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26 )&' INFORMATIVA SULLA PRIVACY Consenso al trattamento dei dati personali e particolari, comunicazione dei dati personali e trasmissione delle informazioni sanitarie relative alla prestazione sanitaria inerente il Programma di prevenzione e controllo dell influenza (art. 13 del Regolamento UE del Parlamento Europeo e del Consiglio del 27 aprile 2016 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali) Ai sensi e per gli effetti dell art. 13 del Regolamento UE del Parlamento Europeo e del Consiglio del 27 aprile 2016 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, ed in conformità con quanto previsto dalla normativa di riferimento (Legge ss.mm.ii. Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale, D.Lgs ss.mm.ii. Riordino della disciplina in materia sanitaria, Legge Conversione in legge, con modificazioni, del decreto legge 13 settembre 2012, n. 158, recante disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante un più alto livello di tutela della salute, Patto per la Salute ) desideriamo informarla che i Suoi dati personali comuni e particolari di tipo sanitario (in particolare quelli riguardanti la vaccinazione antinfluenzale), saranno trattati secondo i principi di correttezza, liceità, legittimità, nel rispetto della normativa privacy e del segreto professionale. 1. Natura dei dati trattati e finalità del trattamento I Suoi dati personali necessari per l erogazione della prestazione sanitaria riguardante il Programma di prevenzione e controllo dell influenza sono quelli anagrafici (nome, cognome, data di nascita etc.) nonché i Suoi recapiti telefonici; inoltre nelle operazioni di raccolta dei Suoi dati, accanto ai predetti dati anagrafici, verranno richiesti anche dati personali particolari di tipo sanitario, che saranno trattati per le seguenti finalità: a) per la tutela della Sua salute e per scopi epidemiologici; b) per l erogazione della prestazione sanitaria da Lei richiesta; c) per scopi amministrativi e di valutazione e controllo dell assistenza sanitaria, nonché per il monitoraggio della sicurezza dei vaccini antinfluenzali nell ambito delle attività di farmaco-vigilanza. 2. Conferimento dei dati Il conferimento dei dati personali non è obbligatorio ma è necessario per lo svolgimento della prestazione sanitaria da Lei richiesta. 3. Modalità del trattamento Il trattamento dei dati relativo alla somministrazione del vaccino antinfluenzale è realizzato attraverso operazioni o complessi di operazioni indicate dal Regolamento UE del Parlamento Europeo e del Consiglio del 27 aprile 2016, ed è effettuato sia su supporto cartaceo che informatico, con l ausilio di strumenti elettronici idonei a garantire la sicurezza e la riservatezza, nel rispetto delle disposizioni di cui al medesimo Regolamento ed esclusivamente da soggetti a ciò appositamente incaricati, laddove necessario anche tramite tecniche di pseudonimizzazione (trattamento dei dati in una forma che impedisce l identificazione del soggetto senza l utilizzo di informazioni aggiuntive conservate separatamente). Il trattamento dei dati per le finalità di cui al punto 1 è svolto direttamente dalla struttura organizzativa del Titolare, nonché da società esterne che svolgono per conto dello stesso servizi di raccolta ed elaborazione dei dati in qualità di Responsabili del trattamento, sempre nel rispetto delle finalità di cui al punto Ambito di comunicazione e diffusione I Suoi dati personali e particolari, raccolti nell ambito della prestazione sanitaria riguardante il Programma di prevenzione e controllo dell influenza non saranno in alcun modo diffusi, e saranno trattati attraverso procedure dirette a garantire la sicurezza e la riservatezza, nel rispetto della normativa vigente. In particolare, le informazioni trattate potranno essere comunicate (trasmessecondivise) nei limiti strettamente pertinenti agli obblighi, ai compiti, ed alle finalità di cui al punto 1 e nel rispetto della normativa vigente in materia, Pagina 26 39

27 )&' alle seguenti categorie di soggetti, e comunque seguendo il principio di minimizzazione, che consiste nella raccolta dei soli dati pertinenti e limitati a quanto necessario rispetto alle finalità per le quali sono trattati: a) ad altri soggetti vaccinatori MMG (Medici di Medicina Generale) e PLS (Pediatri di Libera Scelta); b) a soggetti pubblici, coinvolti nel Programma di prevenzione e controllo dell influenza; c) alle Istituzioni pubbliche nei casi previsti dalla legge. 5. Titolare del trattamento dei dati Titolare del trattamento dei dati, in persona del legale rappresentante pro-tempore, è l Azienda Sanitaria Locale che ha erogato la prestazione sanitaria riguardante il Programma di prevenzione e controllo dell influenza. La raccolta ed il trattamento dei dati personali e particolari relativamente al Programma di prevenzione e controllo dell influenza saranno effettuati dalla Regione Lazio contitolare con l Azienda Sanitaria Locale che ha erogato la prestazione sanitaria. 6. Responsabile del trattamento dei dati La raccolta ed il trattamento dei dati personali e particolari relativamente al Programma di prevenzione e controllo dell influenza saranno effettuati dalla Regione Lazio per il tramite della Società LazioCrea S.p.A. (società in house della Regione Lazio). LazioCrea S.p.A. opera in qualità di Responsabile esterno del trattamento della Regione Lazio per l esecuzione di specifiche operazioni necessarie, pertinenti e non eccedenti, a realizzare le finalità e gli scopi della prestazione sanitaria, nel rispetto di quanto stabilito dal Contratto Quadro di Servizio stipulato in data L utente, in qualità di interessato, potrà richiedere il nominativo del Responsabile rivolgendo la richiesta all indirizzo del Titolare o dei Titolari. 7. Diritti degli interessati Per l esercizio dei propri diritti: per la Regione Lazio, l interessato potrà presentare istanza contattando il Responsabile della protezione dei dati Ing. Silvio Cicchelli. In particolare Lei potrà utilizzare il modulo pubblicato sul sito del Garante in materia di protezione dei dati personali (all indirizzo docweb-displaydocweb &zx=kb3q6y5pv43j) ed inviare lo stesso compilato delle relative richieste ai seguenti indirizzi: o recapito postale: Via Rosa Raimondi Garibaldi 7, Roma, Palazzina B piano V, stanza n. 5 o PEC: DPO@regione.lazio.legalmail.it o istituzionale: dpo@regione.lazio.it per la ASL, l interessato potrà presentare istanza contattando il Responsabile della protezione dei dati Dott.. In particolare Lei potrà utilizzare il modulo pubblicato sul sito del Garante in materia di protezione dei dati personali (all indirizzo ed inviare lo stesso compilato delle relative richieste ai seguenti indirizzi: recapito postale: PEC: istituzionale: 0 Pagina 27 39

28 )*&'* MODULO DI PRESTAZIONE DEL CONSENSO ALLA VACCINAZIONE ANTINFLUENZALE (la compilazione del modulo è facoltativa ed è rimessa alla valutazione dell Operatore sanitario) IlLa sottoscrittoa cognome* nome* *(non devono essere forniti se l assistito è uno Straniero non iscritto al SSN in possesso di tesserino STP) sesso M F data nascita codice fiscale ENI STP iscritto al SSR: SSR Lazio SSR altra Regione Straniero ENI o STP Altro residente: nella regione Lazio in altra Regione all'estero N.B.: se residente in Italia fornire i seguenti dati di residenza: ViaPiazza N Comune di tel DICHIARA Di avere avuto la possibilità di fare domande e di aver compreso le risposte alle richieste di chiarimenti relativamente a: a. informazioni contenute nella scheda informativa sintetica sulla vaccinazione antinfluenzale; b. benefici e potenziali rischi della vaccinazione antinfluenzale; c. non obbligatorietà della vaccinazione antinfluenzale; PERTANTO, ESPRIME IL PROPRIO CONSENSO AD ESSERE SOTTOPOSTOA ALLA VACCINAZIONE ANTINFLUENZALE. ASSISTITO DATA NOME E COGNOME (in stampatello) FIRMA OP. SANITARIO Dati obbligatori da riportare a cura dell Operatore sanitario: Motivo della vaccinazione : Luogo della vaccinazione: studioambulat. RSA altra strutt. resid.semiresid. domicilio strutt. osped. per acuzie strutt. osped. post-acuzie altro Nome commerciale del vaccino: lotto N. Pagina Solo per i soggetti di età inferiore ai 65 anni al

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