MODULO PER LA RICHIESTA DI VERIFICA PERIODICA ATTREZZATURE GRUPPO GVR

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1 Modalità di possibile invio: - Servizio Impiantistico : impiantistica@aslvallecamonicasebino.it - Fax Servizio Impiantistico n Raccomandata A.R. (FAC-SIMILE SU CARTA INTESTATA DEL DATORE DI LAVORO) MODULO PER LA RICHIESTA DI VERIFICA PERIODICA ATTREZZATURE GRUPPO GVR (ai sensi dell art.71 c. 11 del D.Lgs 81/08 e s.m.i.) A. S. L. di VallecamonicaSebino SERVIZIO IMPIANTISTICO PER LA SICUREZZA Via Quarteroni, 10a DARFO BOARIO TERME (Bs) In osservanza dell art. 71 comma 11 del D.Lgs n. 81/2008 e s.m.i. il sottoscritto nato a il...residente in...via n titolare/legale rappresentante della ditta. Cod.Fisc./P.IVA.con sede sociale in... prov..c.a.p. via n tel/fax ... Chiede a codesto Servizio, in qualità di datore di lavoro, l effettuazione della verifica periodica: di funzionamento; di integrità; interna; dell impianto di riscaldamento e/o attrezzatura/insieme a pressione di cui all Allegato VII del D.Lgs. 81/08 Testo coordinato con il D.Lgs 106/09 e s.m.i: tipo(*1):.costruttore...mod...numero di fabbrica... matricola ISPESL/INAIL..... installate/o in.via in..*(in caso di più attrezzature/insiemi allegare Elenco) Ultima verifica effettuata in data.dall ASL/Soggetto Abilitato Il sottoscritto, ai sensi dell art.2 com. 2 del Decreto 11 aprile 2011 indica come nominativo presente nell elenco dei soggetti abilitati presso il titolare della funzione il (*2).. con sede in via...tel/fax del quale si potrà avvalere qualora codesto Servizio non sia in grado di provvedere con la propria struttura, entro 30 gg. a far data dalla ricevuta della presente richiesta. (*3) Data.. Il Legale Rappresentante della Ditta.... (Timbro e firma) (*1) Indicare se è un impianto di riscaldamento recipiente generatore di vapore. (*2) L indicazione del soggetto abilitato è condizione necessaria per la validità dell istanza. (*3) La data di richiesta presa in considerazione sarà quella di cui ai punti a, b, c, d, della Circolare del M.L.P.S. del 25/05/2012

2 Mo dalità di possibile invio: - Servizio Impiantistico : impiantistica@aslvallecamonicasebino.it - Fax Servizio Impiantistico n Raccomandata A.R. A. S. L. di Vallecamonica-Sebino SERVIZIO IMPIANTISTICO PER LA SICUREZZA Via Quarteroni, 10a DARFO BOARIO TERME (Bs) (FAC-SIMILE SU CARTA INTESTATA DEL DATORE DI LAVORO) MODULO PER LA RICHIESTA DI VERIFICA PERIODICA ATTREZZATURE GRUPPO SC - SP (ai sensi dell art.71 c. 11 del D.Lgs 81/08 e s.m.i.) In osservanza dell art. 71 comma 11 del D.Lgs n. 81/2008 e s.m.i. il sottoscritto nato a il... residente in.. via n titolare/legale rappresentante della ditta Cod.Fisc./P.IVA. con sede sociale in prov.. c.a.p. via n tel/fax ... Chiede a codesto Servizio, in qualità di datore di lavoro, l effettuazione della verifica periodica dell attrezzatura di lavoro di cui all Allegato VII del D.Lgs. 81/08 e s.m.i. con settore di impiego tipo:.costruttore... mod numero di fabbrica/serie.. portata max Kg (da N) matricola ENPI /ISPESL/INAIL installata/utilizzata in via n.. * (In caso di più attrezzature allegare elenco con le date di scadenza ) Ultima verifica effettuata in data.dall ASL/Soggetto Abilitato. Il sottoscritto, ai sensi dell art.2 com. 2 del Decreto 11 aprile 2011 indica come nominativo presente nell elenco dei soggetti abilitati presso il titolare della funzione il (*). con sede in via.tel/fax. .. del quale codesto Servizio si potrà avvalere, qualora non sia in grado di provvedere con la propria struttura, entro 30 gg. a far data dalla ricevuta della presente richiesta.(**) Si precisa, inoltre, che decorso il termine temporale di cui sopra, ai sensi dell art.2 com.8 del citato Decreto, il sottoscritto, si potrà avvalere dei soggetti abilitati, pubblico o privato, di cui all elenco previsto nell Allegato III dello stesso Decreto previo comunicazione, al Vs. Servizio, del nominativo del soggetto abilitato incaricato della verifica ai sensi dell art.3 com.2 lett. a) Data.. Il Legale Rappresentante della Ditta. (Timbro e firma) (*) L indicazione del soggetto abilitato è condizione necessaria per la validità dell istanza. (**) La data di richiesta presa in considerazione sarà quella di cui ai punti a, b, c, d, della Circolare del M.L.P.S. del 25/05/2012

3 Modalità di possibile invio: - Servizio Impiantistico : impiantistica@aslvallecamonicasebino.it - Fax Servizio Impiantistico n Raccomandata A.R. A. S. L. di Vallecamonica-Sebino SERVIZIO IMPIANTISTICO PER LA SICUREZZA Via Quarteroni, 10a DARFO BOARIO TERME (Bs) Oggetto: Richiesta di verifica periodica, ai sensi del D.P.R. 22 ottobre 2001 n 462, per: Impianto: Matr. (Modello B); Matr. (Modello A); Matr. (Modello C) Dichiarazione di conformità: prot. A.S.L. (se impianti successivi al 23/01/2002) Dispositivi di protezione contro le scariche atmosferiche Dispositivi di messa a terra di impianti elettrici Impianti in luoghi con pericolo di esplosione Il sottoscritto in qualità di datore di lavoro della ditta con sede legale nel comune di via n C.A.P. chiede che codesta A.S.L. provveda ad eseguire la verifica periodica dell Impianto in oggetto installato presso: lo stabilimento/il cantiere ubicato nel comune di via n L efficacia della presente richiesta è subordinata ad una Vs. risposta entro 30 (trenta) giorni dalla ricezione della presente e, se accettata, è da intendersi: Valida anche per le successive verifiche periodiche, fino a revoca/disdetta di una delle parti Impianto soggetto a verifica periodica: biennale quinquennale Non valida per le successive verifiche periodiche Per tale servizio saranno corrisposti gli importi previsti dal vostro tariffario in vigore all atto dell effettuazione della verifica. La fattura va intestata come di seguito: Ragione Sociale Via n C.A.P. Comune di Provincia di Partita I.V.A. Distinti Saluti Data.. Il Legale Rappresentante della Ditta. (Timbro e firma)

4 Modalità di possibile invio: - Servizio Impiantistico : impiantistica@aslvallecamonicasebino.it - Fax Servizio Impiantistico n Raccomandata A.R. A. S. L. di Vallecamonica-Sebino SERVIZIO IMPIANTISTICO PER LA SICUREZZA Via Quarteroni, 10a DARFO BOARIO TERME (Bs) Il sottoscritto,quale Nome Cognome rappresentante legale del condominio di Milano Via/P.za, in qualità di amministratore, incarica l ente in indirizzo di effettuare le verifiche periodiche di cui all art. 13 del D.P.R n 162 degli/dell ascensori/e matr. A tal fine comunica che: Lad i t t a,c u ièa f f i d a t al am a n u t e n z i o n e,è, Ragione sociale.., Indirizzo Tel. Fax IlCF / P. IVAd e lc o n d o m i n i oè Inoltre chiede che tutta la corrispondenza venga inviata presso il proprio ufficio situato a.. Via/P.za N.. Tel..Fax. Data.. Il Legale Rappresentante della Ditta. (Timbro e firma)

5 Modalità di possibile invio: - Servizio Impiantistico : impiantistica@aslvallecamonicasebino.it - Fax Servizio Impiantistico n Raccomandata A.R. A. S. L. di VallecamonicaSebino SERVIZIO IMPIANTISTICO PER LA SICUREZZA Via Quarteroni, 10a DARFO BOARIO TERME (Bs) DICHIARAZIONE DEL DATORE DI LAVORO DITTA/IMPRESA EDILE DI CORRETTA INSTALLAZIONE SUL LUOGO DI LAVORO / RICHIESTA DI VERIFICA PERIODICA GRU A TORRE gruppo SC (SU CARTA INTESTATA DELLA DITTA/IMPRESA EDILE CHE UTILIZZA L ATTREZZATURA DA MANTENERE AGLI ATTI A CURA DELL UTENTE DICHIARAZIONE Il sottoscritto.nato a. il. titolare/legale rappresentante della ditta/impresa edile con sede legale in. via. n. avendo provveduto il / nel giorno /i all installazione nello stabilimento/cantiere.sito in via... n della gru matr. (ENPI, ISPESL, INAIL).. sotto la propria responsabilità DICHIARA che, previo l accertamento del buono stato di conservazione di tutti gli elementi costituenti la gru,l installazione si è svolta secondo le istruzioni impartite dal Costruttore dell apparecchio (*) e con la direzione di un tecnico qualificato: a) alle proprie dipendenze nella persona del Sig. b) dipendente della ditta installatrice della gru Sig. (**).. e garantisce la consistenza del terreno e delle basi su cui appoggia la gru (***) e che l attrezzatura è stata sottoposta ad un controllo dopo l installazione e prima della messa in esercizio al fine di assicurarne l installazione corretta e il buon funzionamento. CONTESTUALMENTE O Chiede ai sensi dell art.71 comma 11 del Dlvo 81/08 e succ. integrazioni, la verifica periodica annuale della suddetta Gru a torre; O Non chiede la verifica periodica della suddetta gru, in quanto è stata effettuata l ultima verifica in data.come da copia verbale di verifica allegato. Il sottoscritto, ai sensi dell art.2 com. 2 del Decreto 11 aprile 2011 indica come nominativo presente nell elenco dei soggetti abilitati presso il titolare della funzione il (*2).. con sede in via...tel/fax del quale si potrà avvalere qualora codesto Servizio non sia in grado di provvedere con la propria struttura, entro 30 gg. a far data dalla ricevuta della presente richiesta. (*3) (Firma del Dichiarante) (Firma del Tecnico qualificato) (*) come disposto dall art. 71 comma 4 a) punto 1 del D.Lgs. 81/2008 (**) allegare alla presente anche la dichiarazione della ditta installatrice, firmata dal tecnico qualificato che ha eseguito il montaggio attestante l installazione corretta ed il buon funzionamento, come disposto dall art 71 comma 8 (***) allegare dichiarazione del tecnico abilitato iscritto all Albo per il rispetto dei punti e dell Allegato V del D.Lgs 81/2008

6 (**) DICHIARAZIONE DELLA DITTA INSTALLATRICE QUALIFICATA DI CORRETTO MONTAGGIO DELL APPARECCHIO DI SOLLEVAMENTO DI TIPO TRASFERIBILE (SU CARTA INTESTATA DELLA DITTA INSTALLATRICE DA MANTENERE AGLI ATTI A CURA DELL UTENTE) DICHIARAZIONE Il sottoscritto nato a.. il... titolare/legale rappresentante della ditta installatrice..... con sede legale in.via..n avendo provveduto il / nei giorno/i all installazione nel Cantiere/Stabilimento della ditta / impresa edile.sito in via.n. Dell apparecchio di sollevamento tipo: gru a torre / argano a cavalletto /. di costruzione.. Modello n. f. / serie.. matr. (ENPI o ISPESL).. sotto la propria responsabilità DICHIARA (*) che, previo l accertamento delle buone condizioni di conservazione e funzionamento delle strutture, dei meccanismi e dei dispositivi di sicurezza dell apparecchio, ha effettuato il relativo montaggio secondo le istruzioni fornite dal fabbricante e riportate nel manuale di uso e manutenzione dell apparecchio e nel rispetto della regola dell arte. Data. lì la Ditta Installatrice (timbro e firma) (*) come disposto dall art. 24 del D.Lgs. n. 81/2008

7 (***) DICHIARAZIONE DI IDONEITÀ DEL PIANO DI POSA O SCORRIMENTO DI GRU A TORRE ( A FIRMA DEL DIRETTORE TECNICO DI CANTIERE E/O TECNICO ABILITATO ISCRITTO ALL ALBO DA MANTENERE AGLI ATTI A CURA DELL UTENTE) DICHIARAZIONE Il sottoscritto. nato a.. il. Ingegnere /Architetto / Geometra, iscritto all Ordine - Collegio degli/dei.. della provincia di..al n. di iscrizione, abilitato a norma di legge all esercizio della professione, sotto la propria responsabilità DICHIARA O che il piano di posa (*) delle vie di corsa / del basamento di appoggio degli stabilizzatori O che il piano di posa (*) del basamento del plinto di fondazione su cui sono annegati i tirafondi/tronchetto a perdere (forniti dallo stesso costruttore) calcolato nel rispetto delle indicazioni fornite dal costruttore nel manuale di uso e manutenzione dell attrezzatura di sollevamento gru a torre con rotazione in basso / in alto, matricola(enpi/ispesl) di costruzione... modello....n.f./ serie... installata nel cantiere della ditta / impresa edile... ubicato in. Via n. è idoneo a sopportare le sollecitazioni indotte dall installazione e dall esercizio dell apparecchio. Si dichiara, inoltre, che la zavorra di base e di volata (contro freccia), sono realizzate in conformità alle prescrizioni della casa costruttrice, come indicato nel manuale di uso e manutenzione dell apparecchio. In fede. (Timbro e firma) (*) come disposto ai punti e dell Allegato V del D.Lgs. 81/2008

8 Attrezzatura Intervento/periodicità ALLEGATO VII VERIFICHE DI ATTREZZATURE Scale aeree ad inclinazione variabile Verifica annuale Ponti mobili sviluppabili su carro ad azionamento motorizzato Verifica annuale Ponti mobili sviluppabili su carro a sviluppo verticale e azionati a mano Verifica biennale Ponti sospesi e relativi argani Verifica biennale Idroestrattori a forza centrifuga di tipo discontinuo con diametro del paniere x numero di giri > 450 (m x giri/min.) Verifica biennale Idroestrattori a forza centrifuga di tipo continuo con diametro del paniere x numero di giri > 450 (m x giri/min.) Verifica triennale Idroestrattori a forza centrifuga operanti con solventi infiammabili o tali da dar luogo a miscele esplosive od instabili, aventi diametro esterno del paniere maggiore di 500 mm.verifica annuale Carrelli semoventi a braccio telescopico Verifica annuale Piattaforme di lavoro autosollevanti su colonne Verifica biennale Ascensori e montacarichi da cantieri con cabina/piattaforma guidata verticalmente Verifica annuale Apparecchi di sollevamento materiali con portata superiore a 200 Kg. non azionati a mano, di tipo mobile otrasferibile, con modalità di utilizzo riscontrabili in settori di impiego quali costruzioni, siderurgico, portuale,estrattivo Verifica annuale Apparecchi di sollevamento materiali con portata superiore a 200 Kg. non azionati a mano, di tipo mobile o trasferibile, con modalità di utilizzo regolare e anno di fabbricazione non antecedente 10 anni Verifica biennale Apparecchi di sollevamento materiali con portata superiore a 200 Kg. non azionati a mano, di tipo mobile o trasferibile, con modalità di utilizzo regolare e anno di fabbricazione antecedente 10 anni Verifiche annuali Apparecchi di sollevamento materiali con portata superiore a 200 Kg. non azionati a mano, di tipo fisso, con modalità di utilizzo riscontrabili in settori di impiego quali costruzioni, siderurgico, portuale, estrattivo e con anno di fabbricazione antecedente 10 anni Verifiche annuali Apparecchi di sollevamento materiali con portata superiore a 200 Kg, non azionati a mano, di tipo fisso, conmodalità di utilizzo riscontrabili in settori di impiego quali costruzioni, siderurgico, portuale, estrattivo e con anno di fabbricazione non antecedente 10 anni Verifiche biennali Apparecchi di sollevamento materiali con portata superiore a 200 Kg. non azionati a mano, di tipo fisso, con modalità di utilizzo regolare e anno di fabbricazione antecedente 10 anni Verifiche biennali Apparecchi di sollevamento materiali con portata superiore a 200 Kg. non azionati a mano, di tipo fisso, con modalità di utilizzo regolare e anno di fabbricazione non antecedente 10 anni Verifiche triennali

9 (1) DEFINIZIONI DEI SETTORI COSTRUZIONI EDILI: Attività rientrante nel settore di costruzioni edilizie. SIDERURGICO: Comprende gli stabilimenti siderurgici per la produzione di: a) ghisa anche di prima fusione b) acciaio anche se colato in getti c) ferroleghe d) semiprodotti (blumi, billette, bidoni, grossi e medi fucinati) e) laminati e trafilati con processo iniziale a caldo f) tubi laminati e trafilati con processo iniziale a caldo g) latta La produzione dei grossi e medi fucinati è considerata siderurgica, quando il processo produttivo ha iniziato dal lingotto o dal blumo per cui i fucinati costituiscono semiprodotto per ulteriori lavorazioni. La produzione dei laminati trafilati, tubi e latta, è considerata siderurgica, quando il processo produttivo si inizia a caldo e prosegue anche a freddo senza soluzione di continuità. Alle produzioni a), b), c), d), f), g), si intendono connessi i procedimenti premilitari delle stesse e cioè cokeria, agglomerazione, trattamento termico. Le parti concordano che con la definizione di fucinatura siderurgica grossa e media che inizia dal lingotto o dal blumo, di cui alla voce d), non hanno inteso ampliare il concetto tradizionale di attività siderurgica, ne hanno inteso restringerlo con la dizione di ghisa di prima fusione di cui alla voce a, stesso comma. (estratto dal contratto FEDERMECCANICA) PORTUALE: Attività in cui si effettua attività di carico/scarico di navi e movimentazione containers nei porti (esclusi i porti con l utilizzo di gru per alesaggio dei natanti e/o ricovero degli stessi). ESTRATTIVO: Attività rientrante nell estrazione di materiali quali cave di marmo, miniere (per quanto di competenza), ecc. (2) PRIMA VERIFICA: Di competenza ISPESL-INAIL; per informazioni si veda sito internet

10 Attrezzature/insiemi contenenti fluidi del gruppo 1 (D.lgs. 93/2000 art. 3) Recipienti/insiemi classificati in III e IV categoria, recipienti contenenti gas instabili appartenenti alla categoria dalla I alla IV, forni per le industrie chimiche e affini, generatori e recipienti per liquidi surriscaldati diversi dall'acqua. Verifica di funzionamento: biennale Attrezzature/insiemi contenenti fluidi del gruppo 1 (D.lgs. 93/2000 art. 3) Recipienti/insiemi classificati in I e II categoria. Verifica di funzionamento: quadriennale Attrezzature/insiemi contenenti fluidi del gruppo 1 (D.lgs. 93/2000 art. 3) Tubazioni per gas, vapori e liquidi surriscaldati classificati nella I, II e III categoria Verifica di funzionamento: quinquennale Attrezzature/insiemi contenenti fluidi del gruppo 1 (D.lgs. 93/2000 art. 3) Tubazioni per liquidi classificati nella I, II e III categoria Verifica di funzionamento: quinquennale Attrezzature/insiemi contenenti fluidi del gruppo 1 (D.lgs. 93/2000 art. 3) Recipienti per liquidi appartenenti alla I, II e III categoria. Verifica di funzionamento: quinquennale Attrezzature/insiemi contenenti fluidi del gruppo 2 (D.lgs. 93/2000 art. 3) Recipienti/insiemi contenenti gas compressi, liquefatti e disciolti o vapori diversi dal vapor d'acqua classificati in III e IV categoria e recipienti di vapore d'acqua e d'acqua surriscaldata appartenenti alle categorie dalla I alla IV Verifica di funzionamento: triennale Attrezzature/insiemi contenenti fluidi del gruppo 2 (D.lgs. 93/2000 art. 3) Recipienti/insiemi contenenti gas compressi, liquefatti e disciolti o vapori diversi dal vapor d'acqua classificati in I e II categoria Verifica di funzionamento: quadriennale Attrezzature/insiemi contenenti fluidi del gruppo 2 (D.lgs. 93/2000 art. 3) Generatori di vapor d'acqua. Verifica di funzionamento: biennale Visita interna: biennale Attrezzature/insiemi contenenti fluidi del gruppo 2 (D.lgs. 93/2000 art. 3) Tubazioni gas, vapori e liquidi surriscaldati classificati nella III categoria, aventi TS < 350 C Attrezzature/insiemi contenenti fluidi del gruppo 2 (D.lgs. 93/2000 art. 3) Tubazioni gas, vapori e liquidi surriscaldati classificati nella III categoria, aventi TS > 350 C Verifica di funzionamento: quinquennale Generatori di calore alimentati da combustibile solido, liquido o gassoso per impianti centrali di riscaldamento utilizzanti acqua calda sotto pressione con temperatura dell'acqua non superiore alla temperatura di ebollizione alla pressione atmosferica, aventi potenzialità globale dei focolai superiore a 116 kw Verifica quinquennale

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