DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE e DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETÁ

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1 DA COMPILARE IN STAMPATELLO Spettabile SERVIZIO PER IL PERSONALE PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO Via don Giuseppe Grazioli, TRENTO TN spazio riservato all'ufficio DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE PUBBLICA, PER TITOLI, PER LA NOMINA DELLA/DEL CONSIGLIERA/E DI FIDUCIA DELLA PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO, AI SENSI DELL'ART. 24 (CONTRASTO A SITUAZIONI DI DISAGIO LAVORATIVO) DELL ACCORDO STRALCIO PER IL RINNOVO DEL CONTRATTO COLLETTIVO PER IL PERSONALE DIPENDENTE DELLA PROVINCIA DEL PERSONALE AUTONOMIE LOCALI 2016/2018 AREA NON DIRIGENZIALE BIENNIO ECONOMICO , SOTTOSCRITTO IN DATA 23 DICEMBRE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE e DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETÁ Il/la sottoscritto/a (cognome) (nome) (le coniugate dovranno indicare il cognome da nubili) sesso M F nato/a a (provincia ) il residente in (provincia ) CAP in via n. e domiciliato/a in (provincia ) CAP in via n. numero telefonico cellulare fax indirizzo di posta elettronica indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) codice fiscale: Eventuale diverso recapito presso il quale inviare tutte le comunicazioni relative alla presente domanda : presa visione della selezione pubblica, per titoli, per la nomina della/del consigliera/e di fiducia della Provincia autonoma di Trento, ai sensi dell art. 24 ( contrasto a situazioni di disagio lavorativo) dell accordo stralcio per il rinnovo del contratto collettivo per il personale dipendente della Provincia del personale autonomie locali 2016/2018- area non dirigenziale- biennio economico , sottoscritto in data 23 dicembre

2 C H I E D E di poter partecipare alla suddetta selezione e, a tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.p.r. 445/00, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'articolo 76 del d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445, e della decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (art. 75 d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445) D I C H I A R A : 1) di essere nato/a a (prov. ) il ; 2) di essere cittadino/a italiano oppure di essere cittadino/a di uno degli Stati membri dell Unione Europea (indicare il nome dello Stato): ; e di godere dei diritti civili e politici anche nello Stato di appartenenza o provenienza (in caso negativo indicare i motivi del mancato godimento) ; di essere in possesso, fatta eccezione della titolarità della cittadinanza italiana, di tutti gli altri requisiti previsti per i cittadini della Repubblica di avere un adeguata conoscenza della lingua italiana; oppure di essere familiare di cittadino/a dell'unione Europea, anche se cittadino/a di Stato terzo titolare del diritto di soggiorno o del diritto di soggiorno permanente e di godere dei diritti civili e politici anche nello Stato di appartenenza o provenienza (in caso negativo indicare i motivi del mancato godimento) ; di essere in possesso, fatta eccezione della titolarità della cittadinanza italiana, di tutti gli altri requisiti previsti per i cittadini della Repubblica di avere un adeguata conoscenza della lingua italiana; oppure di essere cittadino/a di Paesi Terzi titolare del permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo o titolare dello status di rifugiato o dello status di protezione sussidiaria e di godere dei diritti civili e politici anche nello Stato di appartenenza o provenienza (in caso negativo indicare i motivi del mancato godimento) ; di essere in possesso, fatta eccezione della titolarità della cittadinanza italiana, di tutti gli altri requisiti previsti per i cittadini della Repubblica di avere un adeguata conoscenza della lingua italiana; 3) di essere fisicamente idoneo/a in relazione all incarico da conferire; 4) di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di di NON essere iscritto/a o essere stato/a cancellato/a dalle liste elettorali medesime per i seguenti motivi: ; 5) di essere in posizione regolare nei confronti degli obblighi di leva; di NON essere in posizione regolare nei confronti degli obblighi di leva per i seguenti motivi: 2

3 di non essere soggetto all obbligo di leva; 6) di NON aver riportato condanne penali o applicazioni della pena su richiesta di parte (patteggiamento) incluse quelle, anche con sentenza non passata in giudicato, per i reati previsti nel capo I del titolo II del libro secondo del codice penale ( Dei delitti dei Pubblici Ufficiali contro la Pubblica Amministrazione ) ai sensi dell articolo 35 bis del D.Lgs. 165/2001 e/o di non essere stato destinatario di provvedimenti che riguardano l applicazione di misure di sicurezza e di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa (comprese quelle con il beneficio della non menzione sul casellario giudiziale) di aver riportato le seguenti condanne penali o applicazioni della pena su richiesta di parte (patteggiamento) incluse quelle, anche con sentenza non passata in giudicato, per i reati previsti nel capo I del titolo II del libro secondo del codice penale ( Dei delitti dei Pubblici Ufficiali contro la Pubblica Amministrazione ) ai sensi dell articolo 35 bis del D.Lgs. 165/2001 e/o di essere stato destinatario di provvedimenti che riguardano l applicazione di misure di sicurezza e di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa (comprese quelle con il beneficio della non menzione sul casellario giudiziale) ; (Indicare l elenco completo delle stesse con l indicazione dell organo giudiziario che le ha emesse e la sede del medesimo) 7) di NON essere a conoscenza di avere procedimenti penali pendenti inclusi quelli, anche con sentenza non passata in giudicato, per i reati previsti nel capo I del titolo II del libro secondo del codice penale ( Dei delitti dei Pubblici Ufficiali contro la Pubblica Amministrazione ) ai sensi dell articolo 35 bis del D.Lgs. 165/2001 di essere a conoscenza di avere i seguenti procedimenti penali pendenti inclusi quelli, anche con sentenza non passata in giudicato, per i reati previsti nel capo I del titolo II del libro secondo del codice penale ( Dei delitti dei Pubblici Ufficiali contro la Pubblica Amministrazione ) ai sensi dell articolo 35 bis del D.Lgs. 165/2001 estremi del procedimento tipo di reato l organo giudiziario presso il quale è pendente sito in ; 8) di NON essere stato/a destituito/a, o licenziato/a o dichiarato/a decaduto/a dall impiego presso Pubbliche Amministrazioni per aver conseguito l assunzione mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile oppure per lo svolgimento di attività incompatibile con il rapporto di lavoro alle dipendenze della Pubblica Amministrazione di essere stato/a destituito/a, o licenziato/a o dichiarato/a decaduto/a dall impiego presso Pubbliche Amministrazioni per aver conseguito l assunzione mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile oppure per lo svolgimento di attività incompatibile con il rapporto di lavoro alle dipendenze della Pubblica Amministrazione; 9) di non essere dipendente, anche a tempo determinato, della Provincia autonoma di Trento o di non prestare, comunque, servizio presso la Provincia; 10) di non essere stato/a collocato/a in quiescenza da un datore di lavoro pubblico o privato ( italiano o estero), ai sensi dell art.53 bis della l.p. 7/1997 e s.m.; 11) di non essere in situazione, anche potenziale, di conflitto di interesse con la Provincia autonoma di Trento; 3

4 12) di essere in possesso del seguente diploma di laurea di durata almeno quadriennale in materie giuridiche o socio psicologiche, o diploma di laurea a questi equipollenti ai sensi di legge, o diplomi di laurea specialistica o magistrale a questi equivalenti, ai sensi del Decreto interministeriale 9 luglio 2009 ( pubblicato sulla G.U. n. 233/2009): classe di laurea n. votazione conseguita presso l Università sita in Via ; (La mancata dichiarazione del diploma sarà equiparata ad assenza di titolo di studio richiesto per l accesso e perciò comporterà l esclusione) oppure (da compilare solo se il candidato ha conseguito il titolo di studio estero) essere in possesso del titolo di studio conseguito all estero denominato conseguito in data (gg/mm/aa) voto presso l Università di sita in e barrare una delle due alternative di avere ottenuta l equiparazione, ai sensi dell articolo 38 del decreto legislativo n. 165 del 2001; di avere avviato la procedura di riconoscimento dell equiparazione, ai sensi dell articolo 38 del decreto legislativo n. 165 del L Amministrazione provvede all ammissione con riserva del candidato che ha presentato la richiesta di equiparazione del titolo di studio acquisito all estero, ai sensi dell articolo 38 del decreto legislativo n. 165 del 2001, fermo restando che l equiparazione del titolo di studio dovrà comunque essere ottenuta dal candidato prima del conferimento dell incarico. (La mancata dichiarazione del diploma di laurea sarà equiparata ad assenza di titolo di studio richiesto per l accesso e perciò comporterà l esclusione). 13) di essere in possesso, alternativamente, di uno dei seguenti requisiti: partecipazione a corsi di perfezionamento o di master di livello universitario, inerenti i temi delle pari opportunità, delle discriminazioni di genere, delle molestie morali e fisiche sul luogo di lavoro, del benessere organizzativo, di durata almeno biennale, come di seguito specificata: durata: da a esito ( indicare il punteggio): aver maturato specifica esperienza professionale, almeno biennale, negli ambiti delle pari opportunità, delle discriminazioni di genere, delle molestie morali e fisiche sul luogo di lavoro, del benessere organizzativo, come di seguito specificata: 4

5 RUOLO/I RICOPERTO/I DATA INIZIO DATA FINE DURATA INOLTRE, AI FINI DELLA VALUTAZIONE DEI TITOLI DI SERVIZIO E DI CULTURA DICHIARA (1) : (1) In questa sezione il candidato dovrà indicare tutti gli elementi necessari per permettere all Amministrazione provinciale di valutare i titoli dichiarati e verificare quanto dichiarato. Inoltre farà fede esclusivamente quanto dichiarato nella domanda di partecipazione e non saranno valutati i titoli dichiarati dopo il temine di scadenza per la presentazione delle domande. In caso di insufficienza di spazio indicare i titoli posseduti separatamente, dando gli opportuni riferimenti. A) TITOLI DI SERVIZIO esperienza professionale maturata pertinente con la posizione da ricoprire, eccedente a quella eventualmente utilizzata per l accesso ( indicare periodo/i e ruolo/i ricoperto/i): RUOLO/I RICOPERTO/I DATA INIZIO DATA FINE DURATA esperienza in qualità di consigliere/a di fiducia ( indicare periodo ed ente/i presso il quale è stato ricoperto tale ruolo): ENTE DATA INIZIO DATA FINE DURATA B) TITOLI DI CULTURA ( pertinenti alla posizione da ricoprire e diversi da quelli utilizzati per l accesso) B.1.) Dottorati di ricerca, diplomi di specializzazione post-laurea, master, abilitazioni all esercizio della professione, corsi di formazione professionale (con esame finale e giudizio positivo), conoscenza certificata di lingue straniere di livello almeno pari al B2 della scala europea (da non più di 3 anni) e patente informatica ECDL. di aver conseguito il/i seguente/i dottorato/i di ricerca 5

6 di aver conseguito il/i seguente/i master ( diverso/i da quello/i eventualmente utilizzati per l accesso) durata: da a di aver conseguito il/i seguente/i diploma/i di specializzazione post laurea ( diverso/i da quello/i eventualmente utilizzati per l accesso) durata: da a di essere in possesso della/e seguente/i abilitazione/i all esercizio della professione conseguita in data (gg/mm/aa) di aver frequentato il/i seguente/i corso/i di formazione professionale con esame finale e giudizio positivo (diverso/i da quello/i eventualmente utilizzati per l accesso) durata: da a esito ( indicare il punteggio): di essere in possesso della patente informatica europea ECDL conseguita in data (gg/mm/aa) di essere in possesso del seguente/i certificati ufficialmente riconosciuti di conoscenza di una o più lingue straniere, di livello almeno pari al B2 della scala europea, rilasciato/i da non più di 3 anni: livello: livello: I candidati che hanno conseguito il titolo all estero dovranno possedere l equivalenza del titolo o dichiarare di aver avviato presso la Presidenza del Consiglio dei Ministri la procedura per la richiesta di equivalenza (art 38, comma, 3 D. Lgs 165/2001). In mancanza, l amministrazione provvederà all ammissione con riserva fermo re- 6

7 stando che l equipollenza del titolo dovrà comunque essere posseduta al momento del conferimento dell incarico. B.2.) PUBBLICAZIONI SCIENTIFICHE ( Da allegare, in numero massimo di 10, esclusi gli articoli pubblicati su quotidiani o riviste non specializzate, nonché le pubblicazioni necessarie per conseguire un titolo di studio- es. tesi di laurea -. Le pubblicazioni devono essere attinenti all incarico da conferire.) Alle pubblicazioni redatte in lingua straniera deve essere allegata una traduzione in lingua italiana. Per i lavori stampati all estero dovrà risultare la data e il luogo di pubblicazione. 7

8 Apporto individuale /collettivo (specificare) N di AUTORI TITOLO EDITORE TIPOGRAFO o STAMPATORE DATA e LUOGO DI PUBBLICAZIONE N di PAGINE Si dichiara, inoltre, consapevole del fatto che i requisiti devono sussistere sia al momento della data di scadenza del termine per la presentazione delle domande che a quello dell eventuale conferimento dell incarico e che, pertanto, è obbligato a comunicare, tempestivamente, all Amministrazione provinciale ogni modifica relativa alla presente dichiarazione. Allega alla presente domanda: ricevuta del versamento di 5,00.= quale tassa di partecipazione alla selezione; 8

9 fotocopia semplice di un documento d identità in corso di validità qualora la domanda non sia sottoscritta alla presenza di un dipendente addetto al ricevimento; curriculum vitae secondo il formato europeo; In tema di tutela della riservatezza si precisa che i dati di cui alla presente dichiarazione saranno trattati ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, in conformità con quanto indicato nella nota informativa allegata al bando. In fede, Luogo e data Firma (a pena esclusione) Spazio riservato all'ufficio Ai sensi dell articolo 38 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la presente domanda è stata: sottoscritta, previa identificazione della/del richiedente, in presenza del dipendente addetto (indicare in stampatello il nome del dipendente) sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità della/del sottoscrittrice/tore. 9