Daniela Dr. Piani. Diabetologia Area Nord Responsabile: Dr. Anna Vittoria Ciardullo Dipartimento Cure Primarie

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1 Daniela Dr. Piani Diabetologia Area Nord Responsabile: Dr. Anna Vittoria Ciardullo Dipartimento Cure Primarie

2 Contenuti: Come e dove valutare il piede diabetico Le diagnosi che il MEDICO deve fare: Piede diabetico a rischio Piede diabetico complicato Principi di terapia

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4 Dove valutare il piede diabetico Centro di valutazione di 1 livello: MMG, diabetologo, podologo, infermiere: screening ed educazione Ambulatorio di 2 livello diabetologo, podologo, infermiere, ortopedico, chirurgo vascolare per chirurgia ambulatoriale Foot Clinic (3 livello) diabetologo, podologo, infermiere, ortopedico, chirurgo vascolare per gestione di ogni problema del piede diabetico

5 Il piede diabetico può essere definito come un gruppo di sindromi nelle quali la neuropatia, l ischemia e l infezione conducono a una lesione della continuità tissutale fonte di morbilità e di rischio di amputazione SID-AMD Linee guida piede diabetico 2010 Diabetes Care 2008; 31: Br J Diabetes Vasc Dis 2003;3:132-6 Diabetes Metab Res Rev 2008;24(suppl 1):S34-S39

6 Fattori di rischio per sviluppo di ulcera diabetica Fattori di rischio Segni/sintomi Modalità di rilevazione Fattori individuali e socio culturali Paziente obeso, con capacità visiva ridotta; che vive solo, con abitudini igieniche scadenti; Lunga durata di malattia, scarso controllo metabolico, dialisi o nefropatia Storia di ulcere o amputazioni AAII Anamnesi - EO Alterazioni della forma del piede Alluce rigido Dita a martello Caviglia ipomobile Callosità Esame obiettivo Polineuropatia diabetica simmetrica distale Deficit di sensibilità tattile/dolorifica Semmen Weinstein (1/3) Deficit sensibilità propriocettiva Diapason 128 Hz(20 sec) o Biotensiometro (25V) Arteriopatia periferica Ischemia arti inferiori Ankle/brachial index < 0.8 TcPo2 < 40 mmhg

7 Polineuropatia diabetica (DPN): diagnosi precoce Come : 1. Sintomi di neuropatia (anamnesi, sintomi positivi e negativi); assenza di sintomi NON significa assenza di neuropatia 2. Ispezione accurata di piedi e AAII 3. Esame neurologico Sensibilità pressoria (monofilamento 10 gr) Sensibilità vibratoria (diapason 128 Hz; Biotensiometro) Sensibilità termica ( 20 C e 40 C) Riflessi achillei A Chi:.Diabetici tipo 2 alla diagnosi.diabetici tipo 1 dopo 5 anni Quando:.Ogni anno Diabetes Care 2005; 28:956-62

8 Neuropatie Diabetiche: classificazione Neuropatie focali e multifocali Mononeuropatie (craniali e focali degli arti) Radiculopatie toracoaddominali Amiotrofia o radiculoplessopatia lombosacrale Polineuropatie simmetriche Sensitivo-motoria cronica (dolorosa e non) PNP Dolorosa acuta (PNDD) Autonomica (NAD) Neuropatie NON diabetiche associate al diabete Neuropatie da intrappolamento Stenosi spinali CIDP (poliradiculopatia infiammatoria demielinizzante cronica) Adattata da Thomas PK. Diabetes 46 Suppl 2:S54-S57, 1997

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10 Diagnosi di PNP diabetica: definizione Polineuropatia simmetrica sensitivomotoria cronica lunghezza dipendente nei pazienti diabetici attribuibile ad alterazioni metaboliche e microvascolari conseguenti all esposizione a iperglicemia cronica e a cofattori di rischio cardiovascolare The Toronto Neuropathy Expert Group in Diabetes Care 2010; 33:

11 Diagnosi di PNP diabetica: ELEMENTI DIAGNOSTICI Questionari validati per sintomi (MNSI-Q, NSS) Questionario del Michigan Neurophaty Screening Instrument; Neuropathy Symptom Score) Dispositivi di screening di uso ambulatoriale Sensibilità tattile (monofilamento 10 gr) Sensibilità vibratoria (diapason 128 Hz; Biotensiometro) Sensibilità termica ( 20 C e 40 C) Riflessi achillei Sistemi di punteggio per esame neurologico (MNSI/DNI/NDS/MDNS) Michigan Neurophaty Screening Instrument; Diabetic Neuropathy Index; Neuropathy Disability Score; Michigan Diabetic Neurophaty Score)

12 Dispositivi di screening di uso ambulatoriale

16 Studio ENG/EMG: indicazioni e limiti INDICATO: In presenza di sintomi atipici In caso di prevalenza di sintomi motori Distribuzione asimmetrica e/o prossimale Piede cadente Progressione rapida Familiarità per neuropatie Claudicatio neurologica NON E INDICATO: Come test di screening o monitoraggio nei pazienti diabetici asintomatici con esami della sensibilità negativi Come conferma diagnostica in caso di diagnosi già acquisita di PNP

17 Polineuropatia Diabetica Dolorosa Definizione Forma di PNP simmetrica sensitivo-motoria cronica in cui è presente dolore neuropatico come diretta conseguenza delle anormalità del sistema somatosensitivo periferico in persone diabetiche. PNPDD Prevalenza 11% Può associarsi alla PNP Esordio insidioso con dolore urente e parestesie ai piedi (formicolio, intorpidimento) Dolore ± iperalgesia e allodinia I sintomi peggiorano di notte Scarsi segni di deficit neurologico Valutazione Screening tool (LANSS Pain scale; DN4, NPQ, paindetect, ID-pain) Assessment tool (NPSI) e The scale del dolore (VAS, NRS) Toronto Neuropathy Expert Group in Diabetes Care 2010; 33:

18 Definizione di Neuropatia delle piccole fibre (SNF) nel diabete Possibile: Sintomi e segni clinici di danno delle piccole fibre lunghezza dipendente (dolore trafittivo; sensazione di caldo/freddo)* Probabile: Come possibile + Normalità dello studio ENG del Nervo surale Confermata: Come possibile + Alterata densità IENF (Intra Epidermal Nervous Fibers) all istologia e/o anormalità delle soglie di sensibilità termica al piede * * Espressione di danno delle fibre C e A deputate a rilevare rispettivamente sensibilita termica e dolorifica Diabetes Care 2010;33:

19 Definizione dei criteri minimi per la diagnosi di PNP PNP Possibile SINTOMI neuropatici O SEGNI: Deficit sensitivi distali e simmetrici o ROT ridotti PNP Probabile SINTOMI neuropatici E SEGNI: Deficit sensitivi distali e simmetrici o ROT ridotti PNP SINTOMI neuropatici O SEGNI neuropatici E Alterazioni ENG/SFN tipiche Confermata PNP Subclinica Assenza di SINTOMI e di SEGNI E Anormalità allo studio ENG o SFN confermata The Toronto Neuropathy Expert Group in Diabetes Care 2010; 33:

20 Arteriopatia Periferica: esame clinico

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22 Esame obiettivo del piede diabetico:

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26 Come valutare il piede diabetico: radiologia

27 Diagnosi di piede a rischio di ulcera : livelli di rischio e gestione SID-AMD Linee guida piede diabetico 2011 Arch Inter Med 1998; 158: Diabetes Care 2001;24: Diabetes Care 2008;31:154-6 Int J Clin Pract 2006;60: Diabetes Care 2006; 29: Diabetologia 2010; 53: Diabetologia 2011; 54:

28 SID-AMD Linee guida piede diabetico 2011

29 Risultati: la gestione del piede diabetico secondo le linee guida vs gestione usuale consente di: Ridurre l insorgenza di ulcere - 25/40% Ridurre il numero di amputazioni -49/85% E' costo-efficace Risparmiare costi di gestione SID-AMD Linee guida piede diabetico 2010 J Vasc Surg 2010;52:17S-22S Int Wound J 2010; 7: Guarigione senza amputazione $ vs guarigione con amputazione $ $635 per paziente Cardiff Wound Impact Schedule

30 Il piede diabetico complicato: l ulcera del piede e la valutazione iniziale I fattori locali determinanti la prognosi e la successiva gestione dell ulcera sono: Basso rischio Alto rischio Mediale o laterale Centrale Superficiale Profonda, con interessamento di tendini, fascia, capsule, osso Infezione Assente Presente (gradi gravità) Ischemia Assente Toe pressure <30 mmhg; ABI < 0.4 Sede Profondità Orthopedics 1987; 10: Diabetes Care 1998; 21: Diabetes Care 2001; 24:84-88 Baillière s Clinical Rheumatoloy 1999;13: Clin Infec Dis 2007;44:562-5 Keio J Med 2011;60:17-21 SID-AMD Linee guida piede diabetico 2010

31 Diabetes Care 1998; 21: Int J Lower Extremity Wounds 2011: 10:33

32 Il piede diabetico complicato: ulcera acuta e cronica

33 Il piede diabetico complicato: l ulcera del piede e la valutazione iniziale Kobe Classification Tipo Fisiopatologia Trattamento I polineuropatica Ridurre pressione plantare II ischemica rivascolarizzare III infetta Chirurgia precoce IV PNP + PAD + infezione personalizzato Keio J Med 2011;60:17-21

34 Il piede diabetico complicato: l ulcera Cosa deve fare il diabetologo Visitare il paziente e ispezionare il piede e verificare le caratteristiche dell'ulcera Descrivere la lesioni usando la/le classificazione/i scelta/e in accordo con gli specialisti del gruppo di lavoro Assicurare la terapia delle lesioni superficiali non-infette e infette Approntare la terapia antibiotica sistemica necessaria Seguire il paziente nelle fasi chirurgiche e post chirurgiche Rivalutare il paziente nel tempo

35 Gestione del Piede diabetico Complicato: Quando inviare il paziente con ulcera in diabetologia? Con quali accertamenti diagnostici già eseguiti? Con quale/i diagnosi già confermate? Con quali medicazioni già attuate?testate? Con quali terapie sistemiche già somministrate? Medici di Medicina Generale & Diabetologia Area Nord on 2012, DIC 01

36 Il piede diabetico complicato: l ulcera del piede e la valutazione iniziale University of Texas Classification System Grado Stadio A pulita Stadio B infetta Stadio C ischemica Stadio D Infetta e ischemica 0 Cute (ri)epitelizzata 1 Ulcera superficiale 2 Ulcera che interessa i tendini o le capsule 3 Ulcera che penetra l'osso o l'articolazione ,5 8,5 28, Percentuali/prevalenza di amputazione in: Diabetes Care 1998; 21:855-59

37 Il piede diabetico complicato: l ulcera del piede e la valutazione iniziale vascolare TASC (Trans Atlantic inter-society Consensus) Grado 1: nessun sintomo/segno di arteriopatia periferica 0,9 <ABI >1,1 Indice alluce-braccio >0,6 TcPO2 <60 mmhg Grado 2: segni di ischemia NON critica AAII Claudicatio intermittens ABI < 0,9 e pressione alla caviglia >50 mmhg Indice alluce-braccio <0,6 e pressione sistolica alluce >30 mmhg TcPO2 > 30 mmhg Grado 3: Ischemia critica AAII Pressione sistolica alla caviglia < 50 mmhg Pressione sistolica all'alluce < 30 mmhg SID-AMD 2010 Linee guida piede diabetico TcPO2 < 30 mmhg

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39 Rivascolarizzare! Diabetes Care 1999; Vol 22, n 1; J Vasc Surg 2010; 52:76S-80S

40 Fattori predittivi di guarigione dell'ulcera: assenza di osso esposto polso popliteo palpabile pressione all'alluce del piede > 45 mmhg o pressione alla caviglia > 80 mmhg GB < 12000/dl TcO2 > 40 mmhg J Diab Compl 2002; 16:327-32

41 Non c è traccia della strada, Ci siam persi, che facciamo? Un demonio ci conduce E ci porta in qua e in là. Aleksandr S. Puškin GRAZIE!