Disturbi del comportamento in età evolutiva

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1 F.I.S.M. FEDERAZIONE ITALIANA SCUOLE MATERNE ROVIGO Disturbi del comportamento in età evolutiva Martina Cavallari Psicologa ad indirizzo clinico Albo Psicologi Emilia Romagna n.i. 4274a 1

2 Disturbi del comportamento Classificazione Disturbo oppositivo provocatorio 2 Disturbo dell adattamento con alterazione della condotta

3 Psicopatologia o bisogno di esprimere le emozioni 3

4 Io sono l esperta di analisi funzionale e comportamento, tu Maestra sei l esperta di Carlo. Dobbiamo collaborare per il benessere di Carlo 4

5 DSM 5 Disturbo da deficit di attenzione/iperattività DDIA Attention Deficit Hyperactivity DisorderADHD 5

6 ICD 10 Riportato nella categoria delle Sindromi ipercinetiche, denominato Disturbo dell attività e dell attenzione 6

7 DDIA ADHD contesto fonti: classificazioni internazionali I disturbi del neurosviluppo sono un gruppo di condizioni con esordio nel periodo dello sviluppo. 7

8 DDAI-descrizione fonti: classificazioni internazionali è un disturbo del neurosviluppo caratterizzato da livelli invalidanti di disattenzione, disorganizzazione e/o iperattività-impulsività. La disattenzione e la disorganizzazione comportano l incapacità di mantenere l attenzione su un compito, l apparente mancanza di ascolto e la perdita di oggetti, a livelli inadeguati all età o al livello di sviluppo. L iperattività-impulsività comporta un livello di attività eccessivo, agitazione, incapacità di rimanere seduti, intromissione nelle attività altrui e incapacità di aspettare sintomi che sono eccessivi per l età o il livello di sviluppo. 8

9 DDAI (ADHD) - CRITERI DIAGNOSTICI fonti: classificazioni internazionali Disattenzione Iperattività Impulsività Possono essere presenti solo i sintomi D, solo i sintomi Ip o entrambi (manifestazione combinata). 9

10 Disattenzione Non riesce a prestare attenzione o commette errori di distrazione nei compiti scolastici o in altre attività. Non riesce a mantenere l attenzione sui compiti o sulle attività di gioco. Non sembra ascoltare quando gli si parla. Non segue le istruzioni e non porta a termine le attività. Evita gli impegni che richiedono sforzo mentale protratto. Perde gli oggetti necessari per i compiti o le attività. È facilmente distratto da stimoli estranei. È sbadato nelle attività quotidiane. 10

11 Iperattività Muove con irrequietezza mani o piedi e si dimena sulla sedia. Lascia il suo posto a sedere. Corre e salta dovunque in modo eccessivo. Ha difficoltà a giocare e a dedicarsi ad attività divertenti in modo tranquillo. È sotto pressione ed agisce come se fosse azionato da un motore. Parla troppo. 11

12 Impulsività Spara le risposte prima che le domande siano state completate. Ha difficoltà ad attendere il proprio turno. Interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti 12

13 Conseguenze funzionali possibili DDIA - prestazioni e risultati scolastici ridotti, - rifiuto sociale - conflittualità interpersonale. I bambini con DDAI sono significativamente più portati dei coetanei senza DDAI a sviluppare un disturbo della condotta nell adolescenza e un disturbo antisociale di personalità in età adulta, di conseguenza aumentano le probabilità di sviluppare disturbi da uso di sostanze Gli individui con DDAI hanno maggiori probabilità rispetto ai coetanei di ferirsi. 13

14 Tra gli individui con DDAI può essere presente un elevata probabilità di obesità. I rapporti familiari possono essere caratterizzati da discordie e interazioni negative. Le relazioni con i coetanei sono spesso alterate dal rifiuto di questi ultimi, dalla loro trascuratezza o dalla presa in giro dell individuo con DDAI. 14

15 In prima infanzia (primi anni) Possiamo avere Disturbo della regolazione, nn contemplato in DSM/ICD. Sono difficoltà tipiche del bambino nella regolazione del comportamento e dei processi fisiologici (sonno, alimentazione), sensoriali, attentivi, affettivi, motori Diversi tipi: - Ipersensibile - Iporeattivo - Attivo-aggressivo - Disorganizzato sul piano motorio-impulsivo (Greenspan, 1996, Emde, Bingham e Harmon, 1996; speranza, 2001) 15

16 Interventi efficaci Lasciati a latere i farmacologici, i più efficaci sono trattamenti cognitivo comportamentali multimodali centrati sul parental training, e poi su un lavoro integrato casa/scuola che preveda in particolare l insegnamento di abilità sociali 16

17 Approccio Comportamentale (Iperattività) Approccio Cognitivo (Impulsività) Lavoro sulla sfera emozionale 17

18 L intervento cognitivo comportamentale nei disturbi di comportamento: considerazioni teoriche e declinazioni pratiche 18

19 L intervento cognitivo comportamentale nel DDAI: metodi Osservazione sistematica Analisi funzionale Token economy Automonitoraggio (autosservazione) Autoistruzione Autovalutazione (autorinforzamento) 19 Autoefficacia Autostima Consapevolezza emotiva

20 Elementi chiave Sistematicità: nell osservazione; nella scelta degli obiettivi Gradualità e gratificazione: modellaggio-shaping; estinzione e rinforzamento differenziale Autoregolazione (automonitoraggio + autocontrollo) Stile di attribuzione 20

21 Osservazione sistematica Osservazione sistematica SU CHE COSA Sugli obiettivi educativi/didattici Sui comportamenti PERCHE Per monitorare eventuali progressi e rinforzarli Per rilevare difficoltà e individuare strategie per porvi rimedio 21

22 Oltre l osservazione del comp 22

23 Analisi funzionale Analisi funzionale 23

24 è una particolare forma di osserv sist ABC comportamentale A Antecedente B Behaviour C Conseguenza 24 Io mi agito (A) e dopo che mi sono agitato mi succede che (C) a b c Io mi agito Faccio cadere le matite dal tavolo Faccio rumore

25 è una particolare forma di osserv sist ABC comportamentale A Antecedente B Behaviour C Conseguenza Andrea chiede una gomma a Carlo Carlo dà un calcio ad Andrea La maestra lo manda fuori dall aula In qsto caso la punizione rinforza il comp inadeguato (B) 25

26 ABC cognitivo A Antecedente B Beliefs C Conseguenza 26 a b c La maestra ascolta un altro bamb la maestra non mi vuole bene tristezza aggressività

27 Training di abilità sociali Supportato, con analisi funzionale, definisco ob Suggerisco comp adeguati al bamb Rinforzo comp adeguati Ignoro comp inadeguati facendo attenzione a nn rinforzarli 27

28 Principali Metodi utilizzabili 1. Rinforzamento dei comportamenti adeguati 2. Esposizione progressiva agli stimoli ansiogeni e conseguente desensibilizzazione. 3. Modellaggio - shaping 4. Estinzione 5. Rafforzamento differenziale 28

29 Analisi funzionale Token economy 29

30 RINFORZAMENTO che cos è Il rinforzatore è la conseguenza positiva di una risposta che ha l effetto di rendere tale risposta più prob in futuro C è stretta correlazione tra rinforzamento e motivazione 30

31 RINFORZAMENTO tipologie e caratteristiche Primario. Secondario. LIVELLO BASSO Consumatorio. Tangibile. LIVELLO ALTO Simbolico. Sociale. Informativo (feedback). 31

32 RINFORZAMENTO tipologie e caratteristiche Continuo Intermittente Estrinseco. Intrinseco Positivo Negativo. 32

33 Token economy sui tempi di attenzione Rinforzo i comp adeguati con token immediato, contestuale, equo in osservazione sistematica 33

34 34 Materiali riservati a partecipanti Corso Disturbi Comportamento in età evolutiva autore M Cavallari

35 Quando il metodo sembra funzionare, lascio al bamb valutare il suo andamento di attenzione (AUTOMONITORAGGIO) 35

36 36 Materiali riservati a partecipanti Corso Disturbi Comportamento in età evolutiva autore M Cavallari

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38 38 Materiali riservati a partecipanti Corso Disturbi Comportamento in età evolutiva autore M Cavallari

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40 Giorno Tempo seduto (minuti) Attività svolta Numero smile 40 Materiali riservati ad uso partecipanti corso Comp Problema FISM 2019 autore M Cavallari

41 Giorno Tempo seduto (minuti) Attività svolta Numero smile 04/02/19 10 Lettura compito 2 05/02/19 20 Disegno 4 06/02/19 5 Gioco marionette 1 07/02/19 50 Ascolto favola Materiali riservati ad uso partecipanti corso Comp Problema FISM 2019 autore M Cavallari

42 Token associata all automonitoraggio Qdo la token funziona, associo l autosservazione o automonitoraggio. E l osservazione attuata dal soggetto. È un metodo cognitivo che permette al bamb di restare almeno in parte protagonista del suo processo di cambiamento 42

43 Autoregolazione (automonitoraggio + autocontrollo) Si attua attraverso programmi strutturati che prevedono l INTERIORIZZAZIONE DEI COMANDI VERBALI e si articola in vari step 43

44 Proseguo con l attività della token insegnando al bamb l automonitoraggio Mi sono comportato molto bene, sono stato fermo, attento e mi sono impegnato Mi sono impegnato e comportato così così 44 Non mi sono comportato molto bene, mi sono mosso molto, distratto e impegnato poco

45 Come sono andato oggi? 0 Non bene 3 Bene 1 Così così 4 Molto bene 2 Benino 5 In modo ottimo 45

46 Autoistruzione, autocontrollo, autorinforzamento AUTOISTRUZIONE Se agisce per modificare dei comp si definisce AUTOCONTROLLO AUTORINFORZAMENTO 46

47 Possiamo avere ricadute positive anche in termini di - Autostima. - Stili di attribuzione. 47

48 MODELLAMENTO - MODELING è una modalità di apprendimento basata sull osservazione di un modello o sull imitazione di un suo comp 48

49 MODELLAGGIO - shaping Rinforzo i comp che più si avvicinano al comp desiderato, es se ob è stare seduto composto su divano faccio shaping su mi sdraio sul divano 49

50 Training per automonitoraggio: i 5 punti del piano 1. Che cosa devo fare 2. Considero tutte le possibilità 3. Fisso l attenzione 4. Scelgo una risposta 5. Controllo la mia risposta

51 Zoom RINFORZAMENTO DIFFERENZIALE Da usare sempre con l estinzione, altrimenti priviamo il bamb di qsa anche se nn primario. Consiste: - nello STABILIRE alcuni COMPORTAMENTI INADEGUATI dei quali si desidera ridurre la freq - INDIVIDUARE COMPORTAMENTI ADEGUATI (DRA rinf diff comp adeguati) - IGNORARE SISTEMATICAMENTE COMP INADEGUATI - RINFORZARE COMP DIVERSI DAL COMP INADEGUATO TARGET, (DRO raff diff comp alternativi) meglio se incompatibili (es colorare vs saltare) - I comp inadeguati tendono ad estinguersi, gli adeguati ad aumentare di freq poiché rinforzati sistematicamente e con > spazio di espressione. Di conseguenza la relazione con le figure educative migliora perché aumentano le gratificazioni 51

52 Comp inadeguato target Comp adeguati DRA Comp alternativi DRO Rinforzi Saltare sul divano del Dottore Sedersi in modo disordinato sul divano Disegnare alla scrivania Caramelle Stendersi sul divano Usare il pc Figurine Sedersi composti sul divano Fare il puzzle su un tavolo basso Gettoni Giocare su un tappetone Smile 52 Materiali riservati ad uso partecipanti corso Comp Problema FISM 2019 autore M Cavallari

53 Comp inadeguato target Comp adeguati DRA Comp alternativi DRO Rinforzi 53 Materiali riservati ad uso partecipanti corso Comp Problema FISM 2019 autore M Cavallari

54 Esercizi per l attenzione e l autocontrollo Puzzle Memory Giochi a pc (Di Nuovo, 2013; Stucke, 2014) 54

55 Zoom Programma semplificato educazione razionale emotiva È un estensione in ambito educativo della Rational Emotive Therapy (RET) di Ellis, ora REBT con behavior e concetto emozioni-cognizioniazioni integrate in un unico processo Obiettivo: sostenere una crescita affettiva armonica del bamb mediante pratiche didattiche: - Scoperta guidata - Esperimenti di problem solving - Role playing - Rinforzamento - Assegnazione di compiti Per facilitare acquisizione consapevolezza delle proprie emozioni e di come spesso sia proprio il ns modo di pensare che determina le ns reazioni emotive e guida di conseguenza i ns comp (ABC) 55

56 Si sostiene il bamb - nell individuazione dei pensieri irrazionali, distorti, inadeguati, - e nel valutare realisticamente gli eventi che accadono, - per poter modificare i pensieri distorti - e favorire reazioni emotive equilibrate e comp funzionali Altri obiettivi di qsto approccio sono - Favorire l accettazione di se stessi e degli altri - Aumentare tolleranza alla frustrazione - Saper esprimere in modo costruttivo i propri stati d animo - Imparare il rapporto tra pensieri ed azioni - Incrementare la freq e l intensità di stati emotivi piacevoli - Favorire l acquisizione di abilità di autoregolazione del proprio comp 56

57 Zoom strumenti - tecniche 57

58 ROLE PLAYING È una metodologia terapeutica nella qle il bamb prova dei comp in modo da essere in grado di attuarli più efficacemente qdo verrà chiamato a farlo nel reale Possiamo simulare situazioni positive o negative, per acquisire modalità di comp adeguato e controllo delle emozioni Ci deve essere un supervisore che aiuta i bamb 58

59 PROBLEM SOLVING La partenza è far vedere le difficoltà come problemi da affrontare, che in qto tali in toto o in diversa misura sono superabili e dare supporto nella ricerca delle soluzioni. «Troviamo insieme delle soluzioni» 5 fasi del problem solving 1. Riconoscere il probl e capire che una soluzione può venir cercata 2. Definire il probl (riduce indecisione e ansia) 3. Cercare insieme possibili soluz alternative 4. Scegliere una soluz 5. Mettere alla prova la soluz e valutare i risultati 59

60 PARENT TRAINING Approccio comportamentale e qllo sistemico relazionale coinvolgono famiglie ed insegnanti, per ottenere cambiamenti significativi e generalizzarli Obiettivi: 1. Imparare a comprendere, accettare, circoscrivere il probl del figlio 2. Imparare che il probl può essere affrontato 3. Imparare che ci sono strategie più efficaci di altre per affrontarlo e che vanno scelte e messe alla prova 4. Modificare l atteggiamento vs il probl, acquisendo la consapevolezza che le cose, entro certi limiti, possono essere cambiate 5. Trasformare il senso di colpa (freq) in consapevolezza che eventuali errori del passato possono servire per comportarsi diversamente in futuro Lavora su elementi cognitivi, (senso di efficacia, stili di attribuzione) ed emozionali Sulle insegnanti diventa TEACHER TRAINING 60

61 PROGNOSI Sintomi più legati ad iperattività tendono a scomparire e attenuarsi con la crescita Deficit attentivo e impulsività tendono a permanere, anche a vita per ¼ dei casi Circa ½ remissione totale In adolescenza, nei casi più gravi, se non trattata può sfociare in Dist della condotta, comp antisociali, abuso di sostanze, prob con la legge Se esordio precoce e in comorbilità con altri dist comp, disabilità intellettiva o deficit cognitivi, può divenire Dist antisociale di personalità o Dist Borderline di personalità o Schizofrenia 61

62 Altri disturbi del comportamento 62

63 Disturbo oppositivo provocatorio (secondo ICD 10 che lo considera un sottotipo del Disturbo della Condotta) DSM 5 colloca insieme al Disturbo della Condotta nella categoria dei Disturbi del Comportamento Dirompente, del controllo degli impulsi e della condotta ICD 10 e DSM 5 criteri identici Esordio: in fanciullezza o adolescenza, prognosi peggiore e maggior gravità se esordio in fanciullezza 63

64 Descrittivi Comportamento ostile e negativistico Improvvisi scatti d ira Quando l ambiente propone regole rigide non è in grado di sopportarle e va in collera, litiga, accusa Può diventare vendicativo Durata sintomi min 6 mesi Compromissione significativa del funzionamento sociale, scolastico e lavorativo DSM 5 new: «emozioni prosociali limitate» fornisce la compromissione dello stato emotivo del soggetto 3 livelli di gravità: lieve, moderato, grave, in base a quantità sintomi e danni sugli altri conseguenti 64

65 Sintomi principali Aggressività anche fisica Distruzione proprietà Frode Menzogna Furto Perdita del senso morale Cause Multifattoriale: intreccio di caratt neurobiologiche, modalità educative, condizioni ambientali, qualità dei legami di attaccamento 65

66 Disturbo oppositivo provocatorio È spesso il precursore del Dist della Condotta (Cicchetti e Cohen, 1994; White, Moffit, Earls e Robbins, 1990; Wiesner, 2014) Disturbo Oppositivo provocatorio Disturbo della condotta Il dist della condotta è il più grave dei disturbi del comportamento ed è caratterizzato dalla persistenza violazione dei diritti degli altri o delle regole della società ICD 10 e DSM 5 hanno criteri identici 66

67 Prognosi Dipende da età esordio, peggiore se precoce Intelligenza, peggiore se deficit intellettivi Gravità Compromissione emotiva Situazioni ambientali. Ci può essere influenza negativa, ma anche positiva se vengono offerte figure significative di riferimento ed identificazione adeguate (Freeze, Burker e Vorster, 2014) Se lieve può andare in remissione se grave può arrivare raramente a borderline Disturbo Oppositivo provocatorio Disturbo della condotta Dist antisociale di personalità Dist borderline di personalità 67

68 Disturbi dell adattamento con alterazione della condotta ICD 10 Sindrome da disadattamento con prevalente dist della condotta Si ha una reazione di disadattamento che si manifesta entro i primi 3 mesi dall esordio di un evento stressante (separazione genitori, malattia, ) Da valutare se c è un PTSD 68

69 Linee d intervento Dare ascolto e nn giudizio Aiutare a guardarsi dentro Insegnare che si può pensare e parlare prima di passare all azione Usare il modellamento-modeling-mi modello come apprendo abilità ossevando un modello e comportandomi come lui. Deve avvenire in modo strutturato nn solo spontaneo! Training strutturato di abilità sociali Abilità sociali, interpersonali, comunicative 69

70 Come creare un training strutturato per il modellamento su abilità sociali Analisi del compito Riconoscere emozioni Trovare alternative all aggressività Gestire lo stress 70

71 Fondamentale è poi l attuazione di una comunicazione coerente da parte dei genitori (spesso probl incoerenza comunicativa in genitori di qsti ragazzi) e le opportunità di modello offerte da un allenatore, uno psicologo, un insegnante perché 71

72 al di là delle teorie e delle tecniche sono spesso le opportunità offerte dall ambiente e dalle persone che lo caratterizzano ciò che può fare la differenza

73 Grazie a FISM per l organizzazione, e a tutte e tutti voi per l ascolto partecipato e la condivisione esperienziale. Buon lavoro

74 Bibliografia consigliata Montano, Villani Il fiore dentro, Eclipsi. Snel, Calmo e attento come una ranocchia, Red. 74