PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI DELL ASMA BRONCHIALE

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1 Direttore: Prof. L.M. Fabbri CORSO INTERATTIVO SULLE MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI DELL ASMA BRONCHIALE Dr.ssa Elisabetta Rovatti Modena 3 ottobre 2003

2 G IN lobal itiative for A Sthma 2002 Linee-Guida Italiane Aggiornamento 2003

3 Obiettivi generali del Programma GINA Aumentare la consapevolezza che l asma costituisce un problema di salute pubblica globale Presentare raccomandazioni essenziali per la diagnosi ed il trattamento dell asma Delineare strategie per adattare le raccomandazioni ad ogni necessità, servizio e risorse sanitari Identificare i settori di particolare importanza per la comunità mondiale verso cui indirizzare la ricerca futura

4 Obiettivi del Progetto Mondiale Asma Italia Adattare le linee Guida Internazionali alle esigenze socio-sanitarie italiane Garantire che tutte le persone che si occupano di pazienti asmatici conoscano le raccomandazioni contenute nelle Linee Guida Promuovere iniziative per aumentare le conoscenze nel campo della diagnosi e terapia dell asma

5 GINA Workshop Report Categoria di Evidenza Sorgenti di Evidenza A B C D Trials clinici randomizzati Numero di dati elevato Trials clinici randomizzati Numero di dati limitato Trials non randomizzati Studi osservazionali Comitati di esperti

6 Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINA Argomenti: Definizione Epidemiologia ed impatto socioeconomico dell asma Fattori di rischio Patogenesi Diagnosi e Classificazione Educazione del paziente e somministrazione delle cure Programma di trattamento dell asma in sei parti

7 DEFINIZIONE ASMA BRONCHIALE Progetto Mondiale Asma Malattia che causa ricorrenti crisi di tosse, sibili e costrizione toracica, chiamate crisi asmatiche Broncoostruzione parzialmente o completamente reversibile Malattia infiammatoria cronica delle vie respiratorie, infiammazione che è presente anche quando l asma è asintomatico ed aumenta nelle crisi. Infiltrazione della mucosa bronchiale da parte di mastociti, eosinofili e linfociti T, e fibrosi subepiteliale rimodellamento delle vie aeree

9 Epidemiologia dell asma L asma è una delle patologie più diffuse al mondo L asma e diffusa in tutti i paesi ma varia in modo considerevole da nazione a nazione e può mostrare variazioni anche all interno della stessa nazione La variazione geografica e confermata anche dalla distribuzione dell atopia e della reattivita bronchiale La variazione geografica e simile per bambini e adulti In Italia la prevalenza di asma è più bassa rispetto a quella di molte altre nazioni, soprattutto dei paesi anglosassoni, sia nella popolazione infantile sia negli adulti

10 Distribuzione geografica della prevalenza dell asma in atto - ECRHS ECRHS Eur Respir J 1996; 9:

11 Prevalenza di sibili e asma in bambini ed adolescenti italiani Studio SIDRIA ( ) % Maschi Femmine 5 0 Sibili nella vita Asma nella vita Sibili nella vita Asma nella vita 6-7 anni anni SIDRIA Collaborative Group - Eur Respir J 1997; Eur Respir J 1999

12 Aumento della prevalenza di asma in bambini/adolescenti { Finlandia 1966 (Haahtela et al) 1989 Svezia 1979 (Aberg et al) { 1991 Giappone 1982 (Nakagomi et al) { 1992 Scozia 1982 (Rona et al) { 1992 UK 1989 (Omran et al) { 1994 USA 1982 (NHIS) { 1992 Nuova Zelanda 1975 (Shaw et al) { 1989 Australia 1982 (Peat et al) { Prevalenza (%)

13 Prevalenza di sibili ed asma in due campioni di popolazione generale italiana: Delta Padano (PD) e Pisa (PI) Maschi % % Sibili Asma Sibili Asma PD: PD: <25 aa aa >65 aa * * * * Sibili Asma Sibili Asma PD: Femmine PD: <25 aa aa >65 aa Maschi % % Sibili Asma Sibili Asma <25 aa aa >65 aa Femmine Sibili Asma Sibili Asma PI: PI: PI: PI: * All indagine PD non hanno partecipato soggetti di età superiore a 64 aa Viegi et al, Int J Tuberc Lung Dis 1999 <25 aa aa >65 aa

14 Trend temporale nella prevalenza degli attacchi asmatici e del trattamento antiasmatico in Italia (Torino, Pavia, Verona) ECRHS 1992/ / Crude prevalence (95% CI) Attacchi asmatici Trattamento antiasmatico Verlato et al, J Allergy Clin Immunol 2003; in press

15 Epidemiologia e impatto socio-economico dell asma Considerevole spesa sanitaria Nei paesi industrializzati si prevede una spesa per l asma pari all 1-2% della spesa sanitaria totale. I costi indiretti rappresentano oltre il 50% della spesa totale. L asma mal controllata è costosa: gli investimenti nei farmaci preventivi potrebbero portare, in futuro, a minori costi per gli interventi d emergenza.

16 Utilizzo delle risorse sanitarie per gli asmatici in Italia (AIRE) ADULTI BAMBINI Ricoveri in ospedale per asma nell ultimo anno 11% 19% Visite per asma al Pronto Soccorso di pazienti non diagnosticati 19% 31% Giorni di lavoro o di scuola persi per asma nell ultimo anno 19% 31% Vermeire J - Respir Med 2002;96 :

17 Componenti del costo medio annuale di un paziente adulto asmatico in Italia (studio ISAYA) Perdita attività 22% Esami 8% Visite in PS 2% Ospedalizazione 8% Farmaci 21% Perdita di gg lavoro 39% Fonte: ISAYA

19 Fattori di rischio che inducono asma Fattori individuali Predisposizione genetica Atopia Iperresponsività delle vie aeree Sesso Razza/Etnia Fattori ambientali Allergeni degli ambienti interni Allergeni degli ambienti esterni Agenti professionali Fumo di tabacco Inquinamento atmosferico Infezioni respiratorie Infezioni da parassiti Fattori socioeconomici Dimensioni del nucleo familiare Dieta e farmaci Obesità GINA,2002

20 TEST ALLERGOMETRICI

21 Il ruolo degli allergeni acari della polvere Gli acari costituiscono la fonte allergenica clinicamente più importante a livello mondiale; quelli clinicamente più rilevanti si localizzano nelle abitazioni domestiche (Dermatophagoides pteronyssinus e farinae,euroglyphus maynei) e nei magazzini di derrate alimentari ( Acarus sirus e farris, Tyrophagus putrescientiae, Glycyphagus domesticus e Lepidoglyphus destructor).

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23 Pollini In Europa i pollini delle piante costituiscono una delle fonti allergeniche clinicamente più importanti nella eziopatogenesi sia dell oculorinite che dell asma; circa il 10% della popolazione del nord, del centro e dell est dell Europa e più del 10% del sud Europa soffre di pollinosi.

24 «Allergeni emergenti» Lattice di gomma L allergia al lattice di gomma costituisce una patologia dal crescente ruolo epidemiologico nel mondo occidentale. Tra le molteplici manifestazioni cliniche da allergia al lattice di gomma, le allergopatie respiratorie (oculorinite ed asma) sono scatenate dalla inalazione di allergeni del lattice adsorbiti a particelle di amido di mais, usato come polvere lubrificante per favorire l indossabilità dei guanti.

25 «Allergeni emergenti» Lattice di gomma Una delle principali popolazioni a rischio è rappresentata dagli operatori sanitari, di cui il 3 17% risulta sensibilizzato; il rischio appare maggiore se sono atopici, se sono asmatici e se esposti ad elevate concentrazioni di lattice. Altre importanti categorie a rischio sono costituite da lavoratori delle industrie delle gomme e da bambini affetti da spina bifida e malformazione della sfera urogenitale, costretti fin dalla nascita ad interventi chirurgici ripetuti, nonché a cateterizzazioni vescicali e ad evacuazioni rettali molto frequenti.

26 Diagnostica Eziologica nell Asma Allergico A differenza di quanto avviene di solito in medicina interna, il problema diagnostico non si esaurisce nell accertamento della forma clinica, ma si caratterizza per la dimostrazione del nesso di causalità tra la sintomatologia, i riscontri oggettivi di sensibilizzazione allergica (abitualmente positiva di tests cutanei e/o sierologici) e l esposizione all allergene.

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28 EFFETTO FARMACOLOGICO SULLA RISPOSTA ASMATICA INDOTTA DA ALLERGENE Protezione farmacologica

30 Global Strategy for Athma Management Mechanisms Underlying the Definition of Asthma Environmental Risk Factors (Inducers) Airway Hyperresponsiveness INFLAMMATION Airway Obstruction Interactive concensus Inciters Symptoms

31 Patogenesi dell Asma

32 Infiammazione e Remodelling.

33 Fattori del rimodellamento delle vie aeree degli asmatici Disepitelizzazione delle vie aeree Deposizione di collagene al di sotto della membrana basale Ispessimento della membrana basale Edema Attivazione dei mastociti Infiltrazione mucosa di cellule infiammatorie (neutrofili, eosinofili, linfociti Th2 ) Barnes PJ, Asthma, 1997

35 25 DIAGNOSI CLINICA DI ASMA Anamnesi ed esame clinico Prove funzionali respiratorie ± broncodilatatore CASI DUBBI: Test con metacolina Risposta alla terapia antiasmatica DIAGNOSI EZIOLOGICA

36 ANAMNESI 1) IDENTIFICARE I SINTOMI: TOSSE RESPIRO SIBILANTE DISPNEA COSTRIZIONE TORACICA 2) CARATTERISTICHE DEI SINTOMI: PERENNI, STAGIONALI O ENTRAMBI CONTINUI, RICORRENTI O ENTRAMBI ESORDIO, DURATA, FREQUENZA ESAME OBIETTIVO NEGATIVO SIBILI TELESPIRATORI (PUO ESSERE ASSENTE NELLA FORMA LIEVE-INTERMITTENTE) BRONCOSPASMO SERRATO

37 ANAMNESI (DOMANDE - TIPO PER LA DIAGNOSI E VALUTAZIONE INIZIALE DI ASMA) HA AVVERTITO SIBILI O FISCHI AL TORACE? LE È CAPITATO DI AVERE MANCANZA DI FIATO DOPO UNO SFORZO INTENSO? LE È CAPITATO DI SVEGLIARSI PER LA PRESENZA DI RESPIRO SIBILANTE? LE È CAPITATO DI SVEGLIARSI PER UN ATTACCO DI TOSSE? LE È CAPITATO DI AVERE UN EPISODIO DI MANCANZA DI RESPIRO DURANTE IL GIORNO A RIPOSO? IUATLD (UNIONE INTERNAZIONALE CONTRO LA TUBERCOLOSI E LE MALATTIE POLMONARI)

38 Prove di Funzionalità Respiratorie ( SPIROMETRIA ) Il sospetto diagnostico di asma impone la valutazione di VEMS,CVF,VEMS/CVF prima e dopo inalazione di broncodilatatore a breve durata d azione ( Bye e coll. 1992; Li e O Connel,1996 ) L ostruzione è indicata da riduzione rispetto al valore di riferimento di : VEMS VEMS/CVF La REVERSIBILITA è significativa se VEMS>12% e a 200ml dopo B2 agonista a breve durata d azione( ATS,1991 )

39 Spirometria: quando eseguirla? Al momento della prima valutazione dopo un periodo di trattamento per documentare il raggiungimento della normalità di funzione respiratoria almeno ogni anno per valutare la stabilità della funzione respiratoria

40 Spirometri ambulatoriali

41 Curva flusso-volume. V Interpretazione della curva flusso-volume I.V. Restrittiva Aumentate pressioni di ritorno elastico con volumi piccoli, e velocità di flusso conseguentemente ridotte. Normale il calibro delle vie aeree V V I.V.Ostruttiva Pressione di ritorno statico ridotta per distruzione della componente elastica. Ostruzione delle vie aeree da secrezioni, ispessimento, collasso per perdita della forza di trazione del parenchima circostante. J.B.West Fisiopatologia polmonare 1999

42 Test di reversibilità. V Valutazione della reversibilità dell ostruzione V PRE-B2 FAST ACTING Insuff. Ventilatoria di tipo ostruttivo POST-B2 FAST ACTING Dopo somministrazione di B2 agonista il FEV1 è aumentato del 12% o di 200 ml rispetto al valore basale : INSUFFICIENZA VENTILATORIA DI TIPO OSTRUTTIVO REVERSIBILE. Se FEV1 torna a valori normali ( > 80% del predetto): INSUFFICIENZA VENTILATORIA DI TIPO OSTRUTTIVO COMPLETAMENTE REVERSIBILE.

43 PROVE DI FUNZIONALITÀ RESPIRATORIE ( SPIROMETRIA ) UN QUADRO OSTRUTTIVO REVERSIBILE E/O UN SINGOLO PARAMETRO CLINICO O FUNZIONALE E INSUFFICIENTE PER PORRE DIAGNOSI E NECESSARIO CHE SIANO PRESENTI SINTOMI DI ASMA ALL ANAMNESI E CHE VENGANO ESCLUSE ALTRE DIAGNOSI

44 INDAGINI SUPPLEMENTARI Curve flusso-volume in- espiratorie Variazioni circadiane del PEF dopo 1-2 settimane soprattutto nei sintomatici ma con valori spirometrici normali Test di provocazione bronchiale (metacolina, istamina, test da sforzo) Radiografia del torace Test allergologici Valutazione ORL Presenza eventuale di reflusso gastroesofageo

45 27 TEST ALLA METACOLINA VEMS (% caduta) 50 A B C D1 D2 40 E 30 F 20 Grave Moderata Lieve Normale 10 Range Normale 0 Dose (µmol)( mol) 0.01 Conc (mg/ml) Metacolina

46 DIAGNOSI DIFFERENZIALE NELL ASMA Neonati e Bambini Adulti Malattie vie aeree superiori Ostruzione vie aeree centrali Ostruzione delle piccole vie BPCO Scompenso cardiaco Ostruzione meccanica delle vie aeree Embolia polmonare Disfunzione laringea

47 ASMA Allergeni BPCO Fumo di sigaretta Infiammazione bronchiale Linfociti T CD4+ Eosinofili Infiammazione bronchiale Linfociti T CD8+ Macrofagi, neutrofili COMPLETAMENTE REVERSIBILE RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIO COMPLETAMENTE IRREVERSIBILE

48 Diagnosi di Asma Riconoscimento dei sintomi : Respiro sibilante e/o sibili espiratori Tosse cronica notturna Dispnea notturna e dopo sforzo Ripetuti episodi di senso di costrizione toracica I sintomi peggiorano : Di notte Dopo sforzo In caso di esposizione allergica In corso di infezioni virali Dopo farmaci (aspirina) In ambienti inquinati Misura del grado di ostruzione bronchiale e reversibilità L ostruzione è reversibile, può essere variabile, e misurata con: - PICCO DI FLUSSO - SPIROMETRO Se vi è ASMA: PEF o VEMS >10-15%,post - broncodilatatore PEFmax-PEFmin giornalieri >20%

49 25 DIAGNOSI CLINICA DI ASMA Anamnesi ed esame clinico Prove funzionali respiratorie ± broncodilatatore CASI DUBBI: Test con metacolina Risposta alla terapia antiasmatica DIAGNOSI EZIOLOGICA

50 Fattori che inducono riacutizzazioni di asma Allergeni Inquinanti ambientali Infezioni respiratorie Esercizio fisico ed iperventilazione Cambiamenti meteorologici Anidride solforosa Alimenti, additivi, farmaci Gina,2002

51 Classificazione della Severità dell Asma LIVELLO 4 Severo Persistente LIVELLO 3 Moderato Persistente LIVELLO 2 Lieve Persistente LIVELLO 1 Intermittente Continui Caratteristiche Cliniche prima del Trattamento Sintomi Attività fisica limitata Quotidiani Le crisi limitano l attività > 1 volta a settimana,, ma < 1 volta al giorno < 1 volta settiman Asintomatici,, PEF normali tra le crisi Sintomi Notturni Frequenti > 1 volta settimana > 2 volte al mese 2 volte al mese FEV 1 o PEF 60% predetto Variabilità > 30% 60-80% predetto Variabilità > 30% 80% predetto Variabilità 20-30% 80% predetto Variabilità < 20% Trattamento Intensità del trattamento La presenza di una caratteristica di severità è sufficiente per classificare il paziente in quella categoria.

52 Valutazione e monitoraggio della gravità dell asma mediante segnalazione dei sintomi e misure della funzionalità respiratoria Segnalazione dei sintomi Uso di farmaci sintomatici Sintomi notturni Limitazione alle attività Spirometria, qualora non sia possibile picco di flusso espiratorio, per: Valutazione iniziale e controllo periodico Valutazione della gravità Valutazione della risposta al trattamento Monitoraggio domiciliare del PEF in particolare per i pazienti con scarsa percezione dei sintomi. Riportare in un diario le misurazioni quotidiane Valuta la gravità e identifica i peggioramenti Guida l uso di un sistema a zone per l autogestione dell asma Emogasanalisi arteriosa per riacutizzazioni gravi

53 MONITORAGGIO CLINICO Sintomi diurni e notturni Beta2 agonisti short-acting utilizzati come reliever Qualità della vita

54 Monitoraggio con spirometria Risulta particolarmente importante nei pazienti che non avvertono i sintomi sino a quando l ostruzione non diventi grave. I dati in letteratura indicano che soggetti con riacutizzazioni fatali ed anziani sono quelli con minor percezione dell ostruzione delle vie aeree.

55 Monitoraggio del picco di flusso Il PEF fornisce una misura semplice, quantitativa e riproducibile dell esistenza e della gravità di una ostruzione delle vie aeree. È necessario istruire il paziente Viene impiegato nella valutazione a breve termine, nel controllo delle riacutizzazioni, nel monitoraggio quotidiano a lungo termine

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59 Educare il paziente alla collaborazione al trattamento dell asma L educazione del paziente si basa sulla collaborazione tra paziente e operatore sanitario, con frequenti revisioni e rafforzamenti L obiettivo è l autogestione guidata dare al paziente la capacità di controllare la propria asma Gli interventi più articolati per l ottimizzazione del controllo dell asma, compresi i piani d azione scritti, si sono dimostrati in grado di ridurre la morbilità sia nei bambini sia negli adulti (evidenza A)

60 Educare il paziente alla collaborazione al trattamento dell asma La formazione deve essere continua e basata sulla cooperazione tra gli operatori sanitari, il paziente e la sua famiglia È indispensabile fornire informazioni sull asma, sulla sua diagnosi e sulla terapia È fondamentale addestrare all autogestione

62 Programma in 6 parti per la Gestione ed il Controllo dell Asma Parte1. Educare il paziente allo sviluppo di una collaborazione nella cura dell asma Parte 2. Valutare e monitorare la severità dell asma Parte 3. Evitare l esposizione a fattori di rischio Parte 4. Stabilire piani di trattamento individuali per la gestione a lungo termine Parte 5. Stabilire piani di trattamento individuali per la gestione delle riacutizzazioni Parte 6. Provvedere un adeguato monitoraggio

63 Obiettivi del trattamento Miglioramento (idealmente scomparsa) dei sintomi Riduzione (idealmente scomparsa) della frequenza delle riacutizzazioni Riduzione (idealmente assenza) dei ricoveri Minimo (idealmente assente) utilizzo di β 2 - agonisti Nessuna limitazione all attività fisica Variazioni circadiane del PEF inferiori al 20% Idealmente PEF nella norma Minimi effetti collaterali da farmaci Prevenire o ridurre il rimodellamento

64 Obiettivi del trattamento Selezione di farmaci appropriati Utilizzo di farmaci a lungo termine Trattamento degli attacchi d asma Identificazione dei meccanismi che peggiorano l asma per evitarli Educazione del paziente a gestire la propria condizione Monitoraggio e modifica della cura dell asma per ottenere il controllo a lungo termine

66 Fattori di Rischio più Comuni 1. Allergeni: acari forfore di animali pollini muffe 1. Fumo di tabacco 2. Infezioni respiratorie 3. Attività fisica 4. Farmaci (aspirina, beta-bloccanti)

67 Grado di Evidenza dei Trattamenti per la Rinite Allergica Trattamento Rinite stagionale Rinite perenne Adulto Bambino Adulto Bambino Antistaminici orali A A A A Antistaminici nasali A A A A Steroidi nasali A A A A Cromoni nasali A A A A Antileucotrieni A Immunoterapia s.c. A A A A Immunoterapia s.l. A A A Immunoterapia nasale A A A Allontanamento allergene D D D D

68 Prevenzione delle Sensibilizzazioni 1. Primaria: interventi perinatali per prevenire la sensibilizzazione allergica 2. Secondaria : primi anni di vita per impedire lo sviluppo di malattia in soggetti suscettibili o che hanno i primi segni di malattia 3. Terziaria: riduzione dell esposizione agli allergeni per prevenire le riacutizzazioni ed il cronicizzarsi della malattia

70 Terapia farmacologica TERAPIA DI FONDO (soprattutto anti-infiammatori) TERAPIA SINTOMATICA (soprattutto broncodilatatori rapidi) *Controllo dell asma

71 Terapia farmacologica Farmaci di fondo (controller): Glucocorticosteroidi inalatori Glucocorticosteroidi sistemici Cromoni Metilxantine β 2 -agonisti inalatori a lunga durata d azione Antileucotrieni

72 Glucocorticosteroidi Inalatori Al momento attuale sono i più efficaci antinfiammatori nel trattamento dell asma in quanto (Evidenza A): Migliorano la funzione polmonare Riducono l ipereattività delle vie aeree Riducono i sintomi Riducono la frequenza e la severità delle riacutizzazioni Migliorano la qualità di vita

73 Cromoni Negli adulti con asma si è osservato che il sodio nedocromile (Evidenza B): Migliora i sintomi e la funzione polmonare Riduce l ipereattivita aspecifica della vie aeree sebbene meno efficacemente dei glucocorticosteroidi inalatori

74 Metilxantine Efficace come terapia aggiunta ai glucocorticosteroidi (Evidenza B) Meno efficace rispetto ai β 2 -agonisti a lunga durata d azione (Evidenza A)

75 β 2 -agonisti Inalatori a Lunga Durata d Azione (I) Da introdurre quando le dosi standard di glucocorticosteroidi inalatori non sono più in grado di controllare l asma (Evidenza A) Da utilizzare sempre in associazione ai glucocorticosteroidi inalatori (Evidenza A) poichè da soli non sono in grado di ridurre la componente antinfiammatoria In associazione a steroidi inalatori determinano: miglioramento dei sintomi, della funzione polmonare; riduzione dell asma notturno, dell utilizzo dei β 2 -agonisti rapidi e del numero di riacutizzazioni (Evidenza A)

76 β 2 -agonisti Inalatori a Lunga Durata d Azione (II) L associazione ai glucocorticosteroidi determina risultati migliori rispetto ad un aumento di dose degli steroidi da soli (Evidenza A) L associazione dei due farmaci in un unico erogatore è efficace quanto somministrarli separatamente (Evidenza B)

77 90 FEV 1 FEV 1 (% of predicted) Higher-dose budesonide plus formoterol Lower-dose budesonide plus formoterol Higher-dose budesonide Lower-dose budesonide Month Pauwels RA et al., N Engl J Med 1997; 337:

78 Riacutizzazioni di Gravità Lieve BUD200 h=35.4 BUD800 h=22.3 BUD200+F h=21.3 BUD800+F h=13.4 BUDH: -37% (p<0.001) FORM: -40% (p=0.001) p=0.76 FACET

79 Riacutizzazioni di Gravità Moderata BUD200 h=0.91 BUD800 h=0.46 BUD200+F h=0.67 BUD800+F h=0.34 BUDH: -49% (p<0.001) FORM: -26% (p=0.014) p=0.031 FACET

80 Antileucotrieni In associazione ai glucocorticosteroidi inalatori riducono il fabbisogno di questi ultimi nell asma moderato/grave (Evidenza B) Come terapia di associazione sono però meno efficaci dei β 2 -agonisti a lunga durata d azione (Evidenza B)

81 Terapia farmacologica Farmaci sintomatici (reliever): β 2 -agonisti inalatori a rapida durata d azione Glucocorticosteroidi sistemici Anticolinergici Metilxantine

82 β 2 -agonisti Inalatori a Rapida Durata d Azione Costituiscono il trattamento d elezione delle riacutizzazioni acute e nel pretrattamento dell asma da sforzo (Evidenza A)

83 Glucocorticosteroidi Sistemici Preferita la via orale che risulta efficace quanto quella endovenosa (Evidenza B)

84 Anticolinergici In associazione ai β 2 -agonisti inalatori determinano un miglioramento della funzione polmonare e riducono in modo significativo il rischio di riacutizzazione (Evidenza B)

85 Metilxantine L utilizzo delle metilxantine è in grado di determinare miglioramento della sintomatologia nell acuzie (Evidenza A)

86 Stabilire un Piano di Cura per la Gestione dell Asma a Lungo Termine nell Adulto E raccomandato un approccio farmacologico a gradini Lo scopo è quello di raggiungere gli obiettivi della terapia con il minor numero di farmaci Poiché l efficacia delle terapie alternative non è stata confermata, il loro utilizzo non è raccomandato

87 Approccio a Gradini della Terapia dell Asma La scelta del trattamento dovrebbe essere guidata da: Grado di severità dell asma Trattamento corrente Proprietà farmacologiche e disponibilità delle diverse forme di trattamento Considerazioni economiche Preferenze culturali e sistemi sanitari differenti devono essere tenuti in considerazione

88 Classificazione della Severità dell Asma LIVELLO 4 Severo Persistente LIVELLO 3 Moderato Persistente LIVELLO 2 Lieve Persistente LIVELLO 1 Intermittente Continui Caratteristiche Cliniche prima del Trattamento Sintomi Attività fisica limitata Quotidiani Le crisi limitano l attività > 1 volta a settimana,, ma < 1 volta al giorno < 1 volta settiman Asintomatici,, PEF normali tra le crisi Sintomi Notturni Frequenti > 1 volta settimana > 2 volte al mese 2 volte al mese FEV 1 o PEF 60% predetto Variabilità > 30% 60-80% predetto Variabilità > 30% 80% predetto Variabilità 20-30% 80% predetto Variabilità < 20% Trattamento Intensità del trattamento La presenza di una caratteristica di severità è sufficiente per classificare il paziente in quella categoria.

89 Approccio a Gradini della Terapia dell Asma nell Adulto Obiettivo: Controllo dell Asma Obiettivo: Miglior RisultatoPossibile Controller: Nessuno LIVELLO 1: Intermittente Reliever: Controller: Corticosteroide inalatorio quotidiano LIVELLO 2: Lieve Persistente Controller: Corticosteroide inalatorio quotidiano β 2 -agonista inalatorio a lunga durata d azione quotidiano β 2 -agonisti inalatori rapidi LIVELLO 3: Moderato Persistente Controller: Corticosteroide inalatorio quotidiano β 2 -agonista inalatorio quotidiano plus (if needed) -Teofillina-SR - Antileucotrieni -β 2 - agonisti inalat. os -Corticosteroidi orali LIVELLO 4: Severo Persistente Quando l asma è sotto controllo ridurre la terapia Monitoraggio LIVELLO in discesa Farmaci di controllo e di rapido sollievo devono essere tenuti in considerazione.

90 TERAPIA FLESSIBILE PER UNA MALATTIA VARIABILE MONITORAGGIO CONTINUO STEP DOWN: Se il controllo è mantenuto per almeno 3 mesi Eseguire una graduale riduzione a scalare del trattamento. Il GOAL é: ridurre la terapia fino ad ottenere il mantenimento del controllo STEP UP: Se il controllo non è ottenuto (entro 1 mese) Prima di considerare la terapia del livello superiore rivedere: la tecnica di somministrazione del farmaco (terapia inalante) la compliance presenza o meno di fattori scatenanti Rivedere il trattamento ogni 3-6 mesi finchè l asma non è sotto controllo

91 Farmaci Raccomandati nell Asma Livello 1 Severità Livello 1: Intermittente Farmaci di Fondo Quotidiani Nessuno Altre opzioni (in base ai costi) Nessuno Farmaci sintomatici: β 2 - agonisti inalatori ad azione rapida, non più di 3-4 volte/die (Evidenza A). Una volta che il controllo è stato raggiunto e mantenuto per almeno 3 mesi si dovrebbe tentare una riduzione graduale della terapia.

92 Farmaci Raccomandati nell Asma Livello 2 Severità Livello 2: Lieve Persistente Farmaci di Fondo Quotidiani Glucocorticosteroidi inalatori (< 500 µg BDP or equivalenti) (Evidenza A) anche in singola dose/die Altre opzioni (in ordine di efficacia globale) Antileucotrieni Teofillina a lento rilascio Cromoni Farmaci sintomatici: β 2 - agonisti inalatori ad azione rapida, non più di 3-4 volte/die. Una volta che il controllo è stato raggiunto e mantenuto per almeno 3 mesi si dovrebbe tentare una riduzione graduale della terapia.

93 Farmaci Raccomandati nell Asma Livello 3 Severità Livello 3: Moderato persistente Farmaci di Fondo Quotidiani Glucocorticosteroidi inalatori ( µg g BDP o equivalenti) plus β 2 - agonisti inalatori long-acting (Evidenza A) Altre Opzioni (in ordine di efficacia globale) Glucocorticosteroidi inalatori ( µg g BDP o equivalenti) plus antileucotrienici, oppure Glucocorticosteroidi inalatori ( µg g BDP o equivalenti) plus teofillina a lento rilascio oppure Glucocorticosteroidi inalatori ad alte dosi (> 1000 µg g BDP or equivalenti) Farmaci sintomatici: β 2 - agonisti inalatori ad azione rapida, non più di 3-4 volte/die. Una volta che il controllo è stato raggiunto e mantenuto per almeno 3 mesi si dovrebbe tentare una riduzione graduale della terapia.

94 Farmaci Raccomandati nell Asma Livello 4 Severità Livello 4 grave persistente Farmaci di Fondo Quotidiani Glucocorticosteroidi inalatori ( > 1000 µg g BDP o equivalenti) plus β 2 - agonisti inalatori long-acting (Evidenza A) plus uno o più dei seguenti,, se necessario: - Antileucotrieni - Teofillina a lento rilascio - Glucocorticosteroidi orali Altre opzioni Farmaci sintomatici: β 2 - agonisti inalatori ad azione rapida, non più di 3-4 volte/die. Una volta che il controllo è stato raggiunto e mantenuto per almeno 3 mesi si dovrebbe tentare una riduzione graduale della terapia.

95 Immunoterapia Allergene-Specifica Interferisce sulla risposta immunitaria e sulla flogosi indotta dallo specifico allergene negli organi bersaglio Confermata l efficacia nell asma (Evidenza A) Indicata nei pazienti con asma allergica da lieve a moderata spt quando associata a rinite Non è un trattamento di seconda scelta dopo la prevenzione ambientale e la terapia farmacologica L immunoterapia deve essere eseguita solo da personale esperto

97 Gestione delle Riacutizzazioni Il trattamento PRECOCE è la miglior strategia terapeutica e comprende: 1. Uno schema scritto di intervento per regolare l autogestione della riacutizzazione da parte del paziente 2. Riconoscimento degli indici precoci di riacutizzazione ( VEMS e/o PEF) 3. Adeguata intensificazione della terapia 4. Allontanamento dei fattori scatenanti di natura allergica o irritativa 5. Immediata comunicazione tra paziente e medico I pazienti ad elevato rischio di morte per asma richiedono particolare attenzione( educazione,monitoraggio,assistenza )

98 Provvedere un Monitoraggio Regolare Un monitoraggio continuo è essenziale affinchè gli obiettivi terapeutici siano raggiunti. Sono necessarie frequenti visite di controllo per verificare: PEF e registrazione dei sintomi quotidiani Metodi di utilizzo dei farmaci Fattori di rischio e loro controllo Una volta che l asma è sotto controllo devono essere programmate visite di controllo (da 1 a 6 mesi di intervallo)

99 Gravità della sintomatologia Uso di farmaci reliever Soglia di riacutizz. che richiede trattamento Asma non controllato (scarsa aderenza al trattamento) Asma ben controllato (adeguata aderenza alla terapia di mantenimento) Periodi di riacutizzazione Tempo 10/16/2003

100 Effetti dei farmaci di fondo Steroidi Inalanti β 2 -agonisti long-acting Sintomi Funzionalità Polmonare Riacutizzazione Infiammazione ?

101 Stabilire un Piano d Azione per la Gestione delle Riacutizzazioni Terapie fondamentali per le riacutizzazioni: Somministrazione ripetuta di β 2 -agonisti inalatori a rapida azione Introduzione precoce di glucocorticosteroidi sistemici Somministrazione di ossigeno Attento monitoraggio del trattamento attraverso misurazioni seriate della funzione polmonare

102 Gestione delle Riacutizzazioni Severe di Asma Le riacutizzazioni severe sono emergenze mediche a rischio di vita Il trattamento deve essere rapido ed eseguito nella maggior parte dei casi in ospedale o in dipartimenti di emergenza

103 Pazienti ad Alto Rischio di Morte per Asma Pazienti con storia d intubazione o ventilazione meccanica dovuta ad asma Pazienti con ricoveri per asma Pazienti in terapia con 3 o più farmaci antiasmatici Pazienti non in terapia con steroidi inalatori Pazienti dipendenti dai β 2 -agonisti Pazienti con storia di problemi psichiatrici o psicosociali

104 Gestione Domiciliare delle Riacutizzazioni Anamnesi, esame obiettivo PEF <80% predetto o miglior personale oppure > 70% se no risposta a β 2 -short Inizio terapia β 2 -agonisti short >3 trattam. in 1 h Buona risposta (episodio lieve) Se PEF >80% Risposta a β 2 -ag. per 4 h continuare β 2 -agonisti ogni 3-4 h per h Contattare il medico per follow up Risposta incompleta (episodio moderato) Se PEF 60-80% glucocorticoster. orali anticolinergici inalatori proseguire β 2 -agonisti consultare medico Contattare il medico urgentemente Risposta scarsa (episodio grave) Se PEF <60% glucocorticort. orali ripetere β 2 -agonisti anticolinergico inalatori P.S. Dipartimento d emergenza

105 Gestione nei Presidi di Emergenza Asma Acuto Anamnesi, Es. Obiettivo, PEF o FEV 1 Terapia iniziale Broncodilatatori; O 2 se necessario Risposta Buona Osservazione per almeno 1 ora Se stabile, rinvio a domicilio Risposta incompleta/scarsa Glucocorticosteroidi sistemici Risposta buona Risposta scarsa Rinvio Ricovero Peggioramento della funzione polmonare Ricovero in UTIR

106 Considerazioni Particolari Gravidanza Interventi chirurgici Attività sportiva Rinite, sinusite, poliposi nasale Asma occupazionale Infezioni respiratorie Reflusso gastro-esofageo Asma indotto da aspirina Asma indotto da lattice

107 Direttore: Prof. L.M. Fabbri CORSO INTERATTIVO SULLE MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI DELL ASMA BRONCHIALE Dr.ssa Elisabetta Rovatti Modena 3 ottobre 2003