VESCICA NEUROLOGICA: CLINICA E DIAGNOSI

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Corrado Toscano
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1 UNITA OPERATIVA DI NEURO-UROLOGIA RESPONSABILE: MICHELE PENNISI VESCICA NEUROLOGICA: CLINICA E DIAGNOSI ALTERAZIONI MINZIONALI E SESSUALI NEL MIELOLESO

2 VESCICA NEUROLOGICA DIAGNOSI PALESE IN RELAZIONE ALLA LESIONE NEUROLOGICA CONCLAMATA DIAGNOSI SOSPETTABILE IN RELAZIONE ALLA PATOLOGIA NEUROLOGICA ACCERTATA PATOLOGIA NEUROLOGICA OCCULTA ERRORE DIAGNOSI ECCESSO DI DIAGNOSI

RELAZIONE ALLA PATOLOGIA NEUROLOGICA ACCERTATA

3 AFFERENZE NERVI PELVICI Fibre Aδ e amieliniche C SIMPATICO TORACOLOMBARE Nervi ipogastrici INIBIZIONE DETRUSORE NERVO PUDENDO CONTRAZIONE SFINTERE LISCIO CONTRAZIONE SFINTERE STRIATO

4 INIBIZIONE SIMPATICO IL CENTRO PONTINO ATTIVA IL PARASIMPATICO: SI RILASCIANO GLI SFINTERI E SI CONTRAE IL DETRUSORE CESSA INIBIZIONE DETRUSORE SI RILASCIA LO SFINTERE LISCIO INIBIZIONE PUDENDO: SI RILASCIA LO SFINTERE STRIATO

IL DETRUSORE CESSA INIBIZIONE DETRUSORE SI RILASCIA LO

5 STIMOLO MINZIONALE MINZIONE INIBIZIONE

6 Lesione Soprapontine Lesione Soprasacrale Lesione Soprasacrale associata a lesione Soprapontina (lesioni miste) Lesione sacrale/ periferica ICTUS, M. Parkinson, Traumi, Tumori Lesione Midollare traumatica e non Slerosi Multipla Sclerosi Multipla Les. Mid. + Trauma Cranico Traumi Chirurgia Patologia midollare

Parkinson, Traumi, Tumori Lesione Midollare traumatica e non Slerosi Multipla

7 SOVRAPONTINA SPINALE LOMBOSACRALE SOPRASACRALI SOTTOSACRALI SOTTOSACRALE SOLO SFINTERE

9 Patients / Specialists GYN. URINARY Incontinence Retention URO. NEURO. FECAL Incontinence Retention COLO-REC.

11 DIAGNOSTICA I Livello RACCOMANDAZIONI ICI Valutazione Neuro-urologica Non solo se pazienti sintomatici Limiti Valutazione Clinica

12 INITIAL MANAGEMENT OF NEUROGENIC BLADDER 1)Anamnesi, condizioni generali, valutare mediante questionari la sintomatologia urologica e la qualità di vita, importante il desiderio di trattamento. 2)Corretto inquadramento neurologico clinico 3)Esame obiettivo neuro-urologico che comprende valutazione della statica pelvica nella donna, della sensibilità perineale, contrazione perineale volontaria, valutazione del riflesso bulbo-cavernoso e riflesso anale alla tosse. Stress test. Valutazione della motilità e autonomia funzionale. Nell uomo esplorazione prostatica 4)Esami ematici della funzionalità renale (Azotemia, Creatinina), urinocoltura ed esame delle urine. Se infezione o parametri anomali VALUTAZIONE SPECIALISTICA. 5)Ecografia renale e pelvica 6)Diario vescicale

volontaria, valutazione del riflesso bulbo-cavernoso e riflesso anale alla tosse. Stress test. Valutazione della motilità e autonomia funzionale.

14 Diario minzionale Modulabile sulla base delle informazioni necessarie Durata variabile (generalmente sufficienti 3 giorni) Esempio di diario minzionale Ora Volume vuotato Episodio di incontinenza Cambio di pannolino o di biancheria Urgenza Liquidi assunti Commenti Giorno Ora in cui si è alzata dal letto. Ora in cui è andata a letto..

Volume vuotato Episodio di incontinenza Cambio di pannolino o di biancheria Urgenza

15 Quando il trattamento di I Livello fallisce. TRATTAMENTO SPECIALISTICO

16 DIAGNOSTICA II Livello Esame Urodinamico RACCOMANDAZIONI ICI EMG RIEMPIMENTO LENTO Valutazione P.ves. e DLPP Valutazione Sensibilità Rare complicanze TESTS URODINAMICI

17 DIAGNOSTICA II Livello Esami Neurofisiologici RACCOMANDAZIONI ICI TESTS NEUROFISIOLOGICI

18 Uro -Video EMG Pves Pabd Pdet Qura Vura VB PM QM VE Time 10 sec/div

29 DIAPPERS D > come Delirium (gli stati confusionali acuti ) I> come Infectious ( le infezioni urinarie acute) A> come Atrophic Vaginitis...(l (l atrofia e/o distrofie genitali) P>come come Pharmaceutical (gli effetti dei farmaci inuso uso) P>come Psychological (le turbe psicologiche) E>come Excess of fluids (l eccesso diliquidi) R> come Restraints (la riduzione della mobilità) S> come Stools (la stipsiola stasi fecale)

30 Nerve Conduction Stimulation Right Side: Left Side: at 4 o clock Responses are inverted by rotation of the electrode! Pudendal Nerve at 8 o clock Right Left Record Stim. St Mark s Pudendal Electrode Motor Action Potential Lat. typ. 2 ms (nl < 5 ms) Amp. 1 mv

31 Bulbocavernous Reflex mixed up with R1 Stimulation Penil Nerve When Increasing Current Stimulation, R2 appears to be R1 R2 Recording Needle m. Bulbocavernous ( Needle Electrode) Stimulation Clitoral Nerve Recording Reflex Latency R1 typ. 33 ms Recording Surface Anal Sphincter

32 Electromyography Urethral Sphincter m. Bulbocavernous Urethral Sphincter Recording EMG Anal Sphincter

33 Evoked Potential (not with Duet MultiP) Stimulation Penil Nerve Cz-2 - FPz P40 Stimulation Clitoral Nerve Record on Scalp with Scalp Needle or Surface Electrode Averaging : cm FPz Cz-2 Ground Latency P40 typ. 39 ms (nl < 44 ms)

37 CLINICA VUOTAMENTO VESCICALE RESIDUO POSTMINZIONALE IPERATTIVITA VESCICALE COMPLIANCE DISSINERGIA CONTINENZA COMPLICANZE INFEZIONI URINARIE LESIONI URETRALI CALCOLOSI INSUFFICIENZA RENALE PIAGHE DA DECUBITO NEOPLASIE VESCICALI

39 PRIMA GUERRA MONDIALE: 80% SCI: MORTALITA IN FASE ACUTA SECONDA GUERRA MONDIALE: 60% ANNI 60: 30% ANNI 80 6% INIZI DEGLI ANNI 80: FASE CRONICA MORTALITA SECONDARIA A PATOLOGIA DELL APPARATO URINARIO : 50-70% INTERVENTI UROLOGICI PRETTAMENTE DEMOLITORI (NEFRECTOMIE, CISTECTOMIE) O MIRATI A DERIVARE LE URINE. Nei pazienti mielolesi da lunga data incrementa il rischio di tumori vescicali, specie se portatori di catetere a dimora, di enterocistoplastica o se affetti da infezioni urinarie ricorrenti o calcolosi vescicale.

40 OBIETTIVI DELLA NEURO-UROLOGIA: UROLOGIA: Risoluzione dei problemi minzionali e sessuali del Neuroleso Prevenzione delle alterazioni dell apparato urinario : non bisogna attendere che si instauri una vescica neurologica scompensata con ristagno di urine, infezione urinaria, reflusso vescico-ureterale, ureteroidronefrosi, calcolosi, incontinenza urinaria, isufficienza renale. Le alterazioni indotte dalla lesione neurologica nell apparato urinario sono croniche e possono essere evolutive: l equilibrio raggiunto in un determinato momento non deve essere considerato immutabile.

41 F A T T O R I DI R I S C H I O Tipo di lesione neurologica Livello ed entità della lesione Età Età avanzata Sesso Maschile, ma il cateterismo intermittente ha ridotto le differenze Urodinamica Pressioni vescicali elevate Ridotta compliance Tipo di svuotamento vescicale Catetere a dimora Credè Situazioni a rischio Infezioni urinarie Calcolosi Ca vescicale

42 Follow-up I primi anni dopo l insorgenza della mielolesione sono i più delicati. Attenzione: il catetere a dimora è più comodo, ma molto pericoloso. Non dobbiamo solo pensare a ridurre la mortalità e la morbilità, ma pensare anche a migliorare la qualità della vita.

43 Follow-up Es. ematochimici, urine ed urinocoltura semestrali, se non compaiono nuovi sintomi Ecografia, funzionalità renale almeno annuali, se non compaiono nuovi sintomi Esame urodinamico o video-urodinamico in relazione al quadro iniziale (alte/basse pressioni vescicali, dissinergia detrusore-sfintere, sfintere, fughe urina, urosepsi) Cistoscopia e citologia almeno dopo 10 anni dal trauma

44 Neoplasie vescicali Nei pazienti mielolesi in CIC o peggio con catetere a dimora, specie se con enterocistoplastica, con infezioni urinarie ricorrenti o litiasi vescicale, vi è un rischio maggiore di Ca vescicale spesso non uroteliale. Pertanto è necessario includere nel follow-up anche esame citologico delle urine e uretrocistoscopia.

45 SESSUALITA NEL MIELOLESO

46 Innervazione simpatica (T11-L2 T9-L4) tramite nervi ipogastrici, pleso pelvico, nervi pelvici, cavernosi, pudendi Detumescenza Innervazione parasimpatica (S2-4) tramite nervi pelvici, plesso pelvico, nervi cavernosi Erezione Innervazione somatica (S2-4) afferenti sensitive da nervo dorsale del pene, efferenti motorie partono dal nucleo di Onuf e formano il nervo pudendo Erezione rigida

47 SESSUALITA NEL MIELOLESO

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