LA GESTIONE DELLO STROKE IN PS & MEDICINA D URGENZA

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1 LA GESTIONE DELLO STROKE IN PS & MEDICINA D URGENZA DR. AUGUSTO TRICERRI Dirigente Medico UOC Medicina d'urgenza e Pronto Soccorso A.C.O. S. Filippo Neri - Roma.

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3 Nel sospetto clinico di ictus è indicato l invio immediato in Pronto Soccorso, ove necessario con un mezzo di soccorso (118). Grado C È indicato che il personale della Centrale Operativa (118) sia addestrato ad identificare al triage telefonico un sospetto ictus e a gestirlo come una emergenza medica trattata come codice rosso. GPP È indicato che il personale dei mezzi di soccorso raccolga dal paziente o dai familiari le informazioni utili ad una precoce diagnosi differenziale, alla definizione dei fattori di rischio e alla precisa determinazione dell ora di inizio dei sintomi. Grado D

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5 Deficit di forza o sensibilità localizzato a uno o più arti, specie se dello stesso lato Difficoltà a mantenere la stazione eretta, disturbo della marcia e/o dell equilibrio, vertigini improvvise Deficit di uno o più nervi cranici (asimmetria facciale omo o controlaterale al deficit motorio e/o sensitivo, disfagia e/o disfonia, strabismo, diplopia o deficit della motilità oculare) Difficoltà nell espressione verbale, nella comprensione, nell articolazione della parola Deficit del campo visivo o improvvisa cecità

6 Compromissione dello stato di coscienza (dallo stato confusionale al coma) Cefalea, nausea e vomito Crisi comiziale

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8 In attesa dei mezzi di soccorso non è indicato alcun intervento terapeutico domiciliare,a parte favorire la pervietà delle vie aeree e la normale respirazione. Grado D È indicato evitare i seguenti interventi terapeutici la somministrazione di ipotensivi, specie quelli ad azione rapida; (Grado D) la somministrazione di soluzioni glucosate a meno che vi sia ipoglicemia; (Grado D) la somministrazione di sedativi se non strettamente necessario; ( GPP) l infusione di eccessive quantità di liquidi. ( GPP)

9 TRIAGE STROKE SUSPECTED SYMPTOMS ONSET< 120 MIN CALL EMERGENCY PHYSICIAN NEUROLOGIST NEURO-RADIOLOGIST TIME IS BRAIN!! RED CODE PATIENT IN EMERGENCY ROOM ECG, 2 VENOUS LINES, BLOOD SAMPLES, BP/ HR MONITORING TREATMENT IF NEEDED BRAIN CT SCAN CAROTHID US DOPPLERSCAN r-tpa TROMBOLISYS ADMISSION TO MU BASED ICU BEDS

10 L approccio clinico al paziente con sospetto ictus cerebrale che arriva in ospedale deve essere rapido e deve comprendere un esame obiettivo generale, un inquadramento neurologico dettagliato ed una valutazione cardioangiologica approfondita.

11 Raccomandazione Grado D All arrivo in ospedale di un paziente con sospetto ictus cerebrale è sempre indicata l esecuzione dei seguenti esami di laboratorio: esame emocromocitometrico con piastrine, glicemia, elettroliti sierici, creatininemia, azoto ureico, proteine totali, bilirubina, transaminasi, tempo di protrombina, APTT. Raccomandazione Grado D La radiografia del torace è sempre consigliata nelle prime ore dopo l ingresso in ospedale per valutare la presenza di scompenso cardiaco, polmonite ab ingestis o altre patologie cardiache o polmonari che possono complicare il decorso e condizionare il trattamento. L elettrocardiogramma è indicato in tutti i pazienti con ictus o TIA che arrivano in Pronto Soccorso.

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13 Trattamento d Emergenza dell Ipertensione nei Pazienti con Ictus Acuto Grado D Non è indicato l'uso di calcio-antagonisti antagonisti per via sublinguale per la rischiosa rapidità d'azione di questo tipo di somministrazione. troke Coding Guide of the American Academy of Neurology,

14 Trattamento d Emergenza dell Ipertensione nei Pazienti con Ictus Acuto Grado D Se è ancora > 140 mm Hg Aspetta 5 minuti e ricontrolla troke Coding Guide of the American Academy of Neurology,

15 Trattamento d Emergenza dell Ipertensione nei Pazienti con Ictus Acuto Grado D Se i valori di pressione sistolica sono >220 mm Hg Se la pressione diastolica è tra mm Hg Se la pressione arteriosa media è >130 mm Hg in due misurazioni successive a distanza di 20 minuti troke Coding Guide of the American Academy of Neurology,

16 Trattamento d Emergenza dell Ipertensione nei Pazienti con Ictus Acuto Grado D troke Coding Guide of the American Academy of Neurology,

17 Trattamento d Emergenza dell Ipertensione nei Pazienti con Ictus Acuto Grado D LA TERAPIA ANTIPERTENSIVA NON È USUALMENTE INDICATA troke Coding Guide of the American Academy of Neurology,

18 Trattamento d Emergenza dell Ipertensione nei Pazienti con Ictus Acuto Grado D Pazienti candidati alla terapia con t-pa, t che presentino persistenti valori pressori elevati, sistolici >185 mm Hg o diastolici >110 mm Hg, possono essere trattati con piccole dosidi antipertensivo e.v. per mantenere i valori di PA giusto al di sotto di tali limiti. Tuttavia la somministrazione di più di due dosi di antipertensivo per mantenere sotto controllo la PA rappresenta una controindicazione relativa alla terapia trombolitica. troke Coding Guide of the American Academy of Neurology,

19 Trattamento d Emergenza dell Ipertensione nei Pazienti con Ictus Acuto Grado D La correzione della pressione arteriosa tramite agenti antipertensivi nella fase acuta dell'ictus dovrebbe essere associata ad un attento monitoraggio dello stato neurologico per rilevare la comparsa di deterioramento. troke Coding Guide of the American Academy of Neurology,

20 Trattamento d Emergenza dell Ipertensione nei Pazienti con Ictus Acuto Grado D Nei pazienti con emorragia endocranica è indicata la correzione dell ipertensione arteriosa: PAS<180 mm Hg e PAD <105 mm Hg, rimandare la terapia anti-ipertensiva. ipertensiva. PAS>230 mm Hg o PAD>140 mm Hg (2 misurazioni a distanza di 5 minuti) terapia con nitroprussiato o urapidil; 180 mm Hg <PAS >230 mm Hg OR 105 mm Hg <PAD> 140 mm Hg OR PAM >130 mm Hg (2 misurazioni a distanza di 20 minuti) iniziare una terapia endovenosa con labetalolo, enalapril o altri farmaci a basse dosi somministrabili e.v. come diltiazem, lisinopril, o

21 Trattamento d Emergenza nei Pazienti con Ictus Acuto The management of blood pressure after stroke. Wityk RJ. Neurologist Jul;13(4): Department of Neurology, Johns Hopkins University School of Medicine Johns Hopkins Hospital, Baltimore, MD USA. In patients presenting with acute intracerebral hemorrhage, blood pressure reduction does not appear to cause significant reduction of cerebral blood flow, but at this time there are no studies to determine if there is a clinical benefit of acute blood pressure reduction in these patients. Finally, blood pressure reduction is not routinely recommended in patients with acute ischemic stroke, as it may precipitate further cerebral ischemia. Preliminary studies suggest, in fact, that there may be a role in the future for blood pressure elevation in the treatment of patients with acute ischemic stroke.

22 Trattamento d Emergenza dell Ipertensione nei Pazienti con Ictus Acuto Grado D IPOTENSIONE Sebbene non vi siano dati per definire una soglia per il trattamento dell ipotensione arteriosa nei pazienti con ictus acuto, questo viene raccomandato in caso di segni di disidratazione e/o di valori pressori significativamente inferiori a quelli usuali per il dato paziente. Le opzioni terapeutiche prevedono la somministrazione di fluidi e.v., il trattamento dello scompenso cardiaco congestizio e della bradicardia, ed eventualmente agenti vasopressori quali la dopamina.

23 DOC IL PAZIENTE E FEBBRILE CHE FACCIAMO?

24 QUESTO C HA N ICTUS E TE PREOCCUPI DE UN PO DE FEBBRE!!!

25 IPERTERMIA Dati sia sperimentali che clinici indicano che peggioramento clinico che ad un peggior esito l ipertermia è dannosa a livello della lesione ischemica ed è associata sia ad un funzionale. Circa il 50% dei pazienti con ictus cerebrale presenta ipertermia nell arco delle 48 ore dall insorgenza dell evento. evento.

26 IPERTERMIA Nei pazienti con ictus acuto è indicata la correzione farmacologica dell'ipertermia, preferibilmente con paracetamolo, mantenendo la temperatura al di sotto di 37 C. Grado D In presenza di febbre in pazienti con ictus acuto è indicata l'immediata ricerca della sede e della natura di una eventuale infezione finalizzata ad un trattamento antibiotico adeguato. Grado D In pazienti immunocompetenti non è indicata l'attuazione di profilassi antibiotica. Grado D

27 IPOTERMIA L IPOTERMIA HA UN EFFETTO NEUROPROTETTIVO

28 Trattamento d Emergenza nei Pazienti con Ictus Acuto Induced Hypothermia for Acute Stroke Stroke. 2007;38:794. Thomas M. Hemmen, MD, PhD Patrick D. Lyden, MD Induced hypothermia is one of the most promising neuroprotective therapies. Recent advances in intravascular cooling catheters and successful trials of hypothermia for cardiac arrest and neonatal asphyxia renewed interest in hypothermia for stroke, resulting in early phase clinical trials and plans for further development.

29 IPERGLICEMIA L iperglicemia è associata ad una maggiore gravità della lesione ischemica cerebrale e ad una aumentata morbosità e mortalità sia in condizioni sperimentali che nell uomo. Nel paziente diabetico lo scompenso del metabolismo glucidico rappresenta una grave complicanza.

30 Evidenza Grado D

31 Trattamento d Emergenza dell Ipertensione nei Pazienti con Ictus Acuto Grado D Le soluzioni contenenti glucosio non sono indicate per gli effetti sfavorevoli dell'iperglicemia sull esito neurologico. IPERGLICEMIA

32 IPOGLICEMIA L ipoglicemia può essere un fattore aggravante del danno ischemico cerebrale.

33 L ICTUS CEREBRALE si accompagna frequentemente a disfunzioni vescicali La presenza di un incontinenza urinaria nella fase acuta dell ictus è un fattore prognostico indipendente di morte e disabilità residua grave. La ritenzione e il residuo post-minzionale si associano frequentemente a infezioni del tratto urinario a loro volta causa di ulteriori complicazioni del quadro clinico.

34 L ICTUS CEREBRALE si accompagna frequentemente a disfunzioni vescicali È indicato evitare il cateterismo vescicale quando non è necessario. Grado D Il posizionamento a dimora di un catetere vescicale è indicato solo nei pazienti con grave disfunzione vescicale. Grado D Nei pazienti senza apparenti disfunzioni vescicali è indicato controllare periodicamente l esistenza l di residuo post- minzionale e qualora se ne verifichi la presenza praticare la cateterizzazione sterile intermittente. Grado D

35 i rimanda alla raccomandazione b per quanto concerne il trattamento dell edema cerebral