MODULO DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

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1 MODULO DOMANDA DI PARTECIPAZIONE In bollo PER LA GARA D APPALTO DEL SERVIZIO DI ASSISTENZA SOCIO PSICO- PEDAGOGICA AI MINORI E LORO FAMIGLIE INTEGRATO DA INTERVENTI DI ASSISTENZA DOMICILIARE, NONCHE' SERVIZIO DI EDUCATIVA DOMICILIARE E TERRITORIALE ANCHE NELL'AMBITO DEL PLNA, AI SENSI DELL'ART. 143 DEL D. LGS. 18 APRILE 2016 N. 50. Il sottoscritto nato a il residente in via n. città provincia Cap codice fiscale Telefono fax pec in qualità di: (cancellare la parte che non interessa) - legale rappresentante - procuratore DELL ORGANIZZAZIONE APPARTENENTE AL TERZO SETTORE con sede in via n. 1

2 DICHIARA DI PARTECIPARE ALLA GARA IN OGGETTO come (cancellare la parte che non interessa): - concorrente singolo - consorzio ex art. 45 c. 2 lett. b) D.Lgs 50/2016 e di concorrere per la/e seguente/i imprese consorziate: 2

3 - consorzio ex art. 45 c. 2 lett. c) D.Lgs. 50/2016 e di concorrere per la/e seguente/i imprese consorziate: - mandatario del costituito raggruppamento temporaneo di concorrenti, ai sensi degli artt. 45 e 48 del D.Lgs 50/2016, composto da: 3

4 - mandatario del costituendo raggruppamento temporaneo di concorrenti, ai sensi degli artt. 45 e 48 del D.Lgs 50/2016, composto da: 4

5 oppure - mandante del costituendo raggruppamento temporaneo di concorrenti, ai sensi degli artt. 45 e 48 del D.Lgs 50/2016, composto da: 5

6 - organo comune della rete con potere di rappresentanza e soggettività giuridica, ai sensi dell art. 3 c. 4-ter del Decreto Legge 5/2009, convertito in Legge 33/2009 e ex art. 45 c. 2 lett. f) D.Lgs n. 50/2016 composta da: 6

7 - organo comune della rete con potere di rappresentanza ma privo di soggettività giuridica, ai sensi dell art. 3 c. 4-ter del Decreto Legge 5/2009, convertito in Legge 33/2009 e ex art. 45 c. 2 lett. f) D.Lgs n. 50/2016, composta da: 7

8 - mandante aderente al contratto di rete dotata di organo comune con potere di rappresentanza ma privo di soggettività giuridica, ai sensi dell art. 3 c. 4-ter del Decreto Legge 5/2009, convertito in Legge 33/2009 e ex art. 45 c. 2 lett. f) D.Lgs n. 50/2016, composta da: - mandatario dell aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete dotato di organo comune privo di potere di rappresentanza, oppure privo dei requisiti di qualificazione 8

9 richiesti per assumere la veste di mandatario, oppure rete sprovvista di organo comune, ex art. 45 c. 2 lett. f) D.Lgs n. 50/2016, composta da: indirizzo pec - mandante dell aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete dotato di organo comune privo di potere di rappresentanza, oppure privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandatario, oppure rete sprovvista di organo comune, ex art. 45 c. 2 lett. f) D.Lgs n. 50/2016, composta da: 9

10 - consorzio ex art. 45 c. 2 lett. e) D.Lgs 50/2016 composto da: 10

11 - GEIE ex art. 45 c. 2 lett. g) D.Lgs 163/2006 composto da: 11

12 - operatore economico, ai sensi dell art. 3, c. 1 lettera p) D.Lgs 50/2016, stabilito in altro Stato membro, costituito conformemente alla legislazione vigente nel rispettivo Paese, ex art. 45 c. 1 D.Lgs 50/2016, Il sottoscrittore dovrà espressamente dichiarare: che le dichiarazioni sostitutive vengono rese ai sensi degli artt.46 e 47 del D.P.R. n.445 del , con la consapevolezza che nel caso di dichiarazioni mendaci, falsità in atti ed uso di atti falsi, si incorrerebbe nelle pene stabilite dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia, secondo quanto prescritto dall'art.76 del suddetto D.P.R.; ai sensi della vigente normativa, di aver preso visione della informativa allegata alla presente dichiarazione. 12

13 Allega: copia fotostatica nitida e leggibile non autenticata del seguente documento di identità del sottoscritto, in corso di validità: ai sensi dell'art.38 comma 3 del Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa approvato con D.P.R. n. 445 del ; copia conforme all originale della procura oppure nel solo caso in cui dalla visura camerale del concorrente risulti l indicazione espressa dei poteri rappresentativi conferiti con la procura, la dichiarazione sostitutiva resa dal procuratore attestante la sussistenza dei poteri rappresentativi risultanti dalla visura. Copia conforme all'originale di atto costitutivo e statuto. Luogo e data, IL DICHIARANTE 13

14 CITTA DI PESCARA Medaglia d oro al Merito Civile INFORMARTIVA N. 6 REV. 16/08/2018 SERVIZIO PROTEZIONE DATI INFORMATIVA ai sensi e per gli effetti dell art. 13 del D.Lgs. 196/03 e dell art. 13 del GDPR UE 2016/679 relativi alla protezione dei dati personali Il Comune di Pescara con sede legale in Piazza Italia, Pescara (PE) CAP 65122, CF/P.IVA , Tel info@comune.pescara.it, PEC: protocollo@pec.comune.pescara.it, in qualità di Titolare del trattamento, la informa ai sensi dell art. 13 D.Lgs. 30/06/2003 n. 196 (Codice) e dell art. 13 Regolamento (UE) 2016/679 (GDPR) che, per dare seguito alla gestione di un bando di gara avente per oggetto " Servizio di assistenza socio-psico-pedagogica ai minori e loro famiglie integrato da interventi di assistenza domiciliare, nonché servizio di educativa domiciliare e territoriale anche nell'ambito del PLNA, ai sensi dell'art. 143 del D. Lgs. 18 aprile 2016, n. 50" i dati personali che la riguardano sono trattati secondo i termini di seguito indicati. 1. Oggetto del trattamento Il trattamento riguarda i dati che ci verranno da Lei comunicati esclusivamente per adempimenti connessi alla gestione del bando di gara avente per oggetto "Servizio di assistenza socio-psico-pedagogica ai minori e loro famiglie integrato da interventi di assistenza domiciliare, nonché servizio di educativa domiciliare e territoriale anche nell'ambito del PLNA, ai sensi dell'art. 143 del D. Lgs. 18 aprile 2016, n. 50". a) alla gestione del bando di gara avente per oggetto "Servizio di assistenza socio-psico-pedagogica ai minori e loro famiglie integrato da interventi di assistenza domiciliare, nonché servizio di educativa domiciliare e territoriale anche nell'ambito del PLNA, ai sensi dell'art. 143 del D. Lgs. 18 aprile 2016, n. 50" i dati raccolti e trattati saranno: Dati Identificativi : Cognome e nome,residenza, domicilio, nascita, dati di contatto ( , telefono ) Composizione familiare Situazione Economica Situazione Finanziaria Dati Inerenti lo stile di vita Dati di Connessione:indirizzo Dati ISEE IP,login,password Situazione Patrimoniale Dati di Localizzazione,ubicazione,GPS,GSM,altro Situazione fisica Dati Sensibili: Dati inerenti origine razziale o etnica Opinioni Politiche Appartenenza Sindacale Convinzioni religiose o filosofiche Orientamento Sessuale Dati Biometrici Dati relativi a condanne penali Dati Relativi alla Salute 2. Finalità e base giuridica del trattamento La raccolta e il trattamento dei dati personali,pertinenti e non eccedenti,sono effettuati esclusivamente per finalità di: 1. elaborazione di reportistica a fini statistici circa gli esiti dell avviso; 2. comunicazioni sull esito dell istruttoria ai richiedenti, agli uffici ed alle amministrazioni competenti; 3. realizzazione della attività di controllo sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive rilasciate per partecipazione al bando; I dati sono trattati secondo principi di correttezza, liceità, trasparenza e di tutela della riservatezza e dei diritti che la normativa riconosce all interessato. La base giuridica sulla quale si fonda la liceità è costituita da: L'interessato ha espresso il consenso al trattamento dei propri dati personali per una o piu' specifiche finalità Il trattamento è necessario all'esecuzione di un contratto di cui l'interessato è parte o all'esecuzione di misure precontrattuali adottate su richiesta dello stesso Il trattamento è necessario per adempiere un obbligo legale al quale è soggetto il titolare del trattamento Art. 6 par.1 lett a) - GDPR Art. 6 par.1 lett b) - GDPR Art. 6 par.1 lett c) - GDPR 14

15 Il trattamento è necessario per la salvaguardia degli interessi vitali dell'interessato o di altra persona fisica Il trattamento è necessario per l'esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all'esercizio di pubblici poteri di cui è investito il titolare del trattamento Il trattamento è necessario per il perseguimento del legittimo interesse del titolare del trattamento o di terzi, a condizione che non prevalgano gli interessi o diritti e le libertà fondamentali dell'interessato che richiedono la protezione dei dati personali, in particolare se l'interessato è minore. Il trattamento è necessario per motivi di interesse pubblico rilevante sulla base del diritto dell'unione o degli Stati membri, che deve essere proporzionato alla finalità perseguita, rispettare l'essenza del diritto alla protezione dei dai e prevedere misure appropriate e specifiche per tutelate i diritti fondamentali e gli interessi dell'interessato Art. 6 par.1 lett d) - GDPR Art. 6 par.1 lett e) - GDPR Art. 6 par.1 lett f) - GDPR Art. 9 par.2 lett g) - GDPR 3. Modalità di trattamento Il trattamento dei dati per le finalità esposte ha luogo con modalità sia automatizzate, su supporto elettronico o magnetico, sia manuali, su supporto cartaceo, con logiche e forme di organizzazione dei dati strettamente indispensabili per le finalità esposte. Saranno adottate se seguenti misure di sicurezza: Sistemi di Autenticazione Sistemi di Autorizzazione Sistemi di protezione (antivirus, firewall, antintrusione, Minimizzazione altro) Cifratura Misure specifiche per assicurare la continua risevatezza, integrità, disponibilità e resilienza dei sistemi e dei servizi che trattano i dati personali Procedure per provare, verificare e valutare regolarmente l'efficacia delle misure tecniche e organizzative al fine di garantire la sicurezza del trattamento. 4. Luogo di trattamento I dati vengono attualmente trattati e archiviati presso la sede di Piazza Italia, Pescara (PE) del Comune di Pescara. 5. Natura obbligatoria o facoltativa del conferimento Il conferimento dei dati personali è obbligatorio ai fini degli adempimenti legali e contrattuali sopra indicati. Pertanto, l eventuale rifiuto a fornirli in tutto o in parte può dar luogo all'impossibilità per il Comune di Pescara di dare esecuzione alla sua richiesta di contributo per l acquisto di libri di testo relativamente all annualità 2018/ Comunicazione dei dati Ferme restando le comunicazioni eseguite esclusivamente per le finalità sopra specificate, tutti i dati raccolti e trattati potranno essere comunicati in Italia ad altre amministrazioni pubbliche competenti per le finalità di cui sopra. 7. Periodo di conservazione dei dati I dati forniti verranno conservati presso gli archivi del Comune per il periodo strettamente necessario all esecuzione degli adempimenti collegati al procedimento amministrativo in questione, e per tutto il tempo stabilito dalla normativa in vigore. 8. Diritti dell interessato ai sensi del GDPR e del Codice Lei può chiedere al titolare del trattamento l accesso ai dati personali e la rettifica degli stessi o la limitazione del trattamento che la riguardano o di opporsi al loro trattamento. Ha inoltre il diritto di avanzare reclamo dinanzi all autorità di controllo Inoltre, ai sensi degli articoli dal 15 al 22 del Regolamento 679/2016: 1. L interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a. dell'origine dei dati personali; b. delle finalità e modalità del trattamento; c. della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d. degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e dell eventuale rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e. dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati. 3. L interessato ha diritto di ottenere: 15

16 a. l aggiornamento, la rettifica ovvero, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati; b. la cancellazione dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; 4. L interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta. 9. Responsabile della protezione dei dati (DPO) Il Responsabile della Protezione dei Dati (RPD-DPO) è l Avv. Lotti D'Alessandro La Barba Nicola che lei ha il diritto di contattare in qualsiasi momento per ogni necessità legata al trattamento dei suoi dati personali. Dati di contatto: dpo@comune.pescara.it L esercizio dei suoi diritti potrà avvenire attraverso contatto diretto e/o l invio di una richiesta anche mediante a: Soggetto Dati Contatto tel. Titolare Comune di Pescara protocollo@pec.comune.pescara.it DPO (Responsabile Protezione Dati l Avv. Lotti D'Alessandro La Barba Nicola dpo@comune.pescara.it IL TITOLARE Comune di Pescara con sede in Pescara Piazza Italia 1 16