L immunoterapia specifica nelle allergie respiratorie

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1 L immunoterapia specifica nelle allergie respiratorie Nelle ultime decadi la prevalenza delle malattie allergiche dell apparato respiratorio (asma bronchiale e rinite allergica) è progressivamente aumentata. Si stima che circa il 10-25% della popolazione sia affetto da rinite allergica con una prevalenza di circa 80 milioni di pazienti in Europa. Rinite allergica ed asma possono coesistere, con la rinite che in genere insorge più precocemente, anche se fino ad un quarto dei pazienti i disturbi insorgono contemporaneamente. Infatti, rinite ed asma bronchiale non sono altro che l'espressione di uno stato infiammatorio che si perpetua dal naso ai bronchi Fino al 35% dei pazienti con rinite allergica presenta sintomi persistenti moderati-severi, che sono causa di una significativa riduzione della qualità di vita impattando negativamente sull attività lavorativa nell adulto e le performance scolastiche nel bambino. La terapia standard per la rinite allergica stagionale è attualmente costituita da antistaminici e steroidi nasali. Tuttavia, questo tipo di terapia agisce esclusivamente sul controllo dei sintomi e non impedisce una progressione della patologia. Inoltre, una quota sostanziale di tali pazienti non trae adeguato giovamento dalla terapia farmacologica convenzionale. Il vaccino antiallergico, più correttamente chiamato immunoterapia specifica (ITS), è attualmente l unica opzione terapeutica in grado di modificare la storia naturale della malattia ed avere benefici a lungo termine, oltre a migliorarne i sintomi e di conseguenza la qualità della vita. Il principio su cui si basa l ITS è quello di somministrare al paziente una dose progressivamente crescente della sostanza a cui si è allergici (allergene), al fine di indurre una tolleranza immunologica nei confronti di tale sostanza. Il processo è specifico, ovvero il trattamento viene mirato contro quell allergene o quegli allergeni responsabili dei sintomi.

2 Meccanismi I più comuni allergeni respiratori sono i pollini, gli acari della polvere, le muffe ed il pelo di animali. Nei pazienti allergici vi è una disregolazione di alcuni meccanismi immunologici, che portano nella maggior parte dei casi alla sintesi di anticorpi della classe IgE diretti contro l allergene o gli allergeni a cui il soggetto è allergico. Quando gli anticorpi IgE specifici incontrano l allergene contro cui sono diretti, si attiva la risposta immunitaria, che in questo caso è chiamata risposta allergica. Di fatto, il sistema immunitario dell allergico risponde in maniera esagerata nei confronti di determinate sostanze in genere inerti (gli allergeni appunto) con conseguente comparsa di sintomi clinici quali rinite, congiuntivite ed asma bronchiale. I meccanismi immunologici alla base dell efficacia dell immunoterapia comprendono l inibizione di meccanismi allergici, cosiddetti IgE mediati e di conseguenza la ridotta attivazione delle cellule effettrici protagoniste della reazione allergica (eosinofili, basofili e mastociti) a livello delle superfici mucose. L ITS determina inoltre un attivazione di una popolazione di linfociti T definiti regolatori, specializzati nel sopprimere le risposte del sistema immunitario attraverso la produzione di mediatori solubili, con conseguente down-regolazione della risposta effettrice allergica ed inibizione della risposta IgE mediata. Indicazioni e controindicazioni L'OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) riconosce l ITS come unico trattamento in grado di portare alla guarigione dell'allergia e cambiare la qualità di vita del paziente. Le indicazioni e le controindicazione dell ITS son riassunte nella seguente tabella:

3 Indicazioni (nell adulto e nel bambino da i 5 anni di età in su) Rinite e rino-congiuntivite allergica intermittente o persistente da moderata a severa in individui che non rispondono a terapia medica sintomatica Asma bronchiale controllato (FEV1>70% del predetto) Controindicazioni assolute Asma bronchiale non controllato Terapia con farmaci beta bloccanti Neoplasie Patologie autoimmuni Gravidanza all inizio del trattamento Infezioni acute L ITS prevede una fase iniziale o di induzione che consiste nella somministrazione di dosi progressivamente crescenti di allergene fino a raggiungere una dose di mantenimento che viene quindi ripetuta ad intervalli regolari. Sebbene l ITS manifesti la sua efficacia dopo circa 2-4 mesi di trattamento, un periodo di terapia di almeno 3 anni sembra consigliabile per ottenere effetti stabili a lungo termine. Inoltre, l efficacia del trattamento dipende da una corretta selezione del paziente, dal tipo di allergene ed dal prodotto scelto per il trattamento.

4 Modalità di somministrazione, efficacia clinica, effetti collaterali In termini di efficacia, l immunoterapia specifica determina risultati postivi su parametri clinici e funzionali. In particolare, l ITS si considera efficace in presenza di un miglioramento dei sintomi clinici, dei parametri di funzionalità respiratoria, dell iperreattività bronchiale ed in presenza di una riduzione del consumo di farmaci. Inoltre, nei bambini con rino-congiuntivite stagionale l ITS somministrata per almeno tre anni determina un effetto a lungo termine e previene il successivo sviluppo di asma bronchiale. Attualmente esistono 2 forme di terapia desensibilizzante maggiormente utilizzate nella pratica clinica, ovvero la via sottocutanea (SCIT) e quella sublinguale (SLIT). Sebbene non siano finora stati condotti clinici comparativi, gli effetti di SCIT e SLIT possono essere considerati sovrapponibili. Infatti, entrambe le vie di somministrazione risultano essere efficaci nel ridurre i sintomi stagionali, il ricorso a terapie farmacologiche di salvataggio nonché a migliorare la qualità di vita. Tuttavia differiscono per alcuni effetti collaterali. Infatti, pazienti in trattamento con SCIT possono essere a rischio di reazioni locali e sistemiche, che nella maggioranza dei casi sono reversibili. La SCIT può quindi essere considerata sicura quando effettuata in pazienti selezionati da specialisti, in strutture adeguatamente attrezzate e da personale medico-sanitario specializzato. La desensibilizzazione provoca raramente effetti collaterali. Gli eventi avversi più comuni sono quelli locali (dolore, gonfiore, eritema in sede di iniezione), mentre le reazioni sistemiche (orticaria/ angioedema, edema della glottide, rinite, asma, anafilassi) sono rare ed in genere immediate. In ogni

5 caso, si ritiene necessario mantenere in osservazione il paziente per almeno trenta minuti dopo l iniezione dell allergene. La forma iniettiva è caratterizzata da iniezioni a cadenza settimanale nella fase di induzione (durata 6-8 settimane). Successivamente, si effettua un iniezione di mantenimento a cadenza mensile. La forma sublinguale ha un profilo di tollerabilità superiore poiché gli effetti collaterali osservati sono prevalentemente locali. Tuttavia si suggerisce di somministrare la prima dose sotto osservazione medica. Tale formulazione viene lasciata per pochi minuti sotto la lingua, evitando così le iniezioni. Inoltre, la SLIT ha il vantaggio di essere somministrata dal paziente al proprio domicilio. Il vaccino deve essere regolarmente assunto secondo lo schema posologico dell azienda produttrice. Nelle allergie al polline la terapia va iniziata prima dell'inizio della stagione di fioritura. Alcuni studi indicano un efficacia paragonabile di schemi pre-stagionali (inizia e termina prima della fioritura) e pre-costagionali (inizia ma non termina prima della fioritura). Un trattamento continuativo (perenne) sembra determinare risultati clinici migliori nel primo anno di terapia rispetto a quello pre-costagionale, mentre negli anni successivi i due regimi danno risultati sovrapponibili. Studi epidemiologici e trials clinici indicano che il 51-81% dei pazienti allergici è polisensibile. Nei pazienti polisensibilizzati, ovvero che hanno una sensibilizzazione a due o più allergeni, la vaccinazione si sceglie verso un singolo allergene (o pochi allergeni della stessa famiglia) sulla base della predominanza della sintomatologia allergica in relazione all esposizione. Esistono alcuni studi che hanno valutato l efficacia e la sicurezza della SCIT e della SLIT con singolo allergene nel paziente polisensibile, che hanno dato esito favorevole.

6 In conclusione, l ITS si pone come unica terapia eziologia della rinite e dell'asma, in grado di migliorarne i sintomi, la qualità della vita e di modificarne il decorso. Dr. Alvise Berti e Dr.ssa Gilda Varricchi