COMUNE DI PARMA SETTORE SPORT

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1 COMUNE DI PARMA SETTORE SPORT SPORTELLO DELLO SPORT SCHEDA ATTIVITA Protocollo n. Fascicolo n. Data prot la compilazione dei campi contrassegnati con l asterisco è OBBLIGATORIA 1/A DATI ANAGRAFICI Compili gli spazi Il/la Sottoscritto/a, *Cognome *Nome *Nato il / / 1/B PER I NON RESIDENTI Prosegua la compilazione se NON risiede a Parma *Nato a Prov. *Nazione *C.Fiscale / / / / / / / / / / / / / / / *Cittadinanza *Residente nel Comune di *Provincia Codice Avviamento Postale / / / / *Indirizzo * N / 1/C DOMICILIO Da compilare qualora il domicilio NON coincida con la residenza *Comune Provincia Codice Avviamento Postale / / / / *Indirizzo * N / 1/D DATI ULTERIORI DI CONTATTO Compili gli spazi per ricevere eventuali informazioni relative alla sua pratica Telefono Cellulare Fax * 1 PEC 1/E IN QUALITA DI: legale rappresentante della Società Sportiva / Ente sotto descritta Rappresentante maggiorenne gruppo spontaneo a nome di ^ (^possessore di altro diritto reale) 2/A DATI IDENTIFICATIVI DELL ASSOCIAZIONE / SOCIETA DENOMINAZIONE SOCIETA SPORTIVA Sede in via Num Esp Città Prov Cap Iscritta al Registro Nazionale delle Società ed Associazioni Sportive del Coni con il n. Partita I.V.A / / / / / / / / / / *C.Fiscale / / / / / / / / / / / / / / / 1 obbligatoria nel caso in cui si tratti di gruppo spontaneo, oppure, di società sportiva priva di Comune di Parma Settore Sport Pag. 1 di 5

2 3 DATI ULTERIORI DI CONTATTO Compili gli spazi per ricevere eventuali informazioni relative alla sua pratica Telefono Cellulare Fax * 2 PEC Sito Web Referente per informazioni Sig./Sig.ra Cellulare Referente istruttori Sig./Sig.ra Cellulare Responsabile Società Sig./Sig.ra Cellulare 4 RAGIONE SOCIALE - Compili gli spazi (spuntare una ed una sola scelta) ASD SSD ASDSRL ALTRO 5 AFFILIAZIONE - Compili gli spazi FEDERAZIONI (FSN) ENTI (EPS) DISCIPLINE SPORTIVE ASSOCIATE (DSA) ALTRO COMUNICA I dati inerenti le proprie discipline sportive. Si allegano pertanto le seguenti schede attività compilate per ogni singola disciplina/corso sportivo 2 obbligatoria qualora la società sportiva ne sia in possesso oppure non sia stata riportata la del referente Comune di Parma Settore Sport Pag. 2 di 5

3 SCHEDA ATTIVITA Compilare per ogni singola disciplina sportiva 1 NOME DISCIPLINA Compili gli spazi DISCIPLINA ATTIVITA /CORSO 2 DOVE E QUANDO Compili gli spazi per l attività proposta INIZIO e TERMINE CORSO GIORNI del CORSO ORARI Dal / / al / / Lu Ma Me Gio Ve Sa Do SEDE DEL CORSO 3 FINALITA Spuntare una o entrambe le scelte AGONISTICA NON AGONISTICA 4 FASCIA D ETA Spuntare una o più fasce d età a cui si rivolge il corso Sotto i 6 anni 6 8 anni 9 11 anni anni anni Oltre 18 anni Oltre i 55 anni disabili 5 MODALITA D ISCRIZIONE Spuntare una scelta e compili gli spazi Periodo per l iscrizione dal / / al / / Sì NO Per lo svolgimento dell attività è necessaria la tessera della società Se Sì indicare il costo Comune di Parma Settore Sport Pag. 3 di 5

4 6 CERTIFICATO MEDICO Spuntare una scelta Sì NO Se sì, Sì NO Per lo svolgimento dell attività è richiesto: certificato medico sportivo certificato per la pratica sportiva non agonistica Il costo è compreso nella quota d iscrizione 7 FORNITURA MATERIALI - Spuntare una scelta Sì NO Per lo svolgimento dell attività viene rilasciato del materiale 8 COSTO COMPLESSIVO DEL CORSO - Spuntare una scelta Da 0 a 100 Da 101 a 200 Da 201 a 400 Oltre 400 Eventuali agevolazioni (indicare quali) Se sì, Sì NO Nella quota è compresa l assicurazione 9 ATTIVITA ORGANIZZATE DALLA SOCIETA - Spuntare una o più scelte Seminario - convegno Gara Torneo Iniziativa sportiva promozionale non agonistica Iniziativa educativa - formativa Campus-vacanze Comune di Parma Settore Sport Pag. 4 di 5

5 10 TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Nota informativa per la privacy ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003 Ai sensi dell articolo 13 del D.Lgs. n. 196/2003 ( Codice in materia di protezione dei dati personali ), si informa che: a) i dati personali comunicati saranno trattati al solo scopo di procedere all istruttoria della pratica, con strumenti informatici e cartacei idonei a garantirne la riservatezza e la sicurezza. I dati verranno altresì conservati nelle rispettive banche dati; b) il conferimento dei dati (ad esclusione dei dati di contatto ulteriori) è obbligatorio per il corretto svolgimento dell istruttoria e degli altri adempimenti, mentre il conferimento dei dati ulteriori di contatto ( , cellulare, telefono, fax, posta elettronica certificata) è facoltativo, ma garantisce una migliore comunicazione delle informazioni inerenti la pratica; c) in relazione al procedimento ed alle attività correlate, il Comune può comunicare i dati acquisiti ad altri Enti competenti (ad eccezione dei dati sensibili e giudiziari e dei dati ulteriori di contatto). Potranno venirne a conoscenza i responsabili e gli incaricati, anche esterni, del trattamento, i quali li tratteranno nel rispetto di quanto indicato nella presente informativa; d) l interessato può esercitare i diritti previsti dall articolo 7 del D.Lgs. n. 196/2003. In particolare, mediante richiesta al titolare o ai responsabili del trattamento, può: - ottenere la conferma dell esistenza o meno dei dati e la loro messa a disposizione in forma intellegibile; - avere conoscenza dell origine dei dati, delle finalità e delle modalità del trattamento, nonché della logica applicata per il trattamento effettuato con gli strumenti informatici; - ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché l aggiornamento, la rettificazione o l integrazione dei dati; - opporsi, per motivi legittimi, al trattamento. e) Il Titolare del trattamento dei dati è il Comune di Parma, con sede legale in Parma, Via Repubblica n.1. I responsabili del trattamento dei dati sono, ciascuno per le rispettive competenze: il responsabile dello sportello e relazione con il cittadino e il responsabile della comunicazione esterna del Comune di Parma; i dirigenti del Comune di Parma, preposti alla o alle Strutture coinvolte nel procedimento e le società partecipate dal Comune di Parma, coinvolte nel procedimento o nella manutenzione dei servizi informatici del Comune stesso. E possibile trovare l indicazione dei responsabili del trattamento nel sito alle apposite sezioni. IMPORTANTE: Qualora la firma non sia apposta in presenza dell Addetto alla ricezione è obbligatorio allegare copia di documento d identità in corso di validità. 11 FIRMA - Apponga la sua firma quale sottoscrivente del presente modello Data di compilazione / / Luogo (Firma per esteso del sottoscrittore) PER AVERE INFORMAZIONI E CHIARIMENTI A volte basta un click Per avere informazioni sui servizi del Comune di Parma chiama il nostro Contact Center al numero , (dal lunedì al venerdì dalle 08,00 alle 17,30 orario continuato, sabato dalle 08,00 alle 13,00), oppure visita il nostro sito all indirizzo COMPILAZIONE A CURA DELL ADDETTO ALLA RICEZIONE Timbro Attesto che, ai sensi dell art. 38 del DPR 445/2000, la presente è sottoscritta dall interessato in presenza del pubblico ufficiale ovvero sottoscritta e presentata unitamente a copia non autenticata di un documento di identità in corso di validità. (Firma e timbro Addetto ricezione) 13 MODALITA DI PRESENTAZIONE Come e dove consegnare questo modulo IL PRESENTE MODELLO PUO ESSERE: Presentato presso il Punto Informazioni del DUC (Piano -1) L.go Torello de Strada, 11/a Parma Inviato a mezzo posta all indirizzo: Comune di Parma - Settore Sport presso il Punto Informazioni del Duc, L.go Torello de Strada, 11/a Parma Inviato mezzo mail all indirizzo servizio.sport@comune.parma.it o ritirato al Punto Accoglienza del Duc Inviato mezzo fax al numero Il/la sottoscritto/a, sottoscrivente del presente modulo, DELEGA il/la Sig./ra, nato/a a il / / alla consegna dello stesso, il quale dovrà portare con sé, oltre la delega, copia di un documento di riconoscimento. Data di compilazione / / Luogo (Firma per esteso del delegante) Comune di Parma Settore Sport Pag. 5 di 5