... SCHEMA DI DOMANDA DI ISCRIZIONE

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1 Recapito per comunicazioni: - Ragione sociale:. - indirizzo: - tel: PEC: ALLEGATO A Al COMUNE DI SAN PIETRO IN CASALE Area Gestione Territorio Via Matteotti, San Pietro in Casale (BO) SCHEMA DI DOMANDA DI ISCRIZIONE AVVISO PUBBLICO PER LA COSTITUZIONE DELL'ELENCO DI PROFESSIONISTI DA INVITARE ALLE PROCEDURE DI AFFIDAMENTO DI SERVIZI ATTINENTI ALL ARCHITETTURA E ALL INGEGNERIA ANCHE INTEGRATA E DI ALTRI SERVIZI TECNICI, DI IMPORTO INFERIORE A EURO ,00 AI SENSI DELL ART. 91 comma 2 del D.Lgs. N 163/2006. ANNO 2016 Dichiarazione sostitutiva e manifestazione di interesse ad essere invitati a procedure di affidamento di servizi tecnici. Il/La sottoscritto/a.... nato/a a (città, Provincia, CAP) il e residente/i in (città, Provincia, CAP) Via/Piazza n. codice fiscale n.., in qualità di (barrare la casella che interessa) libero professionista singolo art. 90 c. 1 lett. d) D.Lgs. 163/2006; libero professionista associato nelle forme di cui alla legge 1815/1939 facente parte di studio associato - art. 90 c. 1 lett. d) D.Lgs. 163/2006; legale rappresentante di società di professionisti art. 90 c. 1 lett. e), D.Lgs. 163/2006; legale rappresentante di società di ingegneria - art. 90 c. 1 lett. f), D.Lgs. 163/2006; capogruppo di RTC formalmente costituito art. 90 c.1 lett. g) D.Lgs. 163/2006 composto da (indicare i nominativi dei componenti e le rispettive qualificazioni dei professionisti che espleteranno gli incarichi e della persona fisica incaricata dell integrazione tra le varie prestazioni specialistiche): 1

2 componente di RTC da costituirsi - art. 90 c.1 lett. g) D.Lgs. 163/2006 in qualità di capogruppo mandatario o mandante (indicare i nominativi dei componenti e le rispettive qualificazioni dei professionisti che espleteranno l incarico e della persona fisica incaricata dell integrazione tra le varie prestazioni specialistiche) legale rappresentante di consorzio stabile - art. 90 c. 1 lett. h), D.Lgs. 163/2006; altro ; dello Studio professionale / Studio Associato / della Società / Consorzio stabile (denominazione)... con sede in (città, Provincia, CAP).... Via/Piazza.... n., codice fiscale n.. Partita IVA n., Tel.... fax PEC... si veda NOTA (1) CHIEDE per l'esecuzione dei servizi i cui importi sono i seguenti: fino a ,00 di compenso, oltre I.V.A. e oneri; oltre i ,00 e fino a ,00 di compenso, oltre I.V.A. e oneri; di essere iscritto nell Elenco dei professionisti in oggetto, per il/i seguente/i servizio/i: (indicare la/le tipologia/e di incarico per la/e quale/i si manifesta l'interesse) 2

3 TIPOLOGIE DI INCARICO EDILIZIA COMMERCIALE EDILIZIA RESIDENZIALE EDIFICI PRODUTTIVI BARRARE LE CASELLE CHE INTERESSANO 1 e 5 2 e 5 3 e 5 4 e 5 EDIFICI SPORTIVI SCUOLE OSPEDALI MUSEI PROGETTAZIONE CIMITERI ARCHITETTONICA, DIREZIONE LAVORI E EDIFICI PUBBLICI MONUMENTALI CONTABILITA RECUPERO E RESTAURO DI EDIFICI VINCOLATI PROGETTAZIONE STRUTTURALE, DIREZIONE LAVORI E CONTABILITA COMPLESSI TECNOLOGICI INFRASTRUTTURE PER APPROVVIGIONAMENTO TRASPORTO E DEPURAZIONE DELLE ACQUE STRUTTURE IN C.A E METALLO RESTAURO STRUTTURALE OPERE STRADALI IMPIANTI IDRAULICI E DI BONIFICA IMPIANTI TECNICI, RETE FOGNARIA, ACQUEDOTTO-GAS IMPIANTI ELETTRICI (COMPRESI PROGETTAZIONE IMPIANTI PER PUBBLICA IMPIANTISTICA, ILLUMINAZIONE) DIREZIONE LAVORI E IMPIANTI TERMICI CONTABILITA PROGETTAZIONE VERDE, DIREZIONE LAVORI E CONTABILITA IMPIANTI IDROSANITARI IMPIANTI DI SOLLEVAMENTO IMPIANTI ANTINCENDIO, REDAZIONE PRATICHE VVF E OTTENIMENTO CPI OPERE A VERDE-GIARDINI-PARCHI 6 COLLAUDI STATICI 3

4 COLLAUDI TECNICO- AMMINISTRATIVI: COLLAUDI FUNZIONALI DEGLI IMPIANTI E DELLE RETI: EDIFICI STRADE IMPIANTI MECCANICI ELETTRICI ACQUA/GAS RETE FOGNARIA OPERE STRADALI OPERE A VERDE REDAZIONE PIANI DI SICUREZZA E COORDINAMENTO DEI LAVORI IN FASE DI PROGETTAZIONE ED ESECUZIONE; REDAZIONE PRATICHE PER OTTENIMENTO PARERE DI CONFORMITÀ PROGETTI ALLA NORMATIVA PREVENZIONE INCENDI PER OTTENIMENTO CERTIFICATO PREVENZIONE INCENDI / PRATICA ISPESL; INDAGINI GEOGNOSTICHE E GEOTECNICHE; RILIEVI STRUMENTALI, FRAZIONAMENTI, PRATICHE CATASTALI, STIME DI IMMOBILI, PERIZIE DI STIMA GIURATE; ATTIVITÀ DI SUPPORTO AL RESPONSABILE DEL PROCEDIMENTO; PIANI E INTERVENTI IN MATERIA DI MOBILITÀ; REDAZIONE DEL DOCUMENTO DI VALUTAZIONE DEI RISCHI, DEL DOCUMENTO DI VALUTAZIONE RISCHI E INTERFERENZE; ESPLETAMENTO INCARICO DI RESPONSABILE DEL SERVIZIO PREVENZIONE E PROTEZIONE AI SENSI DEL D.LGS 81/08; MEDICO COMPETENTE AI SENSI DEL D.LGS 81/08; VALUTAZIONE IMPATTO AMBIENTALE; CERTIFICAZIONE E DIAGNOSI ENERGETICA DEGLI EDIFICI; VALUTAZIONE AMBIENTALE STRATEGICA E PIANIFICAZIONE URBANISTICA; VALUTAZIONE IMPATTO ACUSTICO E CLIMA ACUSTICO; ANALISI DI STABILITÀ DELLE ESSENZE ARBOREE; LABORATORI DI ANALISI CHIMICHE PER ANALISI ACQUA, TERRENI, ECC.; LABORATORI SPECIALIZZATI IN ANALISI DI MATERIALI EDILIZI PER PROVE DI CARICO, PROVE DI RESISTENZA DEI MATERIALI, ECC. 4

5 a tal fine: STIME IN AMBITO AGRARIO E STUDI AGRONOMICI; RILIEVI E INDAGINI ARCHEOLOGICHE, REDAZIONE DI PIANI URBANISTICI, VARIANTI AL PSC, POC, RUE,ECC. PROGETTAZIONE DI INTERVENTI ELIMINAZIONE BARRIERE ARCHITETTONICHE; VALUTAZIONE STATO DI CONSERVAZIONE COPERTURE IN AMIANTO VERIFICA AI FINI DELLA VALUTAZIONE DEI PROGETTI DI LAVORI DI IMPORTO INFERIORE A 20 MILIONI DI EURO DICHIARA ai sensi degli articoli 46, 47 e 48 del D.P.R. 28/12/2000 n 445, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del suddetto D.P.R. n 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci e informato ex art. 13 del D.Lgs. 196/2003: 1. di accettare le regole e le modalità contenute nell'avviso pubblico finalizzato alla predisposizione dell'elenco professionisti; 2. di possedere il seguente titolo di studio. conseguito presso in data. 3. di essere iscritto/a all Ordine/Albo/Collegio degli/dei. della Provincia di. al n dal giorno (data prima iscrizione).. 4. di essere abilitato/a alla professione di. dalla data del.. 5. di essere iscritto/a alla Cassa di previdenza... matricola n. 6. relativamente all art. 38 del D.Lgs. 163/2006 (barrare la casella o le caselle pertinenti): che non sussistono cause di esclusione dalle gare di appalto previste nell art. 38, comma 1, lettere a), d), e), f), g), h), i), l), m), m-bis), e m-quater); che per il sottoscritto e tutti i soggetti eventualmente facenti parte di RTC già costituito, società ecc., non sussistono cause di esclusione dalle gare di appalto di cui all art. 38, comma 1, lettere b), c), m-ter); - che sulla base delle condizioni previste nell art. 38, comma 1-bis: di non essere sottoposto/a a sequestro o confisca ai sensi dell art. 20 e 24 del D.Lgs. n. 159/2011 (ai sensi dell art. 116 D. Lgs 159/2011); oppure di essere sottoposto/a a sequestro o confisca ai sensi dell art. 20 e 24 del D.Lgs. n. 159/2011 (ai sensi dell art. 116 D. Lgs 159/2011), ed affidate ad un custode o 5

6 amministratore giudiziario o finanziario e pertanto, ai sensi dell art. 38 c. 1-bis D.Lgs. 163/2006, di non essere soggetto/a alle cause di esclusione del medesimo art. 38 c. 1-bis D.Lgs. 163/2006 limitatamente a quelle riferite al periodo precedente alla pubblicazione del presente avviso; dopo tale periodo non si è incorso/a in cause di esclusione di cui all art. 38 c. 1-bis D.Lgs. 163/2006; 7. di non trovarsi nelle condizioni previste dall art. 253, commi 1 e 2, del DPR 207/2010 e in quelle di incompatibilità di cui all art. 90 co. 8 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.; 8. di non essere soggetto/a a provvedimenti disciplinari che inibiscono l esercizio dell attività professionale; 9. di non aver commesso errori professionali sanciti mediante sentenza passata in giudicato; 10. (eventuale solo per i collaudatori) di non trovarsi nei casi di incompatibilità previsti dall art. 141 comma 5 del D.Lgs. 163/2006; 11. (per professionisti singoli) di possedere i seguenti requisiti: requisiti di idoneità professionale per lo svolgimento delle funzioni di coordinatore in materia di sicurezza, ai sensi dell art. 98 del D.Lgs. n 81/2008; per pratica antincendi, iscrizione agli elenchi di cui alla legge 818/1984 e al DM 25/3/1985; 12. (per società, anche eventualmente in RTC) in sostituzione del certificato della Camera di Commercio, che: l operatore economico è così esattamente denominato.. ha sede a.. in via e n codice fiscale n.. partita IVA n il numero e data di iscrizione alla competente CCIAA di sono i seguenti: n. data.. l attività esercitata dall operatore economico e riportata nel certificato della CCIAA comprende anche l attività per servizi di...; i soci (per snc) (indicare i nominativi, le date di nascita, codice fiscale, la residenza e le qualifiche:.. i soci accomandatari (per sas) (indicare i nominativi, le date di nascita, codice fiscale, la residenza e le qualifiche:.. gli amministratori muniti di rappresentanza, oppure il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (per tutti gli altri operatori economici) (indicare i nominativi, le date di nascita, codice fiscale, la residenza e le qualifiche:.. 6

7 i direttori tecnici (per tutti) (indicare i nominativi, le date di nascita, codice fiscale, la residenza e le qualifiche:..; 13. (per società di ingegneria) di essere in regola con quanto previsto all art. 254 del DPR 207/2010, e la qualifica di Direttore Tecnico è ricoperta da: nome cognome. codice fiscale.. iscritto all Albo degli della provincia di n dall anno. 14. di essere informato che, ai sensi del D.Lgs. N 196 del 30/06/2003 Il Comune di San Pietro in Casale tratta i dati personali dell interessato per adempiere alle operazioni derivanti dal procedimento per il quale la presente viene resa. Ai fini del trattamento il Comune di San Pietro in Casale potrà venire a conoscenza di dati sensibili, definiti dall art. 4 comma 1 lett. d) e di dati giudiziari definiti dall art. 4 comma 1 lett e). I dati sono conservati e utilizzati come meglio specificato al punto 6.7 dell avviso. 15. di aver preso piena cognizione che, ai sensi del DPR 16 aprile 2013 n 62 (Regolamento recante Codice dì comportamento dei dipendenti pubblici) gli obblighi di condotta in esso contenuti saranno estesi, per quanto compatibili, anche nei confronti dei collaboratori a qualsiasi titolo di imprese fornitrici di beni o servizi che realizzino opere/lavori in favore dell'ente. Data e luogo, Timbro e firma La domanda/dichiarazione dovrà essere firmata digitalmente oppure, una volta compilata su supporto cartaceo, dovrà essere scansionata ed allegata insieme ad una fotocopia del documento di identità del sottoscrittore. NOTA: (1) questa domanda/dichiarazione deve essere compilata e sottoscritta dal professionista singolo o, in caso di società, dal legale rappresentante; in caso di raggruppamento già costituito, dal legale rappresentante o capogruppo; in caso di richiesta di iscrizione di studi associati, da ciascun professionista facente parte dello studio associato che si iscrive, deve compilare singolarmente e sottoscrivere questa domanda/dichiarazione indicando lo studio associato di appartenenza; in caso di RTC non ancora costituito, dal legale rappresentante o capogruppo e da ciascuno dei componenti il raggruppamento. 7