RETE ORIZZONTALE TRAUMATOLOGICO-REUMATOLOGICA

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1 RETE ORIZZONTALE TRAUMATOLOGICO-REUMATOLOGICA (lo schema attuale si riferisce alla rete reumatologica in quanto obiettivamente diversa da quella traumatologica) Partecipanti: Marco A Cimmino, (coordinatore) Professore Associato di Reumatologia, Università di Genova, Azienda Ospedaliera S.Martino e Cliniche Universitarie Convenzionate, cimmino@unige.it, tel Maurizio Cutolo, Professore Ordinario di Reumatologia, Direttore UOC Clinica Reumatologica- Dipartimento di Medicina Interna - Università di Genova, Azienda Ospedaliera S.Martino e Cliniche Universitarie Convenzionate, mcutolo@unige.it, tel Alessandro Brignone, specialista ambulatoriale in Reumatologia, operante presso l Ospedale S.Andrea di La Spezia Daniela Fasciolo, specialista ambulatoriale in Reumatologia, operante presso le ASL 3 e 4 in strutture territoriali Massimo Blondet, specialista in Reumatologia, Medico di Medicina Generale Nodi delle reti: Per la prevenzione, i MMG e la early arthritis clinic dotata di personale dedicato e specializzato, accesso facilitato ad alcuni indispensabili esami di laboratorio, apparecchi ecografici Color-Power Doppler, accesso a RM dedicata alle articolazioni periferiche (vedi presentazione.ppt allegata). Per l emergenza-urgenza, il MMG che può inviare il paziente con urgenza reumatologica alla consulenza di II e III livello (sia ambulatoriale che di ricovero) con un percorso di accesso preferenziale; PS e DEA ospedalieri che si appoggiano alle strutture di III livello per consulenza e/o ricovero di pazienti con emergenza reumatologica. La gestione della cronicità vede l impegno di tutti gli attori dell assistenza reumatologica: i MMG, gli ambulatori specialistici, le strutture semplici di reumatologia di II livello, incluse le strutture semplici di UO di Medicina o dipartimentali con degenza e DH, le strutture complesse di reumatologia di III livello, strutture a direzione autonoma con degenza e DH. La riabilitazione è attuata dagli ambulatori e reparti specialistici fisiatrici con la consulenza dello specialista reumatologo di I livello, da reparti dedicati alla riabilitazione reumatologica (es. Colletta, Arenzano), e da un fisioterapista dedicato per ogni struttura semplice e complessa di reumatologia con degenza. Funzioni delle reti e relazioni tra i nodi delle reti: La rete orizzontale reumatologica preventiva (MMG, reumatologi ambulatoriali) si occupa della educazione sanitaria continua e della prevenzione primaria alla luce delle recenti evidenze scientifiche che indicano come i fattori di rischio per le malattie reumatiche (MR), quali obesità, fumo di sigaretta, dieta incongrua e scarsa attività muscolare, siano gli stessi di quelli per

2 molte altre condizioni patologiche (malattie cardiovascolari, tumori, ecc). Promuove inoltre la prevenzione delle fratture osteoporotiche attraverso lo screening della densità minerale ossea (ad ultrasuoni e DXA) della popolazione a rischio di concerto con le altre reti interessate all argomento (geriatrica e ginecologica). Tale educazione sanitaria si svolgerà nell ambulatorio del MMG e specialistico reumatologico, ma anche per mezzo di campagne nelle scuole, fabbriche, comunità di concerto con altre reti quali quella cardiovascolare ed oncologica, stante la comunanza degli scopi perseguiti. Le strutture di II e III livello dotate di early arthritis clinic per la diagnosi precoce e prevenzione dell evoluzione progressiva ed invalidante delle artriti, attraverso la diagnosi tempestiva delle artriti croniche con prognosi invalidante ed il loro trattamento attraverso protocolli di provata efficacia, eserciteranno una prevenzione secondaria. Il MMG attraverso un CAD appositamente studiato individuerà i pazienti con artrite potenzialmente progressiva ed, essendo in rete con il servizio, li invierà all ambulatorio dedicato tramite una prenotazione per via informatica sul sito dell early arthritis clinic. È prevedibile che in un futuro prossimo le stesse strutture di III livello dotate di laboratori di ricerca possano contribuire alla prevenzione attraverso lo studio della predisposizione genetica alle malattie. In caso di pazienti con malattie reumatologiche ad esordio acuto, riesacerbazioni gravi delle stesse o complicanze ad esse associate che possano mettere in pericolo la vita, questi si rivolgeranno al MMG o direttamente ai PS e DEA ospedalieri. Il MMG può inviare il paziente con urgenza reumatologica alla consulenza di II e III livello (sia ambulatoriale che di ricovero) con un percorso di accesso preferenziale compilando una richiesta su ricettario regionale con dicitura URGENTE o, in futuro, con una prenotazione diretta attraverso la rete. I PS e DEA ospedalieri si possono appoggiare alle strutture di III livello per consulenza e/o ricovero di pazienti con emergenza reumatologica. Tali pazienti saranno poi seguiti nelle strutture reumatologiche in stretta collaborazione con altre reti, ad esempio cardiovascolare, pneumologica o nefrologica a seconda del tipo di emergenza presentata dal paziente. La gestione dei pazienti con MR croniche si basa su diversi livelli di competenza in base al tipo e gravità della MR: 1) MMG 1 MMG ogni abitanti; il 10-15% delle visite del MMG sono per problemi muscoloscheletrici; ha come competenze le forme degenerative (artrosi, osteoporosi, lombalgie ) ed extraarticolari (fibromialgia, entesiti, tendiniti, borsiti ), il follow-up dei pazienti con forme infiammatorie non complicate per l evidenziazione precoce di ricadute o effetti collaterali della terapia. In caso di problemi nella diagnosi e/o gestione di questo tipo di pazienti il MMG farà riferimento alle strutture di cui al punto 2. 2) Ambulatorio specialistico reumatologico (I livello: ambulatori di università, ospedali, specialistica ambulatoriale) per 3 visite/ora per 8 ore/giorno. 1 specialista reumatologo ogni abitanti;

3 ha come competenze la diagnosi specifica di forme degenerative complesse e infiammatorie non complicate, la prescrizione motivata di alcuni farmaci che necessitano di apposito piano terapeutico (ad. esempio leflunomide utilizzata nell artrite reumatoide e psoriasica, o teriparatide, derivato del paratormone indicato per il trattamento dell osteoporosi causa di fratture pur in presenza di adeguato trattamento farmacologico con bisfosfonati) ed il follow-up di pazienti complessi che esulano le competenze del MMG. Per definire la diagnosi lo specialista reumatologo si servirà di consulenze di altri specialisti afferenti ad altre reti e di esami per immagini, di laboratorio o funzionali (ad es. ETG, ecocardiogramma, PFR, lavaggio broncoalveolare, biopsie, ecc.). Una volta definita la diagnosi, lo specialista ambulatoriale riinvierà il paziente al MMG con precise indicazioni diagnostiche e terapeutiche per la gestione routinaria dello stesso. 3) Strutture semplici di reumatologia (II livello: strutture semplici di UO di Medicina o dipartimentali con degenza e DH) da 2 a 5 letti di degenza, da 2 a 5 letti di DH. 1 struttura ogni abitanti o grande area geografica; hanno il compito di diagnosticare e soprattutto trattare le forme infiammatorie complicate o che necessitano di terapie non eseguibili a domicilio quali le infusioni continue di vasodilatatori (iloprost nella sclerosi sistemica con ulcere periferiche), di chemioterapici (ciclofosfamide in boli per il trattamento della glomerulonefrite lupica), di farmaci biologici (infliximab per il trattamento delle artriti reumatoidi e psoriasiche e delle spondiliti anchilosanti resistenti al trattamento con farmaci di fondo tradizionali; rituximab per il trattamento delle artriti reumatoidi che non hanno risposto ai farmaci anti TNFα, incluso l infliximab). In caso di impossibilità a seguire il paziente per la gravità della sua malattia, questo potrà essere trasferito in una struttura di III livello. 4) Strutture complesse di reumatologia (III livello: strutture a direzione autonoma con degenza e DH) da 7 a 10 letti di degenza, da 5 a 10 letti di DH. 1 struttura ogni abitanti; hanno il compito di diagnosticare e soprattutto trattare le forme infiammatorie complicate o che necessitano di trattamenti non eseguibili a domicilio, bensì in regime di ricovero a tempo pieno o DH, da attuare in coordinazione con altre strutture (rianimazione, trapianti, dialisi, ortopedia, riabilitazione, ecc). In esse vengono comunemente eseguite le infusioni continue di vasodilatatori (iloprost nella sclerosi sistemica con ulcere periferiche), di chemioterapici (ciclofosfamide in boli per il trattamento della glomerulonefrite lupica), di farmaci biologici (infliximab per il trattamento delle artriti reumatoidi e psoriasiche e delle spondiliti anchilosanti resistenti al trattamento con farmaci di fondo tradizionali; rituximab per il trattamento delle artriti reumatoidi che non hanno risposto ai farmaci anti TNFα, incluso l infliximab). I pazienti vengono valutati con metodologie avanzate (videocapillaroscopia, laser Doppler periferico arterioso e del microcircolo, densitometria ad ultrasuoni, DXA, ETG con

4 color/power Doppler, RM dedicata alle articolazioni periferiche, RM ad alto campo, PET per la diagnosi delle vasculiti dei grossi vasi), laboratorio specializzato nell analisi del liquido sinoviale con microscopia a luce polarizzata per ricerca cristalli ed immunoistochimica su sezioni di tessuto sinoviale da criostato per la tipizzazione dello stadio dell artrite, quando necessario in collaborazione con specialisti di altre reti. Il flusso delle informazioni tra i vari attori dell assistenza sarà assicurato da una cartella clinica reumatologica condivisa nel contesto del CAD prima menzionato. Come si struttura il rapporto con le reti verticali: Il rapporto con le reti verticali si attua attraverso l informazione e/o la partecipazione ai gruppi strategici verticali per il confronto e l armonizzazione delle iniziative intraprese. Esempi di azioni per raggiungere gli obiettivi definiti nel piano con relativi indicatori e tempi PREVENZIONE ARTROSI E DISABILITA ASSOCIATA RETE PREVENZIONE AZIONI PROGRAMMATE Educazione sanitaria sui fattori di rischio INDICATORI Riduzione consumo FANS Riduzione n protesi DIAGNOSI E TERAPIA AZIONI PROGRAMMATE INDICATORI PRECOCE DELLE ARTRITI RETE PREVENZIONE Early arthritis clinic Diminuzione giorni di assenza dal lavoro Diminuzione pensioni di invalidità Diminuzione di interventi chirurgici per l artrite Diminuzione del disease activity score Aumento del n di remissioni RETE ACUZIE Rapido avvio del Diminuzione dell intervallo tra paziente dal MMG alla Early Arthritis Clinic esordio e diagnosi Diminuzione dell intervallo tra diagnosi ed inizio del trattamento PREVENZIONE E TERAPIA DELLE FRATTURE AZIONI PROGRAMMATE INDICATORI

5 OSTEOPOROTICHE RETE PREVENZIONE Definizione della popolazione con fattori di rischio Screening della popolazione a rischio con densitometria ad ultrasuoni e DXA Trattamento farmacologico ove indicato N di soggetti della popolazione generale con fattori di rischio e con bassa densità ossea Incidenza di fratture (femore, vertebre, polso) RETE ACUZIE Trattamento dei soggetti con fratture osteoporotiche vertebrali RETE CRONICITÀ Prevenzione di ulteriori fratture vertebrali e del collo femorale RETE RIABILITAZIONE Trattamento dei pazienti con fratture Numero di nuove fratture vertebrali Mortalità nell anno successivo alla frattura Ricoveri per fratture del collo femorale Numero di nuove fratture N pazienti autosufficienti