Produttori Associati. CUAA (CODICE FISCALE) PARTITA IVA CODICE IT Barrare se ditta individuale DATA DI NASCITA SESSO COMUNE DI NASCITA PROV.

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1 Domanda trasmessa telematicamente MISURE ECCEZIONALI A SOSTEGNO DL SETTORE ORTOFRUTTICOLO DOMANDA DI AIUTO Reg. (CE) n. 585/2011 Codice Sigla Prov Prog. Ufficio Codice operatore Tipologia richiedente AOP OP Produttori Associati A Produttori non associati che hanno stipulato contratto di servizi con la AOP/OP Produttore non associato QUADRO A DATI IDENTIFICATIVI DELL'AZIENDA SEZ. I DATI IDENTIFICATIVI DELL'AZIENDA RICHIEDENTE CUAA (CODICE FISCALE) PARTITA IVA CODICE IT Barrare se ditta individuale COGNOME O RAGIONE SOCIALE NOME DATA DI NASCITA SESSO COMUNE DI NASCITA PROV. M F giorno mese anno INTESTAZIONE DELLA PARTIVA IVA (solo per le ditte individuali) DOMICILIO O SEDE LEGALE INDIRIZZO E NUMERO CIVICO PREFISSO NUMERO COD. ISTAT COMUNE PROV. C.A.P. Prov. Comune INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA UBICAZIONE AZIENDA ( solo se diversa dal domicilio o sede legale ) TELEFONO

2 CUAA (CODICE FISCALE) QUADRO B DATI DI RIFERIMENTO PER IL CALCOLO DELL'AIUTO PRODUTTORI ASSOCIATI CUAA (CODICE FISCALE) COGNOME NOME / RAGIONE SOCIALE AIUTO RICHIESTO LL. I PARTELL. I PARTE PERIODO DI RIFERIMENDAL AL PRODOTTI RITIRI DAL MERCATO ( A ) ( Esclusa distribuzione grattuita) MANCATA RACCOLTA (B ) RACCOLTA VERDE (C ) RACCOLTA PARZIALE ( D ) Quantità già raccolta di cui alla Superficie indicata la punto B DISTRIBUZIONE GRATUITA ( E ) QUANTITA' (100 KG) Spese di cernita Quantità ( 100 kg ) e trasporto ( /100Kg) CETRIOLI POMODORI LATTUGA, INDIVIA RICCIA E SC PEPERONI ZUCCHINE

3 QUADRO C DATI DI RIFERIMENTO PER IL CALCOLO DELL'AIUTO PRODUTTORI NON SOCI CON CONTRATTO DI SERVIZIO CUAA (CODICE FISCALE) AIUTO RICHIESTO CUAA (CODICE FISCALE) COGNOME NOME / RAGIONE SOCIALE ALL. I PARTE B PERIODO DI RIFERIMENTO DAL AL RACCOLTA PARZIALE ( D ) RITIRI DAL MERCATO ( A ) ( Esclusa distribuzione MANCATA RACCOLTA (B ) RACCOLTA VERDE (C ) Quantità già raccolta di cui alla grattuita) Superficie indicata la punto B PRODOTTI QUANTITA' (100 KG) CETRIOLI POMODORI LATTUGA, INDIVIA RICCIA E SCAROLA PEPERONI ZUCCHINE

4 CUAA (CODICE QUADRO B DATI DI RIFERIMENTO PER IL CALCOLO DELL'AIUTO PRODUTTORI IN PROPRIO CUAA (CODICE COGNOME NOME / RAGIONE SOCIALE AIUTO RICHIESTO ALL. I PARTE B PERIODO DI RIFERIMENDAL AL RITIRI DAL MERCATO ( A ) ( Esclusa distribuzione grattuita) MANCATA RACCOLTA (B ) RACCOLTA VERDE (C ) RACCOLTA PARZIALE ( D ) Quantità già raccolta di cui alla Superficie indicata la punto B PRODOTTI QUANTITA' (100 KG) CETRIOLI POMODORI LATTUGA, INDIVIA RICCIA E SCAROLA PEPERONI ZUCCHINE

5 CUAA QUADRO F DICHIARAZIONI E IMPEGNI Il sottoscritto: 1 Per le domande con importo richiesto superiore a ,09 Euro ALLEGA: 1 documentazione per richiedere le informazioni antimafia: certificato camerale con nullaosta antimafia e ricevuta della richiesta presentata alla Prefettura per il rilascio del certificato antimafia 2 attestazione Ente Pubblico per esonero certificazione antimafia DICHIARA: di essere a conoscenza delle disposizioni e norme comunitarie e nazionali che disciplinano l'ammissibilità e la corresponsione degli aiuti richiesti con la presente domanda; di essere a conoscenza che i propri dati personali potranno essere utilizzati dagli Organi ispettivi; di essere a conoscenza degli effetti sanzionatori per le affermazioni non rispondenti al vero anche in relazione alla perdita degli aiuti previsti dalla normativa comunitaria e nazionale in materia; di essere a conoscenza delle disposizioni previste dalla legge 898/86 e successive modifiche e integrazioni riguardanti tra l'altro sanzioni amministrative e penali in materia di aiuti comunitari ne settore agricolo; di essere a conoscenza delle disposizioni previste dal'art. 33 del decreto legislativo 228/2001; di aver preso atto delle condizioni e delle modalità che regolano l'ammissibilità e la corresponsione del pagamento dei premi previsti dal Reg. (CE) 585/11 e dell'eventualità che gli importi relativ ialle misure di sostegno potranno non essere pagate in seguito a decisioni comunitarie e che, in tal caso, nulla avrà da pretendere; di essere consapevole che l'omessa indicazione del codice IBAN (e, in caso di transazioni internazionali, del codice SWIFT) determina l'impossibilità per l'organismo pagatore di adempiere all obbligazione f di pagamento a oltre i perentori termini c fissati dalla normativa comunitaria s (15 ottobre 2011). i m i l e che il codice IBAN indicato nel Quadro A identifica il rapporto corrispondente con il proprio Istituto di Credito e di essere consapevole che l'ordine di pagamento da parte dell' Organismo Pagatore AGEA si ritiene eseguito correttamente per quanto riguarda il beneficiario indicato dal codice IBAN. Consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di falsa dichiarazione, ai sensi dell'articolo 76 del D.P.R. n. 445/00, dichiara, ai sensi dell' art. 8 paragrafo 4 del Reg. (CE) n 585/11: che non ha percepito un duplice finanziamento dell'unione o nazionale o un indennizzo assicurativo per le operazioni ammesse a beneficiare del sostegno dell'unione si impegna: a consentire l'accesso in azienda e alla documentazione agli organi incaricati dei controlli, in ogni momento e senza restrizioni; a restituire le somme eventualmente percepite in eccesso quale aiuto, così come previsto dalle disposizioni e norme nazionali e comunitarie; a tale scopo autorizza sin d'ora l'organismo Pagatore AGEA ad effettuare il recupero delle somme percepite in eccesso mediante compensazione a valere su altri pagamenti spettanti al sottoscritto. dichiara di aver preso visione dell Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi dell Art. 13 del D.Lgs. 196/2003; autorizza il trattamento dei dati conferiti, inclusi eventuali dati personali di natura sensibile e/o giudiziaria, ottenuti anche tramite eventuali allegati e/o altra documentazione accessoria, per le finalità istituzionali contenute nell Informativa; autorizza, altresì, la comunicazione ai soggetti elencati nella Informativa ed il trasferimento agli altri soggetti titolari e responsabili del trattamento. E' consapevole che il presente modello di domanda si compone dei Quadri di seguito indicati, i cui dati sono registrati e resi disponibili nel Sian e riproducibili in qualsiasi momento. 1 QUADRO A 2 QUADRO B 3 QUADRO C 4 QUADRO D 5 QUADRO E 6 QUADRO F Ai sensi delle vigenti disposizioni comunitarie e nazionali, richiede che la presente domanda sia ammessa al l'aiuto e alla corresponsione del pagamento della misura previsti dal Reg. (CE) 585/2011 indicati nei quadri B, C e D del presente modulo. Apponendo la propria firma nello spazio sottostante, dichiara, sotto la propria responsabilità, che quanto esposto nella presente domanda, inclusi le dichiarazioni e gli impegni riportati, che si intendono qui integralmente assunti, risponde al vero ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000. LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE: Fatto a: il: NON COMPILARE IL RIQUADRO SOTTOSTANTE IN CASO DI DICHIARAZIONE SOTTOSCRITTA CON FIRMA DIGITALE ESTREMI DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO: Tipo documento: N Data scadenza: (di cui si richiede fotocopia in allegato alla domanda) IN FEDE Firma del richiedente o del rappresentante legale

6 UADRO F ATTESTAZIONE CAA CUAA COGNOME E NOME O RAGIONE SOCIALE CAA: UFFICIO: OPERATORE : f a c s i m i l e IL RESPONSABILE DELL'UFFICIO DEL CAA ATTESTA CHE: 1) Il produttore si è presentato presso questo ufficio ed è stato identificato; 2) il produttore ha firmato la domanda; 3) sono stati acquisiti sul portale SIAN i dati di riferimento per il calcolo dell'aiuto; 4) la domanda contiene gli allegati richiesti; Data: Timbro e Firma del responsabile di SEDE del CAA