CONDILOMI: LA DIMENSIONE DEL PROBLEMA E I COSTI DEL TRATTAMENTO

Transcript

1 CONDILOMI: LA DIMENSIONE DEL PROBLEMA E I COSTI DEL TRATTAMENTO Carla M. Zotti Dip. di Scienze della Sanità Pubblica e Pediatriche. Università di Torino Sergio Del Monte - Centro MST, Ospedale Dermatologico San Lazzaro - AOU Città della Salute e della Scienza, Torino

2 Piemonte Coorti 1993 Cervarix 1994 Gardasil Ritardo Campagna 1995 inizio Gardasil Flu 1996 campagna Gardasil pandemico 1997 Cervarix 1998 Gardasil 1999 Gardasil 2000 Gardasil 2001 Gardasil 2002 Cervarix 2003 Cervarix 2004 Cervarix

3 Dati epidemiologici Europei Nazione Anno Campione Prevalenza condilomatosi Islanda* Svezia Danimarca Norvegia Dati anamnestici da donne di popolazione generale (random) (18-45 anni) 10.6% un episodio di diagnosi clinica 1.3% un episodio negli ultimi 12 mesi Inghilterra** 2000 Survey su IST : donne e uomini da popolazione generale (16-44 anni) Una diagnosi M 4,1% F 3.6% Slovenia*** Interviste a campione di 900 donne e 800 uomini da popolazione generale (18-49 anni) Una precedente diagnosi 0.3-0,4% Max % (* Krüger Kjær S. JID 2007; **Fenton KA. Lancet 2001; ***Klavs I. Eurosurveillance 2008)

4 Dati epidemiologici Europei (incidenza per 1000) Nazione Anno Campione Incidenza totale Incidenza nuove diagnosi Incidenza Infezioni ricorrenti UK* soggetti con nuove diagnosi (tutte le età) nelle diverse aree del paese - Francia ** donne con diagnosi di GW presso ginecologi Stimata: 2.3 Stimata 1.7 Stimata 0.5 (15-65 anni) Spagna # soggetti con diagnosi di GW su campione di specialisti (14-64 anni) Stimata 1.60 Prevalenza: 1.82/1000 Stimata 1.2 Stimata 0.43 Germania ## donne con diagnosi di GW (idem) - Stimata 1.14 Stimata 0.35 (14-65 anni) (HPA-CDR Weekly 2006*; Monsonégo J.Gynéc Obst & Fertilité 2007**; Castellsangué X. EJPH 2008 # ; Hillemanns P BMC Infectious Diseases 2008 ## )

5 USA: Incidenza di condilomi (rate per 1000 anni persona) Anno Campione Incidenza totale Max incidenza soggetti con assicurazione sanitaria privata* (tutte le età) 1.7 Donne anni: 6.2 Maschi anni: 5.01 Pazienti ospedalizzati, ambulatoriali, consumo di farmaci (Medstat Marketscan Database); ICD , , (Insinga RP, CID 2003).

6 USA: Incidenza di condilomi (rate per 1000 anni persona) Anno Campione Circa 64 milioni di anni di osservazione; soggetti con assicurazione sanitaria privata* (10-39 anni) Pazienti ospedalizzati, ambulatoriali, consumo di farmaci (Truven Health Marketscan Database); ICD , , Flagg EW AJPH 2013.

7 I dati italiani (Vittori et al. 2008) Studio retrospettivo nazionale multicentrico osservazionale Anno 2005; 78 ginecologi; donne visitate. Età anni. Incidenza nuovi casi: 4.3/1000 Incidenza casi ricorrenti a breve termine (un precedente episodio negli ultimi 12 mesi): 1.1/1000 Incidenza casi ricorrenti a lungo termine (episodi precedenti ma non negli ultimi 12 mesi): 0.6/1000 Prevalenza stimata: 6/1000 donne

8 I dati italiani (Mariani et al. 2010) Studio prospettico su pazienti afferenti ad ambulatori ginecologici Anno 2005; donne visitate. Età anni. Prevalenza stimata: 5.5/1000 Stima casi in Italia: /anno

9 Andamento delle visite presso i Centri MST del Piemonte Fonte: SEReMI. C. Pasqualini

10 Positività per IST gonorrea sifilide herpes genitale chlamydia HIV condilomi 20% 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% Fonte: SEReMI. C. Pasqualini

11 Studio retrospettivo su 502 cartelle cliniche contenenti casi con prima diagnosi di patologia condilomatosa nell anno 2008 presso il Centro IST S. Lazzaro Ospedale Dermatologico Città della Salute e della Scienza di Torino. Sono stati inclusi nello studio 450 casi (297 uomini e 153 donne) afferenti al centro IST dell Ospedale S. Lazzaro I pazienti sono stati osservati per un periodo di 18 mesi. Definizione di caso Presenza di lesioni dalla diagnosi alla risoluzione entro un periodo di 18 mesi Risoluzione è l assenza di recidiva entro 6 mesi dall ultimo trattamento Obiettivo: Valutazione dei costi della gestione dei casi di condiloma Gianino et al. BMC Infectious Diseases 2013, 13: 470

12 S.Lazzaro Altri centri IST differenza condilomi 638 (74.5%) 218 maschi 403 (71.01%) 164 P<0.01 scolarità NS origine NS eterosessuali 610 (79%) 160 P<0.01 età NS HIV negativi 337 (75.6%) 109 P<0.01 TOTALE condilomi Confronto fra casi afferenti al S.Lazzaro e agli altri centri IST

13 Maschi (%) Femmine (%) Totale (%) Dermatologo 73 (23) 19 (10,9) 92 (18,7) Ginecologo 6 (1,9) 104 (59,8) 110 (22,4) MMG 123 (38,7) 13 (7,5) 136 (27,6) Urologo 9 (2,8) 2 (1,15) 11(2,24) Ospedale PS 30 (9,4) 9 (5,2) 39 (7,9) Nessuno 25 (7,9) 4 (2,3) 29 (5,9) Partner 23 (7,2) 14 (8,05) 37 (7,5) Conoscenti 29 (9,1) 9 (5,2) 38 (7,7) Da chi è stato inviato il paziente?

14 Classi di età Maschi N (%) Femmine N (%) Totale N (%) (23,2) 64 (39,2) 133 (28,9) (64,3) 81 (49,6) 272 (59,1) (8,1) 16 (9,8) 40 (8,7) (4,3) 2 (1,2) 15 (3,3) Età media 34,3 ± 11,3 30,9 ± 10,9 33,1 ± 11,5 Livello di istruzione Nessuno/ elementari 17 (5,7) 4 (2,5) 21 (4,6) Medie inferiori 97 (35,8) 60 (34,6) 157 (35,2) Medie Superiori/Universi tà 211 (58,5) 113 (62,9) 324 (59,9) Caratteristiche della popolazione esaminata

15 L accesso al centro IST avviene prevalentemente entro il primo mese (27,9%) e nei primi 6 mesi (26,9%) dall esordio. Il 75,8% della popolazione (73,54% dei maschi e 77,97% delle femmine) non è mai stato esposto a IST in passato. Il 61,2% ha un partner con anamnesi negativa per IST mentre il 16% ha un partner affetto da IST.

16 Sede Maschi N (%) Femmine N (%) Totale N ( %) Genitale 271 (83,4) 98 (55.4) 369 (73,5) Anale/Perian ale Extra- Genitale 35 (10,8) 29 (16,4) 64 (12,7) 8 (2,5) 1 (0,6) 9 (1,8) Multipla 11 (3,4) 49 (27,7) 60 (12,0) Sede dei condilomi

17 Sede dei condilomi

18 Durata media (SD) N medio di trattamenti Totale 80.7 (92.1) 2.03 (1.34) Maschi 79.8 (94.7) 2.05 (1.30) Femmine 82.6 (87.1) 2.00 (1.41) Genitale 72.8 (88.3) 2.22 (1.68) Anale (108.4) 2.87 (2.09) Extra genitale 66.3 (95.4) 2.23 (2.06) Multiple sedi 85.5 (84.30) 2.47(1.78) Durata di un episodio di condiloma (in giorni) e numero di trattamenti

19 N trattamenti N (%) Setting di trattamento N (%) 0 (dropout) 28 (6.2) Centro IST 353 (78.4) (46.0) domicilio (22.0) ospedale (12.4) IST + domicilio (6.9) IST + ospedale (3.1)) Domicilio + ospedale 1 >5 15 (3.3) IST+domicilio+ospedale 2 Numero di trattamenti e sede di trattamento

20 Numero di trattamenti 0 N (%) 1 N (%) 2 N (%) 3 N (%) 4 N (%) 5 N (%) >5 N (%) Totale 28 (6.2) 207 (46.0) 99 (22.0) 56 (12.4) 31 (6.9) 14 (3.1) 15 (3.3) Maschi 18 (6.1) 130(43.8) 70 (23.5) 41 (13.8) 21 (7.1) 8 (2.7) 9 (3.03) Femmine 10 (6.5) 77 (50.3) 29 (18.9) 15 (9.8) 10 (6.5) 6 (3.9) 6 (3.9) Sito Genitale 17 (5.1) 161(48.4) 73 (21.9) 41 (12.1) 23 (6.9) 7 (2.1) 11 (3.3) Anale 8 (14.0) 19 (33.3) 15 (26.3) 7 (12.3) 3 (5.3) 4 (7.02) 1 (1.8) Extra genitale 1 (11.1) 5 (55.6) 1 (11.1) 1 (11.1) 1 (11.1) 0 (0) 0 (0) Multiple sedi 2 (3.9) 22 (43.1) 10 (19.6) 7 (13.7) 4 (7.8) 3 (5.9) 3 (5.9) Il numero medio di trattamenti per episodio è di 2.03 e il 46% dei pazienti ha ricevuto 1 solo trattamento. Tra questi il 65 % è stato trattato con Crioterapia e il 28 % con DTC ; il 14 % ha ricevuto (solo o anche) trattamento topico

21 Il 78.4% dei nostri trattamenti è ambulatoriale: le motivazioni di questa scelta Poco utilizzato il trattamento domiciliare (18 solo domiciliare e 45 misto con domiciliare) mentre nello studio di Merito-Vittori è attuato nel 36.4% dei casi Le nostre ospedalizzazioni riguardano solo 9 soggetti (2%) mentre nello studio di Merito-Vittori le ospedalizzazioni riguardano il 12.6% dei pazienti (anche se per lo più DH) con DRG uguale al nostro. Noi ospedalizziamo poco. Le domande al clinico

22 Costo dello screening di laboratorio Costo della diagnosi clinica Costo del trattamento ambulatoriale Costo del trattamento domiciliare Costo dell ospedalizzazione Costo degli episodi di condiloma

23 SCREENING PER IST: - Test HIV (anti-hiv-1 and HIV-2 anticorpi) - Test HBV (anti-hbc anticorpi) - Sifilide (anti-treponema anticorpi) - Tampone cervicale per Clamidia e Gonorrea (test PCR sulle donne) - Urine primo getto per Clamidia (test PCR - maschi) Costo medio dello screening : 152,6 Euro

24 Noi abbiamo considerato nei costi anche lo screening sierologico; in altri studi si considera solo ricerca di HPV. E utile fare accertamento diretto per HPV? E utile fare diagnosi per altre IST in presenza di una diagnosi clinica di condiloma? Le domande al clinico

25 DIAGNOSI: - Prima visita dermatologica - Anoscopia - Biopsia - Esame proctologico - Esame oncologico - Successive visite dermatologiche Costo della diagnosi: da un minimo di 75,1 Euro a un massimo di 241,3 Euro

26 TRATTAMENTO: - Crioterapia - Diatermocoagulazione - Ablazione chirugica - Imiquimod 5% (Aldara) - Podofillotossina - Ricovero ospedaliero (DRG 267) Costo del trattamento: da un minimo di 36,3 Euro (ambulatoriale) a un massimo di 1504,9 Euro (IST+ospedale+domicilio).

27 COSTO MEDIO di DIAGNOSI e TRATTAMENTO: Euro 158,46 Nell ambito dei diversi setting di cura, il costo medio ambulatoriale è di 111,4 ± 76,7; sono risultati più elevati i costi in regime domiciliare ( 160,9 ± 95,7) e ospedaliero(2.825,9 )

28 Numero medio di visite : 3.6 Ospedalizzazioni: 12.6% (11% DH) 36.4% terapia domiciliare Costi diretti 2005: Femmine: 331 Euro / caso Maschi: 242 Euro /caso Studio retrospettivo osservazionale su 341 pazienti raccolti da 28 specialisti presso 31 centri nel 2005.

29 Francia (Monsonego 2005): 342 Euro /caso in donne Olanda (Van der Mejden 2002): 221 Euro (maschi); 292 Euro (femmine) Spagna (Castelsaguè 2005): 833 Euro / caso (casistica di specialisti) UK: Desai 2011: 130 Euro (1.3% dei casi ospedalizzati) Langley 2004: 363 Euro (maschi), 346 Euro (femmine) USA Hoy 2009: 520 Euro Insinga 2003: 472 Euro (40% di terapia domiciliare) Canada (Marra 2009): 134 Euro (98% trattamento chirurgico ambulatoriale)

30 STIMA : 9 pazienti/450 hanno avuto un ricovero ordinario = 2% Stesso DRG 267 applicato in Piemonte nel 2008 per codice e 4904: 398 casi Estrapolazione?? casi di condilomatosi= = 1-5,9/1000 sulla popolazione anni???

31 Tentativo di quantificare: la settimana del condiloma

32 La rilevazione effettuata mediante una scheda, compilata dagli operatori dei Consultori e dei centri IST. Periodo di compilazione di durata di una settimana lavorativa (cinque giorni), per due settimane non consecutive ogni anno. Il campione da esaminare è rappresentato dalla popolazione (femmine e maschi) sottoposta a visita durante l accesso ai centri sopra specificati.

33 PRIMA SETTIMANA DI RILEVAZIONE 3-7 dicembre 2012 MST S. ANNA (2 centri) MST VERCELLI MST NOVARA MST S. LAZZARO CONS-VCO CONS-CN1 CONS-TO5 CONS-TO2 CONS-AL CONS-VC CONS-TO1 CONS-AT CONS-CN2 CONS-NO VISITE TOTALI DELLA SETTIMANA: 2976 CASI DI CONDILOMATOSI: 67 Età media 35 anni (min 19 max 74) 80.5% pazienti di nazionalità italiana 1 vaccinato (Brasile; 24 anni) M: 30 F:37 Prevalenza 2,25% Centri IST: 59 casi di condilomatosi su 344 visite; Prevalenza:17,2% Consultori: 8 casi di condilomatosi su 2632 visite; Prevalenza 0,3%

34 SECONDA SETTIMANA DI RILEVAZIONE 1-5 luglio 2013 MST S. ANNA (2 centri) MST NOVARA MST S. LAZZARO CONS-VCO CONS-CN1 CONS-TO5 CONS-VC CONS-TO1 CONS-AT CONS-CN2 CONS-NO VISITE TOTALI DELLA SETTIMANA: 2055 CASI DI CONDILOMATOSI: 48 Età media 32,7 anni (min 19 max 52) 85.4% pazienti di nazionalità italiana 1 vaccinato (Italia; 19 anni) M: 17 F:31 Prevalenza 2,34% Centri IST: 38 casi di condilomatosi su 222 visite; Prevalenza: 17,1% Consultori: 10 casi di condilomatosi su 1833 visite; Prevalenza 0,5%

35 TERZA SETTIMANA DI RILEVAZIONE 2-6 dicembre 2013 MST S. ANNA (2 centri) MST NOVARA MST S. LAZZARO CONS-CN1 CONS-VC CONS-AT CONS-CN2 CONS-NO VISITE TOTALI DELLA SETTIMANA: 1189 CASI DI CONDILOMATOSI: 37 Età media 36 anni (min 21 max 73) 83.8% pazienti di nazionalità italiana 0 vaccinati M: 19 F:18 Prevalenza 3,11% Centri IST: 36 casi di condilomatosi su 330 visite; Prevalenza: 10,9% Consultori: 1 caso di condilomatosi su 859 visite; Prevalenza 0,12%

36 A 4 anni dall inizio del programma viene evidenziata una riduzione di oltre il 95% dei casi di condilomi nella popolazione vaccinata di donne con meno di 21 anni (Sex Trans Infect 2011)