Francesco FURINI Italian painter, (b. ca. 1600, Firenze, d. 1646, Firenze)

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1 Francesco FURINI Italian painter, (b. ca. 1600, Firenze, d. 1646, Firenze)

2 L assistenza sanitaria agli anziani in Toscana: sistemi di valutazione della qualità dei processi assistenziali Firenze, 15 marzo 2006 Pattern riabilitativi e mortalità dopo ictus e frattura di femore negli anziani residenti in Toscana Paolo Francesconi

3 Principale Obiettivo dello Studio Confrontare i pattern riabilitativi degli anziani con ictus o frattura di femore residenti nelle varie Aziende USL della Toscana in termini di rischio di decesso durante i 6 mesi successivi alla dimissione dal reparto per acuti

4 Lo Studio Pilota

5 La popolazione di studio: ultra65enni residenti in Toscana dimessi da un Ospedale per Acuti tra il 1/7/2001 ed il 30/6/2003 con Diagnosi Principale Ictus o Frattura del Femore I ricoveri indice - Ictus Classe età Tot. >64 Uomini Donne Totale I ricoveri indice - Frattura Classe età Tot. >64 Uomini Donne Totale

6 I data-linkage longitudinali SDO, Schede di Prestazione Riabilitativa (SPR) e Schede di Prestazione Ambulatoriale (SPA) esaminate prospetticamente per 6 mesi: identificazione servizi riabilitativi erogati dagli ospedali, dalle strutture extraospedaliere e dagli ambulatori specialistici Registro Regionale di Mortalità (RMR) esaminato prospetticamente per 6 mesi: valutazione mortalità SDO esaminate retrospettivamente per tre anni: individuazione eventuali comorbilità (secondo Elixhauser)

7 La Riabilitazione i setting riabilitativi 1. Ospedaliera regime ordinario in reparti codice 56 e Residenziale - regime residenziale in strutture ex art Ambulatoriale - ambulatoriale, extraospedaliera (ex art. 26) in regime semiresidenziale, DH in reparti cod 56 e Domiciliare 5. In Ospedale - ricoveri ordinari in Reparti per Acuti con procedure riabilitative

8 I Setting Riabilitativi nei 6 mesi post Ictus (ricoverati tra luglio 2001 e giugno Aziende USL) ,4 % ,1 % Ricoverati Dimessi vivi Ambulatoriale ,3 % Residenziale (ex art. 26) 202 Morti durante il ricovero ,7 % Nessuna riabilitazione Domiciliare 1,8 % 161 1,4 % Ospedaliera (cod. 56,75) (seg. da ambulatoriale 22%) ,2 %

9 La Mortalità a 6 mesi tra i dimessi vivi con Ictus per setting riabilitativo Dimessi vivi Deceduti a 6 mesi Nessuna riabilitazione ,0 % Ambulatoriale ,2 % Residenziale (ex art. 26) ,4 % Domiciliare ,5 % Ospedaliera (cod. 56) ,6 % Totale % 17,5 %

10 I Setting Riabilitativi nei 6 mesi post Frattura del Femore (ricoverati tra luglio 2001 e giugno Aziende USL) Nessuna riabilitazione ,5 % ,0 % Ricoverati Dimessi vivi Ambulatoriale ,9 % Residenziale (ex art. 26) 577 4,8 % Deceduti durante il ricovero Domiciliare 386 3,1 % 361 "In Ospedale" 3,0 % Ospedaliera (cod. 56,75) (seg. da ambulatoriale 10%) 854 7,1 % ,6 %

11 La Mortalità a 6 mesi tra i dimessi vivi con Frattura del Femore per setting riabilitativo Dimessi vivi Deceduti a 6 mesi Nessuna riabilitazione ,2 % Ambulatoriale ,0 % Residenziale (ex art. 26) ,6 % Domiciliare ,6 % "In Ospedale" ,0 % Ospedaliera (cod. 56) Totale ,5 % % 13,8

12 La riabilitazione post ictus e frattura di femore tra i residenti di 11 ASL Toscane

13 Associazione tra pattern riabilitativo e mortalità nei 6 mesi post acuti? Modello di Cox a due livelli: variabile di outcome (rischio di decesso) e covariate (età, comorbidità et c.) su base individuale variabile di esposizione (tipologia USL di residenza in termini di pattern riabilitativo) su base ecologica Variabili Su base individuale Demografiche Età Meno di 75 Tra 75 e 79 Tra 80 e e più Sesso Femmina Maschio Stato civile Coniugato Single Divorziato/separato/vedovo Mancante Comorbidità (Elixhauser) Assenti Scompenso cardiaco Tumori Tipo di Ictus Ischemico Emorragico Emorragia subaracnoidea Acute care Durata ricovero indice Minore o uguale 3 quartile Maggiore 3 quartile Ammissione in stroke unit No Sì Chirurgia entro 2 giorni No Sì Su base ecologica Pattern riabilitativo Quadrante I (-riab -osp) Quadrante II (-riab +osp) Quadrante III (+riab -osp) Quadrante IV (+riab +osp) Hazard Ratios Decesso -Ictus ( ) < ( ) < ( ) < ( ) ( ) ( ) < ( ) ( ) < ( ) < ( ) < ( ) < ( ) < ( ) < ( ) ( ) < ( ) Hazard Ratios Decesso -Frattura di femore ( ) < ( ) < ( ) < ( ) < ( ) < ( ) < ( ) ( ) < ( ) < ( ) < ( ) < ( ) ( ) ( ) 0.614

14 Il rischio di decesso nei 6 mesi successivi alla dimissione dal reparto per acuti - ictus: i determinati noti (Cox HRs e I.C. 95%) Età Comorbilità, i.e. tumore , , ,5 0 < No tumore Tumore Tipo ictus Ricovero in Stroke Unit 2 1,4 1,5 1, ,5 0,8 0 Ischemico Emorragico ESA 0,6 No Stroke Unit Stroke Unit

15 Pattern riabilitativi e rischio di decesso nei 6 mesi successivi alla dimissione dal reparto per acuti - ictus Cox Hazard Ratios e I.C. 95% Controllando per: Sesso, Età, Ricovero in Stroke Unit, Tipo Ictus, Comorbidità 1,4 1,3 1,2 1,1 1 0,9 0,8 0,7 0,6 Quadrant I Quadrant II Quadrant III Quadrant IV Poca riabilitazione poco in ospedale Poca riabilitazione molto in ospedale Molta riabilitazione poco in ospedale Molta riabilitazione molto in ospedale

16 Il rischio di morte nei 6 mesi successivi alla dimissione dal reparto per acuti - frattura di femore: i determinati noti (Cox Hazard Ratios e I.C. 95%) Età Sesso , ,5 0 < Donne Uomini Tempestività chirurgia Comorbilità i.e. tumore 2 2 1,5 1, ,5 0,5 0 >48 ore <48 ore 0 No tumore Tumore

17 Pattern riabilitativi e rischio di decesso nei 6 mesi successivi alla dimissione dal reparto per acuti - frattura di femore Cox Hazard Ratios e I.C. 95% Controllando per: Sesso, Età, Tempestività chirurgia, Comorbidità 1,4 1,3 1,2 1,1 1 0,9 0,8 0,7 0,6 Quadrant I Quadrant II Quadrant III Quadrant IV Poca riabilitazione poco in ospedale Poca riabilitazione molto in ospedale Molta riabilitazione poco in ospedale Molta riabilitazione molto in ospedale

18 Conclusioni In Toscana, la percentuale di anziani con ictus o frattura di femore comunque riabilitati e riabilitati in ospedale varia notevolmente a seconda dell Azienda USL di residenza A parità di proporzioni di pazienti riabilitati, il rischio di decesso nei sei mesi successivi alla dimissione per ictus o frattura di femore non è più basso per i residenti in Aziende USL con percentuali più alte di pazienti riabilitati in ospedale

19 Conclusioni Assumendo popolazione omogenee, il modello di analisi utilizzato riduce i problemi di confondimento legati alle condizioni cliniche dei pazienti alla dimissione Per la natura ecologica della variabile di trattamento, non possiamo affermare che, a livello individuale, l erogazione di prestazioni riabilitative in ospedale non riduca il rischio di decesso nella fase post acuta Possiamo però affermare che, a livello di popolazione, un forte investimento nella riabilitazione ospedaliera di per sé non raggiunge l obiettivo atteso di una riduzione del rischio di decesso nella fase post acuta dopo ictus o frattura di femore

20 Fabrizio Carinci, Lorenzo Roti, Paolo Francesconi, Rosa Gini, Fabrizio Tediosi, Simone Bartolacci ed Eva Buatti: The impact of different rehabilitation strategies after major events in the elderly: the case of stroke and hip fracture in the Tuscany region (di prossima pubblicazione) Grazie