Progetto Ministero della Salute SIFO

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1 XXVIII Congresso Nazionale SIFO INNOVAZIONE E SALUTE PUBBLICA Efficacia a confronto con: Equità, Economia, Etica Progetto Ministero della Salute SIFO Favorire l implementazione della Raccomandazione Prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica e verificarne l effettiva applicazione, rilevando eventuali scostamenti e relative motivazioni Susanna Ciampalini Ministero della Salute - Direzione Generale della Programmazione sanitaria, dei livelli essenziali di assistenza e dei principi etici di sistema

2 Requisiti essenziali dell assistenza sanitaria Qualità delle cure Sicurezza dei pazienti

3 Piano Sanitario Nazionale Cap. 4.4 La promozione del Governo clinico e la qualità nel Servizio Sanitario Nazionale L obiettivo fondamentale dei programmi di miglioramento della qualità è che ogni paziente riceva quella prestazione che produca il miglior esito possibile in base alle conoscenze disponibili, che comporti il minor rischio di danni conseguenti al trattamento con il minor consumo di risorse e con la massima soddisfazione per il paziente. Pertanto, il miglioramento della qualità richiede un approccio di sistema approccio di sistema in un modello di sviluppo complessivo che comprenda i pazienti, i professionisti e l organizzazione: la logica sottostante a tale nuovo concetto è quello della programmazione, gestione e valutazione del sistema in forma mirata all erogazione di prestazioni cliniche per la tutela della salute della popolazione.

4 Patto per la Salute Intesa tra il Governo, le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano Il Patto per la salute è stato adottato su proposta del Ministro della Salute e del Ministro dell economia e finanze, condiviso dalla Conferenza delle Regioni e delle Province Autonome di Trento e di Bolzano, il 5 ottobre 2006 e prevede, tra l altro, al punto 4.10, di adottare un Programma nazionale per la promozione permanente della qualità nel Servizio sanitario nazionale

5 New Deal della salute Linee del programma di Governo per la promozione ed equità della salute dei cittadini

6 La sicurezza dei pazienti componente strutturale dei LEA aspetto specifico del tema generale del Governo clinico impatto sociale rilevanza nella politica sanitaria

7 Ambiti di sviluppo La capacità di raggiungere buoni livelli di qualità dipende dalla combinazione di tre ambiti di sviluppo relativi a: operatori sanitari pazienti organizzazione

8 Gruppo di lavoro per la sicurezza dei pazienti Individuare soluzioni operative per la definizione di un Sistema di monitoraggio degli eventi avversi Elaborare Raccomandazioni Definire modalità di Formazione degli operatori sanitari Valutare gli aspetti medico legali e assicurativi in ambito di gestione aziendale del rischio clinico Coinvolgere i pazienti

9 Evento Sentinella evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo di un serio malfunzionamento del sistema, che può comportare la morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario

10 Evento Sentinella Esiti direttamente collegati all evento sentinella Morte Disabilità permanente Coma Stato di malattia persistente dopo la dimissione Fratture di qualsiasi entità

11 Evento Sentinella Trattamenti/terapie/procedure ulteriori da attuarsi in conseguenza dell evento sentinella Trasferimento ad una unità semintensiva o di terapia intensiva Reintervento chirurgico Rianimazione cardio respiratoria Trattamenti terapeutici con ulteriori farmaci che non sarebbero stati altrimenti necessari Richiesta di indagini diagnostiche di maggiore complessità Richiesta di trattamenti psichiatrici e psicologici specifici in conseguenza di tentativi di suicidio o violenza subita nell ambito della struttura

12 Eventi Sentinella 1. Procedura chirurgica in paziente sbagliato 2. Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) 3. Procedura chirurgica in paziente 4. Strumento o altro materiale lasciato all interno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure 5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0

13 Eventi Sentinella 6. Morte, coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori di terapia associati all uso di farmaci 7. Morte materna correlata al travaglio e/o parto 8. Morte in neonato sano di peso >2500 gr. entro 48 ore dalla nascita 9. Morte o grave danno per caduta di paziente 10. Suicidio o tentato suicidio di paziente 11. Violenza o maltrattamento su paziente 12. Violenza su operatore da parte di paziente

14 Eventi Sentinella 13. Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero) 14. Morte o grave danno conseguente ad inadeguata attribuzione del codice triage nella centrale operativa 118 e/o all interno del pronto soccorso 15. Morte o grave danno imprevisto conseguente ad intervento chirurgico 16. Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente

15 EVENTO SENTINELLA N. 6 - scheda descrittiva Morte, coma o grave danno derivante da errori in terapia FarmacologicaF Descrizione: Morte, coma o grave danno conseguente ad errore nel corso di una terapia farmacologica condotta in ospedale. Viene incluso anche lo shock anafilattico in paziente con anamnesi positiva per allergia al farmaco che lo ha determinato. Esclusione: le reazioni avverse da farmaco, gli effetti collaterali ali o altre reazioni non determinate da errori. Razionale: L'evento mette in evidenza possibili carenze organizzative, quali la mancanza o la inadeguata implementazione di specifiche procedure e/o l insufficiente comunicazione tra operatori o tra operatori e pazienti/familiari,, nonché una non idonea formazione. Il riconoscimento dell evento è importante per procedere alla definizione di interventi sotto il profilo organizzativo per la revisione dei protocolli in uso, per avviare un attività di formazione e addestramento del l personale. Fonti utili per l analisi dell evento sentinella: Documentazione clinica e qualsiasi altra documentazione o fonte utile alla raccolta delle informazioni.

16 RACCOMANDAZIONI ACCOMANDAZIONI Assicurare la circolazione tempestiva di informazioni relative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Aumentare la consapevolezza che alcune procedure diagnostiche e terapeutiche possono causare danni gravissimi ai pazienti Offrire una strategia per implementare una risposta a livello aziendale ed effettuare un successivo monitoraggio e valutazione dell efficacia dell azione intrapresa

17 Processo di implementazione delle raccomandazioni nel SSN elaborazione consultazione Raccomandazioni Safety solutions monitoraggio e valutazione disseminazione

18 Raccomandazione elaborate consultazione regioni/aziende/ aperta operatori Corretto uso sol. conc. KCl Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura Strumento o altro materiale ritenuto Suicidio di paziente in ospedale Morte materna correlata al travaglio e/o parto Reazione incompatibilità da AB0

19 Raccomandazione elaborate consultazione regioni/aziende/ aperta operatori Errori in terapia farmacologica Morte neonato sano Manutenzione dei dispositivi medici Caduta di paziente in ospedale Sistema di trasporto Attribuzione codice triage

20 Raccomandazione elaborate consultazione regioni/aziende/ aperta operatori Violenza su operatore Comunicazione evento avverso Consenso informato Violenza su paziente Sicurezza studi MMG e PLS Sicurezza in sala operatoria

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22 Raccomandazione Prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica

23 Raccomandazione Prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica

24 FEED BACK Raccomandazioni Nel caso delle Raccomandazioni è necessario considerare quanto emerge dalla loro applicazione nelle realtà operative, al fine di introdurre elementi che le possano rendere sempre più efficaci

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28 Progetto MdS-Sifo Favorire l implementazione della Raccomandazione Prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica Verificarne l effettiva applicazione, rilevando eventuali scostamenti e relative motivazioni

29 1 a fase Fasi del progetto Stesura del protocollo operativo: Obiettivi Tempi Indagine Questionario

30 Fasi del progetto 2 a fase Identificazione della rete di ricerca, anche attraverso il coinvolgimento dei segretari regionali SIFO, che relativamente alla regione di appartenenza, si faranno carico della divulgazione del Progetto e della identificazione degli ospedali da coinvolgere

31 Fasi del progetto 3 a fase Previa comunicazione alla Direzione Generale, i/le direttori/trici delle Farmacie Ospedaliere coinvolte nell indagine saranno contattati dal gruppo di coordinamento del Progetto, di cui fanno parte anche i referenti del Ministero della salute, e sarà loro richiesta una formale adesione, con l impegno a seguire il progetto

32 Fasi del progetto 4 a fase Invio del questionario per la valutazione dell applicazione della Raccomandazione, o parte di essa, a breve e medio termine

33 Questionario Favorire l implementazione della Raccomandazione Prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica e verificarne l effettiva applicazione, rilevando eventuali scostamenti e relative motivazioni Struttura Sanitaria di appartenenza Compilatore Data di compilazione 1. E presente un piano aziendale per la sicurezza dei pazienti che contempli anche la gestione dei farmaci in ospedale? SI _ NO _ 2. E presente una procedura ad hoc per la gestione dei farmaci in ospedale? SI _ NO _ 3. La Raccomandazione ministeriale è stata pubblicizzata all interno della struttura sanitaria? SI _ NO _ 4. La Raccomandazione ministeriale è stata recepita in toto? SI _ NO _

34 5. Quale sono gli ambiti dove si intendono avviare iniziative in tema di sicurezza? sei mesi dodici mesi Approvvigionamento, gestione delle scorte _ _ Prescrizione _ _ Trascrizione ed interpretazione _ _ Preparazione _ _ Distribuzione _ _ Somministrazione _ _ E in particolare, quali iniziative? a.. b.. c.. d.. e..

35 7. Quale sono le iniziative già avviate in tema di sicurezza dei pazienti e gestione dei farmaci? a.. b.. c.. d.. e.. 8. Quali aree presentano le maggiori difficoltà per l applicazione della Raccomandazione ministeriale o per la formulazione di una propria procedura aziendale sulla gestione dei farmaci in ospedale? _ politica aziendale _ risorse umane _ risorse tecniche _ comunicazione _ formazione _ altro specificare:.

36 Fasi del progetto 5 a fase Raccolta ed elaborazione delle informazioni Raccolta e valutazione di procedure aziendali in merito alla gestione dei farmaci

37 Fasi del progetto 6 a fase Monitoraggio delle attività intraprese Scheda con sintesi delle iniziative attuate

38 Fasi del progetto 7 a fase Report e diffusione del progetto realizzato e delle migliori pratiche segnalate, anche tramite una giornata di studio/seminario dedicati alla sicurezza dei pazienti

39 CONCLUSIONI Ulteriori progetti di collaborazione MdS AIFA ISS -SIFO - REGIONI

40 CONCLUSIONI Il tema della sicurezza delle cure tocca anche attività di prevenzione e di riduzione del rischio clinico per costruire percorsi terapeutici ed assistenziale efficaci

41 CONCLUSIONI Necessità di riorganizzare il proprio lavoro: imparare dall errore imparare a lavorare in équipe imparare a comunicare riscoprire le buone pratiche essere sempre aggiornati valorizzare e responsabilizzare il personale sanitario

42 CONCLUSIONI Sviluppare un programma nazionale per la sicurezza dei pazienti in collaborazione con Regioni e Aziende sanitarie con l obiettivo di assicurare livelli essenziali di sicurezza Collaborare con le Società scientifiche, le Associazioni di malati e altri stakeholder per l attuazione di politiche di sicurezza per i pazienti Diffondere le esperienze regionali e aziendali

43 CONCLUSIONI L implementazione delle Raccomandazioni non impegna solamente risorse economiche!

44 Noi immaginiamo un sistema sanitario in cui coloro che prestano l assistenza possano essere soddisfatti del loro lavoro e coloro che ricevono l assistenza si sentano sicuri ed abbiano completa fiducia nell assistenza che ricevono Donald M. Berwick, 2002

45 Susanna Ciampalini Dip.to della Qualità-Direzione Generale della programmazione sanitaria