* Azienda ULSS 16 - Padova ** Azienda Ospedaliera di Verona Azienda ULSS 4 Alto Vicentino CNR Sezione Invecchiamento - Padova.

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1 Indicatori per la valutazione degli esiti dell assistenza Gallina P*, Benetollo PP**, Saugo M, Maggi S * Azienda ULSS 16 - Padova ** Azienda Ospedaliera di Verona Azienda ULSS 4 Alto Vicentino CNR Sezione Invecchiamento - Padova Introduzione Tra gli obiettivi dell OMS, c è la messa a punto di indicatori sullo stato di salute della comunità che includano, oltre ai dati di mortalità, anche i dati di morbosità, quali incidenza e prevalenza delle maggiori patologie acute e croniche. La prevalenza delle fratture da fragilità è in aumento : per l invecchiamento progressivo della popolazione per la aumentata sopravvivenza dei pazienti per il trend temporale in aumento dell incidenza etàspecifica di tale patologia In Italia, finora, l unico indicatore disponibile a livello nazionale è la mortalità, peraltro basato sui dati ISTAT. 1

2 Introduzione Ogni anno nella Regione Veneto si registrano circa ricoveri per frattura prossimale di femore e 300 decessi sono attribuiti direttamente a questo problema. Le sue conseguenze sulla durata e sulla qualità di vita sono estremamente serie: solo il 30-40% dei soggetti fratturati riprende autonomamente le attività quotidiane, mentre più del 10% non è in grado di rientrare a domicilio ad un anno la mortalità dei soggetti con frattura di femore è del 15-25%. Mantoan D., Toffanin R., Amato D. et al; Boll inform SER Veneto, 2009 Introduzione È da tempo codificato in diverse Linee Guida internazionali la necessità di effettuare l intervento ortopedico entro 48 ore dall evento per ridurre le complicanze a breve e medio termine. Il raggiungimento di questo standard richiede però una profonda riorganizzazione di tutto il percorso di presa in carico di questi pazienti Risulta di fondamentale importanza la raccolta di dati per poter descrivere la situazione di partenza, definire gli obiettivi della riorganizzazione, e misurare i risultati raggiunti e gli esiti in termini di salute per la popolazione. 2

3 Obiettivo dell intervento Descrivere una serie di iniziative che sono state portate avanti nella Regione Veneto per valutare gli esiti dell assistenza ai pazienti con frattura di femore: Registro delle Fratture di Femore Progetti Aziendali per il miglioramento dell assistenza Progetto SISAV (Sistema di indicatori per la salute dell anziano nel Veneto) Progetto PRIL (Progetto di Ricerca su Invecchiamento e Longevità ) Il Registro Fratture pazienti di età superiore a 50 anni ricoverati per frattura della testa o del collo del femore in un reparto di ortopedia delle U.O da giugno 2003 a Maggio 2005 Centro Coordinatore: CNR - Sezione Invecchiamento Unità Operative : 1. Conegliano - Vittorio Veneto 2. Padova 3. Schio 4. Brescia 5. Firenze 6. Napoli 7. Matera 8. Genova 3

4 Registro Fratture: Obiettivi Creazione di un registro delle fratture in 6 regioni italiane pilota (Veneto, Lombardia, Liguria, Toscana, Campania, Basilicata) Dimostrazione della fattibilità di un registro nazionale Valutazione dei diversi profili di cura dei pazienti fratturati di età superiore ai 50 anni. Stima dei tassi di mortalità associata alla frattura Creazione di un sistema standardizzato per la raccolta di dati omogenei e validi per confrontare i profili di cura della frattura di femore nei centri partecipanti Creazione di linee guida sul trattamento della frattura di femore al fine di riprogrammare l offerta assistenziale ospedaliera e territoriale Registro Fratture: metodi SCHEDA DI ACCETTAZIONE dati anagrafici completi grado di autonomia dei pazienti tipo, causa e lato della frattura grado ASA data ricovero, data e il tipo di intervento chirurgico la data e la modalità di dimissione l eventuale decesso durante il ricovero Contatto a sei mesi dalla dimissione SCHEDA DI FOLLOW UP condizioni di residenza grado di autonomia residuo ed ev. uso di ausili quadro clinico eventuali forme assistenziali convenzionate e/o a pagamento nei sei mesi dopo il ricovero eventuale decesso terapia medica per osteoporosi 4

5 Registro Fratture: Risultati (1) Distribuzione per sesso ed età del campione esaminato (748 MASCHI, 2531 FEMMINE) Registro Fratture: Risultati (2) Tipo di frattura % Non sostanziali differenze sul lato di frattura (50.3% sinistra, 49.7% destra). 5

6 Registro Fratture: Risultati (3) % Intervento chirurgico, per fascia di età Registro Fratture: Risultati (4) % Intervento chirurgico, per Unità Operativa Nel 5.2% dei casi è stato scelto un trattamento non chirurgico, di questi il 74.8% aveva un grado ASA maggiore o uguale a 4 6

7 Registro Fratture: Risultati (5) Giorni medi di attesa per l intervento chirurgico Registro Fratture: Risultati (6) Disabilità prima e dopo la frattura. il 56.8% dei soggetti autonomi prima della frattura ha compromesso al follow up il grado di autonomia, mentre il 43.2% conserva l autonomia 7

8 Registro Fratture: Risultati (7) Terapia per l osteoporosi Registro Fratture: Conclusioni (1) Il Registro delle fratture del femore: dall ospedalizzazione all assistenza territoriale è stato la prima iniziativa nazionale a permettere confronti su parametri standardizzati del profilo di cura e degli esiti clinici delle fratture del femore. Ha avuto un potenziale impatto sulla programmazione dei servizi socio-sanitari per l anziano, evidenziando come differenze territoriali nella cura ospedaliera e riabilitativa abbiano un influenza fondamentale sull autosufficienza e sulla sopravvivenza di questi pazienti. 8

9 Registro Fratture: Conclusioni (2) L'esperienza del registro fratture ha consentito di mettere a fuoco i problemi e le soluzioni. Molte ULSS hanno successivamente sviluppato progetti per migliorare l assistenza al paziente con frattura di femore Ha permesso anche di definire gli indicatori e anche di influenzare gli esiti, che sono stati misurati in progetti successivi (SISAV e PRIL). Alcuni esempi.. progetti per migliorare l assistenza al Progetto paziente frattura con frattura prossimale di femore di femore (ULSS 16/Azienda Osp. PD) Progetto prevezione cadute (ULSS 16) Percorso Aziendale sulla frattura prossimale del femore (ULSS 4) 9

10 Progetto frattura prossimale di femore Intervento fisioterapico e farmacologico volto a prevenire i fenomeni trombo-embolici secondari e la comparsa di altre fratture. Presa in carico da parte dei servizi territoriali del distretto (integrazione ospedale-territorio) Risultati valutati in termini di morbilità e mortalità dei pazienti dopo 12 e 18 mesi di follow up. Progetto frattura prossimale di femore Nel 2002 e 2003 sono stati trattati oltre 500 soggetti, circa il 47% di quelli reclutabili. Si è osservata un significativo miglioramento nella mobilità (punteggio Barthel MOB Scheda SVAMA) PRE POST 0 D1 D2 D3 D4 D5 10

11 Progetto Prevenzione Cadute Tasso di ospedalizzazione per 1000 > 75 enni* * Per frattura, trauma cranico, grave trauma con ricovero 16,0 15,0 14,0 13,0 14,00 14,09 14,84 15,40 Inizio Intervento 14,15 14,87 13,82-9.6% 12, D1+D2 osservato D1+D2 atteso Percorso Aziendale sulla frattura prossimale del femore Paziente in P.S. con sospetta frattura di femore negativa Dimissione (?) Altra consulenza? se geriatra di guardia, compilazione cartella clinica completa Ricoveroin degenza Reparto di Ortopedia Radiografia al femore in Radiologia positiva 1. rxtorace 2. routine internistica 3. routine chirurgica 4. gruppo sanguigno 5. ECG refertato Consulenza geriatrica e/o internistica+ Richiesta visita anestesiologica Redazione apposito modulo in P.S. Consulenza geriatrica all accesso del fratturato in Pronto Soccorso Paziente affidato al Geriatra in 2 giornata dopo l intervento (gestisce e chiude la cartella il Geriatra) Visita del geriatra e/o internista Compilazione del diario clinico e terapia in grafica 11

12 2005: Il progetto SISAV Sistema di indicatori per la salute dell anziano nel Veneto Progetto SISAV Progetto nato nel 2005 guidato dal CNR a cui partecipa un gruppo multidisciplinare (ortopedici, geriatri, fisioterapisti, epidemiologi e farmacisti) di Azienda Ospedaliera di Padova e ULSS n. 3, 4, 5, 6, 7, 9 e 16. Obiettivo: ricerca-intervento in cui le conoscenze acquisite orientano i cambiamenti organizzativi, clinici e assistenziali, in grado di migliorare gli esiti di salute dei pazienti con frattura prossimale del femore Il percorso diagnostico-terapeutico ed assistenziale è stato condiviso da tutti i professionisti coinvolti (documento di consenso). Sono state effettuate rilevazioni ad hoc (Feb-Mar 2007; Nov-Dic 2008), per descrivere il percorso intra-ospedaliero di diagnosi e cura della frattura prossimale di femore e un follow-up ad 1 mese, per valutare il percorso riabilitativo. I dati ottenuti dalle rilevazioni ad hoc sono stati confrontati anche con i flussi amministrativi correnti, al fine di validare l utilizzo di questo strumento nella descrizione dei percorsi assistenziali. 12

13 Progetto SISAV Target di miglioramento: Profilassi antibiotica e antitrombotica Intervento ortopedico entro 48 ore Protesi parziale in paziente non deambulante/disorientato/ ASA 3 Visita Fisiatrica in 2 giornata post-intervento Bolo di vitamina D prima della dimissione Ritorno a domicilio Progetto SISAV La percentuale di interventi effettuati entro le 48 ore ha mostrato un drastico aumento a partire dal 2008 (+28 punti percentuali; CI 95% 12-44) Il tipo di trattamento chirurgico delle fratture del collo con Garden 2 ha mostrato un significativo spostamento per quanto riguarda la protesizzazione totale tra la 1 rilevazione (5/12, pari al 42%) e la 2 rilevazione (0/9; Fisher exact p=0.045), in coerenza con il protocollo condiviso Mantoan D., Toffanin R., Amato D. et al., IES; 2009 (1):

14 Mantoan D., Toffanin R., Amato D. et al., IES; 2009 (1): 7-8. Proporzione di fratturati d'anca che hanno subito un intervento chirurgico operati entro 48h - Veneto % Altre U.O. U.O. SISAV 70% Percentuale 60% 50% 40% 30% 53.8% 41.1% 53.4% 27.4% 49.7% 41.1% 53.7% 52.1% 54.0% 53.2% 52.5% 50.5% 50.6% 46.7% 49.4% 44.1% 49.9% 43.2% 20% 10% 0% Anno dimissione SISAV 1 SISAV 2 14

15 Progetto di Ricerca su Invecchiamento e Longevità (PRIL) (DGRV 1721/2008) Il progetto PRIL è un programma regionale di analisi e studio dei fenomeni legati all invecchiamento ed alla longevità alla luce delle più moderne conoscenze scientifiche in campo geriatrico e gerontologico Ha l obiettivo di fornire una base dati per ottimizzare flussi finanziari e organizzazione dei servizi Quadro dettagliato della popolazione anziana veneta Analisi socio-demografica Epidemiologia delle malattie cronico degenerative Progetto di Ricerca su Invecchiamento e Longevità (PRIL) (DGRV 1721/2008) Proiezioni demografiche Trends socio-economici e opzioni assistenziali Trends epidemiologici Valutazione della qualità clinica dell assistenza ospedaliera e territoriale Proposta di linee di indirizzo 15

16 Progetto di Ricerca su Invecchiamento e Longevità (PRIL) (DGRV 1721/2008) Record linkage a livello regionale dei dati amministrativi: Valutazione Stato in vita della qualità clinica dell assistenza SDO ospedaliera e territoriale Farmaceutica Specialistica Progetto di Ricerca su Invecchiamento e Longevità (PRIL) (DGRV 1721/2008) Indicatori di processo ed esito sviluppati dal PRIL Riospedalizzazione a 7 e a 30 giorni IMA % di accesso all UTIC, tempesitività della coronaroplastica, trattamento cronico con β-bloccanti e statine nell anno successivo monitoraggio cronico colesterolo ed elettroliti Ictus Trattamento cronico con antiaggreganti e statine nell anno successivo, monitoraggio cronico colesterolo, % di decesso a 30 gg., % di recidiva a 1 anno Scompenso Cardiaco Trattamento cronico con ACE-inibitori e β-bloccanti nell anno successivo, monitoraggio cronico elettroliti, % con ricovero ripetuto a 1 anno 16

17 Progetto di Ricerca su Invecchiamento e Longevità (PRIL) (DGRV 1721/2008) Indicatori di processo ed esito sviluppati dal PRIL Frattura di femore % operati, % operati entro 2 gg., % decesso intraospedaliero e a 30 giorni, trattamento cronico con antiosteoporotici, controllo densitometria Trattamento dell osteoporosi % trattati con antiosteoporotici Percentuale stand. Ricoverati per frattura del femore sottoposti a intervento chirurgico, (standard Regione Veneto 2000) 100% 95% 90% 85% 80% 75% 70% 65% 60% 55% 50% 91.4% 89.8% 90.1% ULSS SISAV 90.7%; ULSS non-sisav 89.3% (2008) Cfr. Regione Toscana (2004): 84%; Regione Lazio (2004): 82% anno 17

18 Ricoverati per frattura del femore e sottoposti a intervento chirurgico (età>=50), anno 2008 (standard Regione Veneto 2000) 120% Percentuale stand. 100% 80% 60% 40% 96.2% 97.5% 99.7% 96.0%96.3% 90.0%90.9% 89.3% 89.3% 88.0%87.0% 91.2%91.5% 86.8% 85.3% 87.1% 85.7% 89.7% 83.7% 82.3% 78.0% 20% 0% A B C D E F G H I L M N O P Q R S T U V Z Ulss Pazienti con frattura del femore trattata chirurgicamente entro 2 giorni per classi d'età e sesso, Veneto % Percentuale 50% 40% 30% 20% 50% 45% 43% 39% 35% 35% 41% 36% 10% 0% età Uomini Donne 18

19 Pazienti deceduti entro 30 giorni da una frattura del femore, per sesso e classe d'età - Veneto % 11.2% 10% Percentuale 8% 6% 4% 7.9% 4.7% 2% 2.1% 3.1% 2.8% 0% 0.6% 0.0% età Uomini Donne Pazienti con frattura del femore trattata chirurgicamente entro 2 giorni, Veneto (standard Regione Veneto 2000) Percentuale stand. 45% 45% 44% 44% 43% 43% 42% 42% 41% 41% 40% 40% 44.1% 43.2% 41.5% 43.3% 42.9% 42.1% 44.6% 44.2% 43.5% anno Uomini Donne Totale 19

20 Pazienti deceduti entro 30 giorni da una frattura del femore, (standard Regione Veneto 2000) 4% Percentuale stand. 3% 3% 2% 2% 1% 2.8% 2.0% 1.7% 3.1% 1.8% 1.1% 3.2% 1.7% 0.9% 1% 0% anno Uomini Donne Totale Tasso di prescrizione antiosteoporotici ogni 1000 abitanti per genere e classe d'età - Veneto Tasso (*1000) Età Uomini Donne 20

21 Tasso di prescrizione antiosteoporotici (*1000) nella popolazione 65 e + per Ulss, anno 2007 (standard Regione Veneto 2000) 90 Tasso stand.(*1000) A B C D E F G H I L M N O P Q R S T U V Z Ulss Conclusioni I dati sui percorsi assistenziali della frattura di femore sono fondamentali per poter riorganizzare i servizi e migliorare gli outcome per questi pazienti I primi dati sono stati raccolti con studi ad hoc Lo sviluppo di indicatori ottenibili dai flussi amministrativi correnti permette di ottenere gli stessi indicatori in modo sistematico. 21