DOMANDA DI INCLUSIONE NELLA GRADUATORIA: SPECIALISTI AMBULATORIALI, VETERINARI E ALTRE PROFESSIONALITÀ (BIOLOGI, CHIMICI, PSICOLOGI) ANNO 2016

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1 DOMANDA DI INCLUSIONE NELLA GRADUATORIA: SPECIALISTI AMBULATORIALI, VETERINARI E ALTRE PROFESSIONALITÀ (BIOLOGI, CHIMICI, PSICOLOGI) AN 2016 (art. 21 Accordo Collettivo Nazionale 23 marzo 2005 e successive modifiche ed integrazioni per la disciplina dei rapporti con i Medici specialisti ambulatoriali, veterinari ed altre professionalità (Biologi, Chimici, Psicologi) La presente domanda è valida per l inclusione in una singola branca / area Marca da bollo Al COMITATO CONSULTIVO ZONALE c/o ASL di Nuoro Via Demurtas NUORO Il/La sottoscritt_ Dott., nato a (prov. ) il,residente a (prov. ) Indirizzo n. CAP. telefono Cell. indirizzo e- mail chiede di essere incluso nella graduatoria dei: medici veterinari: area A area B area C biologi chimici professionisti psicologi professionisti psicoterapeuti medici specialisti ed odontoiatri: branca di a valere per l anno 2016, relativa alla provincia di..., nel cui ambito territoriale intende ottenere incarico. A tale fine acclude alla presente la seguente documentazione: a) Autocertificazione informativa b) n. documenti relativi ai titoli in suo possesso, valutabili ai fini della graduatoria predetta e specificati nel prospetto interno. Di essere presente nella graduatoria dell anno precedente si no Chiede che ogni comunicazione venga indirizzata presso: la propria residenza (all indirizzo sopra riportato) il seguente domicilio: c/o Comune Provincia Indirizzo n. Cap.. Data Firma per esteso 1

2 AVVERTENZE GENERALI La domanda deve essere spedita al Comitato Zonale con Raccomandata A.R. o consegnata direttamente al competente ufficio indicato dall ASL dal 1 gennaio ed entro e non oltre il 31 gennaio di ciascun anno. A tal fine fa fede il timbro postale; La mancata sottoscrizione della domanda, la spedizione o consegna oltre il termine del 31/01/2015, comportano l esclusione dalla graduatoria; La domanda deve essere in regola con le norme sull imposta di bollo e le disposizioni di legge vigenti; Ai fini dell attribuzione del relativo punteggio, la documentazione allegata deve essere tale da poterne consentire la valutazione e non si terrà conto di quella dalla quale non è possibile dedurre i dati di valutazione o di quella mancante rispetto a quanto dichiarato dall aspirante; Non è necessario allegare curriculum vitae, titoli accademici non attinenti alla domanda, attestati di partecipazione a corsi di formazione, attività professionale svolta quale dirigente medico, veterinario, chimico, biologo o psicologo, consulente libero-professionista o con contratto di lavoro atipico; Se la domanda è presentata personalmente al competente Ufficio del Comitato Zonale la firma deve essere apposta all atto della sua presentazione, avanti al dipendente addetto a riceverla; Se viceversa la domanda è inviata per posta (Raccomandata A/R) o presentata da un terzo al competente Ufficio del Comitato Zonale, deve essere già sottoscritta dall interessato ed accompagnata dalla fotocopia non autenticata di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore; Non verranno prese in considerazione le domande non consegnate personalmente e prive della copia fotostatica di un documento di identità o inviate ad altri Enti; L omissione o l incompletezza dei dati comporteranno la non attribuzione dei relativi punteggi; L autocertificazione dovrà pertanto indicare esattamente il n. totale delle ore di incarico effettivamente svolte, il periodo di svolgimento e l ASL presso la quale è stata svolta l attività. 2

3 AUTOCERTIFICAZIONE INFORMATIVA parte seconda Allegato B Dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto notorio Il/la sottoscritt_dott. nato a residente a consapevole delle responsabilità amministrative e penali conseguenti a dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art.76 del DPR 445/2000 D I C H I A R A 1. di possedere diploma di laurea (DL) ovvero la laurea specialistica (LS) della classe corrispondente in (medicina e chirurgia o odontoiatria e protesi dentaria, o medicina veterinaria, o biologia, o chimica, o psicologia) con voto /110 DL /100 (LS) conseguito/a presso l'università di in data ; 2. di essere abilitato all esercizio della professione di (medico chirurgo o odontoiatra, o medico veterinario, o biologo, o chimico, o psicologo) nella sessione presso l Università di ; 3. di essere iscritto all Albo professionale (dei medici chirurghi o degli odontoiatri, o dei veterinari, o dei biologi, o dei chimici, o degli psicologi) presso l Ordine provinciale / regionale di dal ; 4. di essere in possesso delle seguenti specializzazioni in: conseguita il presso l'università di con voto conseguita il presso l'università di con voto Per gli Psicologi specificare se la specializzazione è stata conseguita ai sensi degli artt. 3 e 35 della legge n. 56/89 5. di avere / non avere subito provvedimenti disciplinari da parte delle competenti Commissioni di disciplina previste dall attuale o dai precedenti Accordi; 6. Di essere / non essere soggetto ad alcun provvedimento restrittivo di natura disciplinare comminato dall Ordine per il seguente provvedimento disciplinare ; 3

4 barrare la voce che interessa) a) avere un rapporto di lavoro subordinato presso qualsiasi ente pubblico o privato con divieto di libero esercizio professionale SI b) svolgere attività medico generica in quanto medico di libera scelta a ciclo di fiducia iscritto negli elenchi previsti dalla convenzione unica dei medici generici SI c) essere iscritto negli elenchi dei medici pediatri di libera scelta SI d) esercitare la professione medica con rapporto di lavoro autonomo retribuito forfetariamente presso enti o strutture sanitarie pubbliche i private non appartenenti al Servizio sanitario nazionale e che non adottino le clausole normative ed economiche dell accordo stesso SI e) operare a qualsiasi titolo in case di cura convenzionate con l Azienda (in caso affermativo indicare l Azienda ) SI f) svolgere attività fiscali per conto di Aziende (in caso affermativo indicare l Azienda ) SI g) essere titolare di un rapporto convenzionale disciplinato dal DPR n. 119/88 e successive modificazioni o di apposito SI rapporto instaurato ai sensi dell art. 8, comma 5 del D.lvo n. 502/92 e successive modificazioni e integrazioni h) essere proprietario, comproprietario, socio, azionista, gestore, amministratore, direttore, responsabile di strutture convenzionate con il SSN, ai sensi del DPR n. 120/88 e successive modificazioni, o accreditate ai sensi dell art. 8 del SI D.lvo n. 502/92 e successive modificazioni e integrazioni i) operare a qualsiasi titolo in presidi, stabilimenti o istituzioni private convenzionate o accreditate con le aziende per l esecuzione di prestazioni specialistiche effettuate in regime di autorizzazione sanitaria ai sensi dell art. 43 della legge n. SI 833/78 e dell art. 8-ter del D.lvo n. 229/99 l) essere titolare di incarico nei servizi di guardia medica ai sensi del DPR n. 292/87 e successive modificazioni o di apposito rapporto instaurato ai sensi dell art. 8 del D.Lvo n. 502/92 e successive modificazioni e integrazioni SI m) di percepire indennità di rischio in base ad altro rapporto lavorativo (in caso di risposta affermativa indicare il tipo di attività svolta e la misura dell indennità percepita SI DICHIARA ILTRE 7. di avere svolto la seguente attività convenzionale effettuate dopo il esclusivamente ai sensi dell ACN e del nella branca o area professionale, come sostituto, incarico provvisorio e a tempo determinato, nella branca principale o area professionale, a favore di Aziende Sanitarie ed altre Istituzioni pubbliche che applicano le norme dell ACN (INPS, INAIL, Ministero della Difesa; Servizio Assistenza Sanitaria ai Naviganti...): N.B. Il n. delle ore effettuate dal in poi, se non già dichiarate nella domanda per l anno precedente devono essere dichiarate per la valutazione del punteggio sulla base dei nuovi criteri stabiliti dall ACN del , si consiglia di allegare un certificato di servizio. 4

5 Incarichi di sostituzione formalmente conferiti: (*) - Branca o area professionale presso) Incarichi provvisori formalmente conferiti: (*) - Branca o area professionale presso ore sett.li dal al per complessive ore 5

6 Incarichi a tempo determinato formalmente conferiti:(*) TABELLA DI RIEPILOGO AN 20 indicare le ore totali effettivamente svolte Mese ASL di ASL di ASL di ASL di ASL di Totale Gennaio Febbraio Marzo Aprile Maggio Giugno Luglio Agosto Settembre Ottobre Novembre dicembre TOTALE (*) Per facilitare la comprensione dei dati di attività autocertificati ed accelerare le procedure di controllo sulla veridicità delle dichiarazioni, lo specialista/professionista può allegare fotocopia delle certificazioni rilasciate dalle Aziende USL o altre Istituzioni Pubbliche. 6

7 TE (3) Il sottoscritto dichiara altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 del Dlgs n. 196/03 e successive modificazioni, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informativi, esclusivamente nell ambito del presente procedimento. Data Firma 7