DICHIARAZIONI INTEGRATIVE (ALLEGATO ALLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE)

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1 FAC-SIMILE - MOD. 2 DICHIARAZIONI INTEGRATIVE (ALLEGATO ALLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE) ALL ISTITUTO SUPERIORE DI SANITÀ Viale Regina Elena n Roma OGGETTO: PROCEDURA APERTA PER LA FORNITURA DI UN SISTEMA PER CORRELATIVE MICROSCOPY ACCOPPIATO AD UN MICROSCOPIO CONFOCALE CON SUPER-RISOLUZIONE E AD UN MICROSCOPIO ELETTRONICO A SCANSIONE FE-SEM CIG CUP I85D Il sottoscritto nato a il in qualità di (carica sociale) della società sede legale sede operativa n. telefono n. fax Codice Fiscale Partita IVA PEC SOCIETA MAIL che di partecipa alla gara di cui all oggetto in qualità di: Impresa individuale (D.Lgs. 50/2016 art. 45 comma 2 - lett. a); Società, specificare tipo ; Consorzio fra società cooperativa di produzione e lavoro (D.Lgs. 50/2016 art. 45 comma 2 - lett. b); Consorzio tra imprese artigiane (D.Lgs. 50/2016 art. 45 comma 2 - lett. b); Consorzio stabile (D.Lgs. 50/2016 art. 45 comma 2 - lett. c); Mandataria di un raggruppamento temporaneo (D.Lgs. 50/2016 art. 45 comma 2 - lett. d); tipo orizzontale tipo verticale tipo misto costituito non costituito; Mandataria di un consorzio ordinario (lett. e, art. 45, D.Lgs. 50/2016); costituito non costituito; Aggregazione di imprese di rete (D.Lgs. 50/2016 art. 45 comma 2 - lett. f); dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica; dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica; dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, ovvero, se l organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria; GEIE (D.Lgs. 50/2016 art. 45 comma 2 - lett. g); Pag. 1 di 5

2 RELATIVAMENTE AI SOGGETTI DI CUI AL COMMA 3 DEL D.LGS. N. 50/2016 E S.M.I. DI SEGUITO ELENCATI (riportare i dati anagrafici e di qualifica dei soggetti di cui al comma 3 dell art. 80 (compresi quelli cessati dalla carica nell anno antecedente la data di invio della lettera di invito), che sono: TITOLARE E DIRETTORE TECNICO (per l impresa individuale); SOCI E DIRETTORE TECNICO (per le società in nome collettivo); SOCI ACCOMANDATARI E DIRETTORE TECNICO (per le società in accomandita semplice); MEMBRI DEL CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE CUI SIA STATA CONFERITA LA LEGALE RAPPRESENTANZA, ivi compresi INSTITORI E PROCURATORI GENERALI, DEI MEMBRI DEGLI ORGANI CON POTERI DI DIREZIONE O DI VIGILANZA O DEI SOGGETTI MUNITI DI POTERI DI RAPPRESENTANZA, DI DIREZIONE O DI CONTROLLO, DEL DIRETTORE TECNICO O SOCIO UNICO PERSONA FISICA, OVVERO SOCIO DI MAGGIORANZA IN CASO DI SOCIETÀ CON MENO DI QUATTRO SOCI (per gli altri tipi di società o consorzio) NOMINATIVO C.F. QUALIFICA CESSATI DALLA CARICA ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R , n. 445, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione saranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell art. 76 dello stesso decreto le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti e dichiarazioni mendaci, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure concernenti gli appalti pubblici, assumendosene la piena responsabilità, DICHIARA: 1) ad integrazione di quanto dichiarato nella parte III del DGUE, che a carico dei soggetti di cui al comma 3 dell art. 80 del D.Lgs. n. 50/2016 sopra elencati : Sussistono cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'articolo 84, comma 4, del medesimo decreto, fermo restando quanto previsto dagli articoli 88, comma 4-bis, e 92, commi 2 e 3, del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159, con riferimento rispettivamente alle comunicazioni antimafia e alle informazioni antimafia (Articolo 80, comma 2, del Codice). Si indicano di seguito i soggetti per i quali sussistono le cause di decadenza sopra indicate: Pag. 2 di 5

3 NOMINATIVO C.F. QUALIFICA NON sussistono cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'articolo 84, comma 4, del medesimo decreto, fermo restando quanto previsto dagli articoli 88, comma 4-bis, e 92, commi 2 e 3, del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159, con riferimento rispettivamente alle comunicazioni antimafia e alle informazioni antimafia (Articolo 80, comma 2, del Codice) L O.E. DICHIARA inoltre: 2) ad integrazione di quanto dichiarato nella parte III del DGUE, di trovarsi in una delle seguenti situazioni (Articolo 80, comma 5, lettera f-bis): ha presentato nella procedura di gara in corso e negli affidamenti di subappalti documentazione o dichiarazioni non veritiere ovvero non ha presentato nella procedura di gara in corso e negli affidamenti di subappalti documentazione o dichiarazioni non veritiere; 3) di trovarsi in una delle seguenti situazioni (Articolo 80, comma 5, lettera f-ter): è iscritto nel casellario informatico tenuto dall'osservatorio dell'anac per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalti, per il periodo durante il quale perdura l'iscrizione ovvero non è iscritto nel casellario informatico tenuto dall'osservatorio dell'anac per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalti, per il periodo durante il quale perdura l'iscrizione 4) di ritenere remunerativa l offerta economica presentata giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto: a. delle condizioni contrattuali e degli oneri, compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove deve essere svolta la fornitura; b. di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione della fornitura, sia sulla determinazione della propria offerta. Pag. 3 di 5

4 5) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e le disposizioni contenute nel Bando e, nel Disciplinare di gara, nel Capitolato Tecnico, nello schema di contratto, compresi tutti gli eventuali chiarimenti/precisazioni/rettifiche pubblicati sul sito dell Istituto; 6) PAESI INSERITI NELLE BLACK LIST DI CUI AL DECRETO DEL MINISTRO DELLE FINANZE DEL 4 MAGGIO 1999 E AL DECRETO DEL MINISTRO DELL ECONOMIA E DELLE FINANZE DEL 21 NOVEMBRE 2001: che l operatore economico da me rappresentato non ha sede, residenza o domicilio nei paesi inseriti nelle Black List di cui al decreto del Ministro delle finanze del 4 maggio 1999 e al decreto del Ministro dell economia e delle finanze del 21 novembre 2001 che l operatore economico da me rappresentato ha sede, residenza o domicilio nei paesi inseriti nelle Black List di cui al decreto del Ministro delle finanze del 4 maggio 1999 e al decreto del Ministro dell economia e delle finanze del 21 novembre 2001 ma è in possesso/è in corso il procedimento per il rilascio dell autorizzazione rilasciata ai sensi del D.M. 14 dicembre 2010 del ministero dell economia e delle finanze; 7) (Per gli operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia) di impegnarsi ad uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli articoli 17, comma 2, e 53, comma 3 del D.P.R. n. 633/1972 e a comunicare alla stazione appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge; 8) indica i seguenti dati: domicilio fiscale ; codice fiscale ; partita IVA.; ai fini delle comunicazioni di cui all art. 76, comma 5 del Codice indica: - l indirizzo PEC.. oppure, (solo in caso di concorrenti aventi sede in altri Stati membri) - l indirizzo di posta elettronica ; 9) ACCESSO AGLI ATTI: di autorizzare, qualora un partecipante alla gara eserciti - ai sensi del D.Lgs. n. 241/90 - la facoltà di accesso agli atti, la Stazione Appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara; OVVERO di non autorizzare, qualora un concorrente esercitasse la facoltà di accesso agli atti ai sensi della legge n. 241/1990, la Stazione Appaltante a rilasciare copia della documentazione presentata in sede di gara, ovvero delle parti di tale documentazione, e di seguito elencata: Pag. 4 di 5

5 in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale, per i seguenti motivi: OVVERO di non autorizzare, qualora un concorrente esercitasse la facoltà di accesso agli atti ai sensi della legge n. 241/1990, la Stazione Appaltante a rilasciare copia delle giustificazioni dei prezzi che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale, per i seguenti motivi: 10) di indicare, ad integrazione di quanto indicato nella parte III, sez. C, lett. d) del DGUE, i seguenti estremi del provvedimento di ammissione al concordato e del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare.. rilasciati dal Tribunale di nonché dichiara di non partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell art. 186 bis, comma 6 del R.D. 16 marzo 1942, n. 267., lì (luogo, data) firma del Legale Rappresentante/Procuratore N.B. Il presente Modulo di dichiarazioni dovrà essere sottoscritto digitalmente dal legale rappresentante dell O.E., o da altra persona dotata di poteri di firma. N.B Qualora il presente Modulo venga sottoscritto dal procuratore/i della società, dovrà essere allegata copia della relativa procura notarile (GENERALE O SPECIALE) anch essa firmata digitalmente N.B. Nel caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti o consorzio ordinario di concorrenti o aggregazione di imprese di rete o GEIE, non ancora costituiti, il presente Modulo di dichiarazioni dovrà essere sottoscritto digitalmente dal legale rappresentante di ciascuno dei partecipanti al raggruppamento, consorzio ordinario, imprese di rete, GEIE secondo le modalità di cui al paragrafo 15.1 del disciplinare di gara. Pag. 5 di 5