I NODULI TIROIDEI TRATTAMENTO CHIRURGICO. Dr. Fausto Mattiuz Genova Voltri 15/12/12

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1 I NODULI TIROIDEI TRATTAMENTO CHIRURGICO Dr. Fausto Mattiuz Genova Voltri 15/12/12

2 Thyroidetomy as horrid butchery...in which every stroke of the knife will followed by a torrent of blood Samuel Gross 1866 Mortalità 50%

3 Anestesia generale Introduzione antisepsi Kocker (Nobel 1909) Billroth Halsted, Mayo, Crile Mortalità 4%

4 2012 Mortalità 0,1% Complicanze 2-6%

5 TRATTAMENTI CHIRURGICI Chirurgia tradizionale Chirurgia videoassistita Chirurgia robotica

6 NEOPLASIE TIROIDEE Le neoplasie epiteliali benigne e maligne della tiroide hanno quale terapia principale ed elettiva il trattamento chirurgico che ha per obiettivo l exeresi del tessuto neoformato. Exeresi effettuata con atti chirurgici diversificati in base alla biologia ed estensione della neoformazione

7 Interventi chirurgici Lobectomia Lobectomia+istmectomia (emitiroidectomia) Tiroidectomia sub-totale Tiroidectomia quasi totale Tiroidectomia totale Tiroidectomia totale allargata Linfoadenectomia

8 CLASSI DI RISCHIO età <45 >45 < 45 >45 Femmina < 4cm Intraghiandolare Basso grado ist. MTS assenti Maschio 4 cm Extraghiandolare Alto grado ist. MTS presenti

9 MANAGEMENT GUIDELINES FOR PATIENTS WITH THYROID NODULES AND DIFFERENTIATED THYROID CANCERS (ATA 2009) Per i pazienti con cancro tiroideo > 1 cm il trattamento chirurgico iniziale deve essere la tiroidectomia totale o quasi totale, salvo che non vi siano controindicazioni a questa procedura. La lobectomia può essere sufficiente per il trattamento per tumori < 1cm, a basso rischio, unifocali, per il carcinoma papillare intratiroideo in assenza o prima di terapia radiante della testa/collo o di segni radiolocici e clinici di metastasi linfonodali. RACCOMANDAZIONE GRADO A

10 CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA Esistono 4 principali varietà di carcinoma della tiroide: * Papillare (NAS, variante follicolare,ecc) * Follicolare (minimamente invasivo, ampiamente invasivo) * Midollare (sporadico, familiare non MEN, MEN 2A, MEN 2B) * Anaplastico (a piccole cellule; a grandi cellule) La tiroide può essere occasionalmente sede di altri tumori maligni primitivi quali sarcomi, linfomi, carcinomi epidermoidi, teratomi oppure può essere sede di metastasi a partenza da cancri del polmone, della mammella o del rene.

11 Carcinoma papillare Il carcinoma papillare, l istotipo più frequente (circa 80%), può essere multifocale in una percentuale variabile di casi (fino al 50%), metastatizza preferibilmente per via linfatica ai linfonodi cervicali e raramente per via ematogena ai polmoni ed alle ossa.

12 CARCINOMA FOLLICOLARE Il carcinoma follicolare deve essere differenziato istologicamente dall adenoma follicolare dal quale si distingue per la presenza di infiltrazione vascolare e/o capsulare. Metastatizza preferibilmente per via ematogena ai polmoni ed alle ossa.

13 CHIRURGIA DEI TUMORI DIFFERENZIATI DELLA TIROIDE Lobectomia per tumori <1cm, a basso rischio, unifocali, in assenza di metastasi linfonodali, in assenza di precedente irradiazione della testa/collo. Tiroidectomia totale o quasi totale per tumori > 1cm associata a linfeadenectomia del comparto centrale e/o laterocervicale in caso di metastasi linfonodali

14 carcinoma midollare Il carcinoma midollare origina dalle cellule C e può presentarsi in forma sporadica (75%) o in forma familiare (25%), associato o meno ad altre neoplasie del sistema endocrino (feocromocitoma, iperparatiroidismo) nelle forme MEN 2 A e B. Esso secerne calcitonina che rappresenta un marcatore diagnostico inoppugnabile, talmente sensibile da permettere la diagnosi precoce anche quando il tumore sia clinicamente occulto. Metastatizza precocemente per via linfatica, ma può diffondere anche per via ematogena a fegato, ossa e polmoni. I familiari di un paziente affetto da carcinoma midollare devono essere sottoposti a screening diagnostico mediante dosaggio della calcitonina stimolata con pentagastrina per individuare le forme familiari. L identificazione della mutazione dell oncogene RET permette la diagnosi anche in fase preclinica consentendo la tiroidectomia profilattica in giovane età.

15 Chirurgia del carcinoma midollare Tiroidectomia totale con linfoadenectomia centrale ed eventualmente laterocervicale ipsilaterale o bilaterale

16 carcinoma anaplastico Il carcinoma anaplastico è una neoplasia altamente maligna, colpisce generalmente in età avanzata e si caratterizza per una spiccata aggressività locale con crescita rapida ed infiltrazione dell asse faringo-esofageo e laringotracheale. La forma a piccole cellule deve essere attentamente differenziata da un linfoma.

17 CHIRURGIA DEL CARCINOMA ANAPLASTICO L atto chirurgico eseguibile per questo tumore è di difficile pianificazione a causa della notevole aggressività e capacità infiltrativa, l elevata e precoce mortalità. L obiettivo primario è la protezione delle vie aree e digestive, la frequente concomitanza di MTS disseminate pone non poche controversie sull estensione chirurgica. Solo in pochi casi di diagnosi precoce è possibile attuare una tiroidectomia totale con intenti curativi. Anche il debulking chirurgico associato a radio e chemioterapia hanno prodotto risultati dubbi.

18 LINFOADENECTOMIA Lo svuotamento dell area centrale, principale sito di drenaggio linfatico delle neoplasie tiroidee, prima effettuato nei carcinomi midollari, è oggi raccomandato anche in quelli papillari; solo in presenza di carcinomi follicolari non viene eseguito a meno che non venga evidenziata una metastasi clinica o radiologica. Lo svuotamento latero-cervicale, in presenza di adenopatie documentate, cliniche o radiologiche, deve considerare la maggior parte dei livelli, e precisamente i livelli ll, Ill, IV, V; lo svuotamento profilattico non viene da noi suggerito allorché siano assenti adenopatie latero-cervicali documentate.

19 STAZIONI LINFONODALI DEL COLLO

20 COMPLICANZE TRANSITORIE DEFINITIVE Ematoma post-operatorio Ipoparatiroidismo Paralisi dei nervi laringei superiore ed inferiore Lesioni del dotto toracico Lesioni del nervo ipoglosso e simpatico cervicale Fistola tracheale Fistola laringo esofagea

21 LESIONE DI NERVI LARINGEI Le complicanze a carico dei nervi laringei superiori (NLS) ed inferiori (NLI) secondarie a chirurgia tiroidea possono essere mono o bilaterali, precoci (entro 5gg) o tardive, transitorie (6mesi) o definitive (oltre i 6 mesi). La paralisi del NLS si estrinseca con aumento dell affaticabilità vocale, difficoltà nell emissione dei toni acuti e talvolta raucedine. Il trattamento è di pertinenza foniatrica salvo i rari casi in cui a suddetta sintomatologia si associno deficit deglutitori. La paralisi del NLI monolaterale si manifesta con disfonia con voce diplofonica, soffiata e d intensità ridotta. Il trattamento anche in questi casi è foniatrico e logopedico. Nel caso di paralisi bilaterale a cui consegue dispnea di grado variabile, la tracheotomia d urgenza è necessaria per risolvere crisi respiratorie nell immediato post-chirurgico.

22 IPOPARATIROIDISMO Precoce e transitorio, compare nell immediato post-operatorio si manifesta con i segni clinici correlati all ipocalcemia con paraestesia agli arti, segno di Chvostek e Trousseau e laboratoristici con bassi valori del calcio ionizzato. L ipoparatiroidismo permanente è un affezione che porta ad una grave disabilità: affaticamento costante, parestesie fastidiose, irritabilità sono i sintomi più comuni. Il 70, 80% di questi pazienti sviluppa una cataratta e tutti hanno un quadro osseo compromesso per la comparsa di un osteoporosi. Inoltre l ipocalcemia interagisce con l eccitabilità neuromuscolare per cui i segni di Chvostek e Trousseau sono costanti. Si notano anche disfagia e disartria, paranoia e depressione, crampi muscolari, alterazioni elettrocardiografiche con un allungamento del tratto QT ed inversione dell onda T.

23 FOLLOW-UP POST OPERATORIO Il follow-up è reso più agevole dalla suddivisione dei pazienti in classi di rischio per recidiva. Le classi di rischio identificate sono : BASSO INTERMEDIO ALTO

24 CLASSI DI RISCHIO PER RECIDIVA DI MALATTIA Basso rischio 1.Assenza di metastasi loco-regionali o a distanza 2.Tutto il tumore macroscopico è stato asportato 3.Assenza di invasione tumorale dei tessuti e strutture locoregionali 4.Assenza di istologia aggressiva o invasione vascolare 5.Assenza di captazione di radio-iodio alla prima scintigrafia corporea totale post-intervento

25 CLASSI DI RISCHIO PER RECIDIVA DI MALATTIA Rischio intermedio 1.Invasione microscopica del tessuto peritiroideo al momento della chirurgia iniziale 2.Metastasi linfonodali cervicali o captazione di radioiodio al di fuori del letto tiroideo alla scintigrafia corporea post-intervento 3.Tumore con istologia aggressiva o invasione vascolare

26 CLASSI DI RISCHIO PER RECIDIVA DI MALATTIA Alto rischio 1.Invasione tumorale macroscopica 2.Resezione incompleta 3.Tireoglobulina sierica sproporzionata rispetto alla scintigrafia post-intervento

27 TERAPIE FUTURE Nei tumori tiroidei si conoscono lesioni geniche frequenti anche se incomplete ; nei PTC (RET/PTC, BRAF) nei MTC (RET) nei FTC (RAS e PAX8-PPARg) e negli ATC (BRAF, RAS, e p53). La migliore conoscenza di queste lesioni geniche ha aperto la strada all utilizzo di terapie molecolari che hanno rivoluzionato la cura di specifici tumori (mammella, leucemia mieliode cronica) e alcuni composti con queste capacità sono già in fase di studio clinico II e III. Le caratteristiche che contraddistinguono queste nuove terapie molecolari sono: 1.Selettività di azione su particolari bersagli delle cellule tumorali; 2.Selettività di azione su una precisa tipologia tumorale; 3.Assenza di azione a livello delle cellule sane con conseguente minore profilo di tossicità (effetti collaterali minori), anche nel caso di impiego prolungato nel tempo 4.Possibilità di somministrazione per via orale, mantenendo il paziente in regime ambulatoriale

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