L ALLERGIA AL VELENO DEGLI IMENOTTERI. Consigli utili

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1 L ALLERGIA AL VELENO DEGLI IMENOTTERI Consigli utili

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3 Regione Piemonte Assessorato alla Sanità Direzione Programmazione Sanitaria Settore Emergenza Sanitaria L ALLERGIA AL VELENO DEGLI IMENOTTERI Consigli utili

4 La diagnostica e la terapia vengono di regola eseguite presso le Unità Operative della Rete di Allergologia della Regione Piemonte. I Centri di riferimento per l Allergia al Veleno di Imenotteri (ex DGR del 1 marzo 2000 e DGR del 26 luglio 2004) sono: Dott. G. Cadario Dr. F. Marengo Dott. A. Catrullo S.C. Allergologia e Immunologia Clinica Azienda Ospedaliera San Giovanni Battista di Torino (Molinette) Prof. G. Rolla Dott. F. Nebiolo SS Allergologia Università di Torino - Ospedale Mauriziano Dott. R. Cantone Dott. L. La Rosa SS Dipartimentale di Allergologia ASL 13 Ospedale di Borgomanero (Novara) Dott. A. Moschella Attività di Allergologia ASL 14 Ospedale di Domodossola Dott. L.G. Cremonte Servizio di Interaziendale di Allergologia Interaziendale ASL 20 e 22 Ospedale di Novi Ligure Dott. M. Galimberti Dott. A. Gamberini Attività di Allergologia - Ospedale Maggiore della Carità di Novara

5 Indice Introduzione...pag. 2 Epidemiologia...pag. 3 Quali sono gli insetti pungitori?...pag. 4 Come riconoscerli?...pag. 6 Come si manifesta l allergia?...pag. 7 Quali sono i sintomi legati ai diversi gradi delle reazioni sistemiche alle punture di Imenotteri?...pag. 9 Quali sono i fattori di rischio?...pag. 10 Come si fa la diagnosi di allergia al veleno di Imenotteri?...pag. 11 Precauzioni da seguire...pag. 14 Quale terapia per la puntura?...pag. 16 Conclusioni...pag. 17 Glossario...pag. 18 Bibliografia...pag. 21

6 Introduzione Un geroglifico presente nella tomba del faraone Menes racconta della sua morte avvenuta nel 2621 a.c. in seguito ad una puntura di vespa; è forse la prima testimonianza storica di una reazione allergica. Peraltro l aneddotica è sempre stata ricca di episodi, alcuni curiosi, altri purtroppo tragici, riguardanti individui punti accidentalmente da Imenotteri (api, vespe, calabroni). E ciò, se da una parte induce meditazioni filosofiche circa la fragilità dell uomo, dall altra pone il problema di come affrontare seriamente questi eventi. 2

7 I nostri climi temperati consentono una lunga permanenza degli insetti nell ambiente, cosicché si può ritenere che ognuno di noi abbia subito almeno una puntura nell arco della vita. Fortunatamente solo nel 3% circa dei casi si hanno reazioni allergiche generalizzate, ma questa percentuale sale al 14-35% negli apicoltori. La mortalità da punture di Imenotteri negli Stati Uniti è di circa 50 casi l anno, in Europa di circa 20 casi. Questi dati sono verosimilmente sottostimati: anticorpi specifici per veleni di Imenotteri sono stati rilevati in circa il 20% dei sieri prelevati in soggetti morti improvvisamente senza causa apparente tra fine Maggio ed inizio Novembre. 3

8 Quali sono gli insetti pungitori? In Europa gli Imenotteri temibili da un punto di vista allergologico sono soprattutto gli Apidi ed i Vespidi. L arma offensiva è il pungiglione che viene estroflesso dall addome quando l insetto è pronto a pungere; quello delle api ha la particolarità di essere seghettato e di non poter più essere estratto dopo la puntura senza comportare l eviscerazione e la morte dell ape. Le api sono in genere scarsamente aggressive, a meno di non violare i cosiddetti corridoi di volo intorno all alveare, provocando in tal modo l intervento tempestivo delle api guardiane. Come si sa il linguaggio con cui comunicano gli insetti è sia gestuale che biochimico, affidato all emissione di sostanze volatili, i feromoni. Il feromone d allarme viene emesso quando l insetto punge e provoca l accorrere di altri insetti che, a loro volta, pungono e liberano altro feromone d allarme; così il povero malcapitato, viene riconosciuto come minaccia per la comunità, e perciò punto da un numero elevato di insetti. 4

9 Tra le vespe particolarmente aggressiva è invece la Vespula Species (Giallone), poiché essa ha una particolare tendenza ad interagire con l habitat umano, specie nella ricerca del cibo, in quanto attratta dagli alimenti consumati dall uomo e dai rifiuti. Caratteristica dei Vespidi è quella infatti di nutrirsi, oltre che di frutta matura e di liquidi zuccherini, anche di carne. Il calabrone è il Vespide di maggiori dimensioni ed in grado di iniettare maggiore quantità di veleno, per cui è più facilmente responsabile di reazioni sistemiche gravi; è possibile osservarlo anche in voli notturni. 5

10 Apis mellifera Vespa spp Come riconoscerli? cerli? Apidi (Ape, Bombo): hanno il corpo piuttosto tozzo, di colore nero, con strie bruno-rossastre, ricoperto da peluria; il bombo è di maggiori dimensioni. Vespidi: hanno il corpo più slanciato e glabro, con netto restringimento tra torace e addome, in genere con strisce gialle e nere. Tra i vespidi essi hanno particolare importanza allergologica: - Vespula spp (Giallone): presenta un addome tronco; i nidi, abitati da molti individui, sono spesso nel terreno e possono quindi essere facilmente calpestati. - Polistes spp: presenta un addome fusiforme; i nidi in genere sono piccoli, presenti in luoghi elevati quali i rami degli alberi e le grondaie. - Vespa crabro (Calabrone): ha grandi dimensioni, colore rossastro; spesso costruisce nidi giganteschi nei tronchi degli alberi e nei camini. Polistes spp 6 Vespa crabro

11 Come si manifesta l allergia? Le prede naturali degli Imenotteri sono in genere altri Artropodi, che vengono paralizzati dalle sostanze neurotossiche contenute nel veleno iniettato. Nell uomo tali sostanze producono dolore e gonfiore locali; questo effetto tossico può essere anche letale quando le punture sono molto numerose. L effetto tossico del veleno deve essere ben distinto dalla reazione allergica, per fortuna più rara e legata a proteine enzimatiche in grado di provocare una reazione immunitaria (IgE-mediata), anche se introdotte in bassissime quantità. Le reazioni allergiche a veleno di Imenotteri insorgono nella maggior parte dei casi entro pochi minuti dalla puntura e sono di varia gravità: da reazioni locali estese, con gonfiore intorno alla sede della puntura di oltre 10 cm di diametro e durata superiore alle 24 ore, al prurito ed all orticaria generalizzata, a sintomi gastrointestinali (nausea, vomito, diarrea, ecc.), fino alle evenienze più temibili, rappresentate dall edema del laringe con difficoltà respiratoria e dallo shock anafilattico (ipotensione, collasso, perdita di coscienza), che in alcuni casi possono portare al decesso. 7

12 Una reazione anafilattica da puntura di Imenottero costituisce spesso un evento traumatico per il paziente, che tende a sviluppare una sindrome ansiosa (nel timore di essere ripunto) tale da compromettere in modo signifi- cativo la sua qualità della vita. 8

13 Quali sono i sintomi legati ai diversi gradi delle reazioni sistemiche alle punture di Imenotteri? GRADO I II III IV REAZIONI SISTEMICHE CLASSIFICAZIONE DI MUELLER SINTOMI Orticaria generalizzata, prurito,malessere, ansia. I sintomi precedenti più almeno due dei seguenti: angioedema, vertigini, costrizione toracica, nausea, vomito, diarrea, dolori addominali. I sintomi precedenti più almeno due dei seguenti: dispnea (con sibili o stridore), secchezza delle fauci, disfagia, disartria, obnubilamento, angoscia profonda con senso di morte imminente. I sintomi precedenti più almeno due dei seguenti: cianosi, ipotensione, collasso, perdita di coscienza, incontinenza sfinterica. 9

14 Quali sono i fattori di rischio? Fattori di rischio noti per reazione severa sono: - gravità della precedente reazione - breve intervallo di tempo tra due punture successive - adulti, rispetto ai bambini - età avanzata (coesistenza di patologie, specie cardiovascolari) - terapia con b-bloccanti e/o ACE inibitori - puntura di calabrone - puntura al capo - mastocitosi sistemica con elevati valori basali di triptasi. Il 50-65% dei soggetti che hanno avuto una reazione sistemica da puntura di Imenotteri presenta un analoga reazione in caso di nuova puntura. Da ciò deriva l importanza di una visita presso lo specialista allergologo per una diagnosi corretta e per predisporre una prevenzione con l immunoterapia specifica (vaccino antiallergico), ricevere informazioni per ridurre il rischio di punture e la prescrizione di farmaci da utilizzare al bisogno, ad esempio l adrenalina auto iniettabile. 10

15 Come si fa la diagnosi di allergia al veleno degli Imenotteri? La storia riferita dal paziente può essere utile nell identificare l insetto in causa. L anamnesi deve essere orientata verso la raccolta del maggior numero possibile di informazioni: caratteristiche dell insetto pungitore, e del nido, punture multiple da parte dello stesso Imenottero, assenza o presenza del pungiglione (l eventuale presenza nella cute depone per una puntura di ape), numero delle punture, tempo intercorso tra puntura ed esordio della sintomatologia, tipologia della manifestazione clinica (secondo la classificazione di Mueller), attività del paziente, condizioni generali di salute, con particolare attenzione a quelle cardiovascolari in relazione sia alla eventuale necessità di utilizzo di adrenalina sia alla possibilità che il paziente segua una terapia con beta-bloccanti. Tutti i medici dovrebbero inserire nell anamnesi dei loro pazienti domande relative a pregresse reazioni da punture di Imenotteri, dal momento che molti di essi dimenticano di riferire tali episodi nel corso di un anamnesi generica. 11

16 Tranne il caso degli apicoltori, spesso comunque il paziente non è in grado di permettere l identificazione dell insetto pungitore, per cui appaiono indi- spensabili per la diagnosi i test cutanei ed i test di laboratorio. Test cutanei: prick test ed intradermoreazioni con i dosaggi previsti dai pro- tocolli diagnostici in cui vengono utilizzati i veleni purificati di Apis mellifera, Vespula spp., Polistes spp. ed eventualmente di Vespa crabro. Generalmen- te si raccomanda di eseguire i test cutanei almeno due settimane dopo la reazione per evitare false negatività. In presenza di anamnesi suggestiva per reazione sistemica, se i test sono negativi, essi vanno ripetuti dopo 1-2 mesi. I test cutanei devono essere eseguiti dallo specialista allergologo in ambiente ospedaliero protetto perché possono determinare reazioni sistemiche. 12

17 Test in vitro: con un prelievo di sangue saranno dosati in laboratorio gli anticorpi IgE specifici per il veleno di Apis mellifera, di Vespula spp, di Polistes spp, di Vespa crabro. L esame, meno sensibile rispetto ai test cutanei, deve essere effettuato entro poche settimane dalla puntura per ri- levare l aumento delle IgE Specifiche; dopo questa fase iniziale le IgE si riducono di circa il 20-25% ogni anno. Un altro test specialistico in vi- tro è la Rast-inibizione, che consente di identificare i pazienti che hanno sensibilizzazioni distinte verso più specie di Imenotteri, fornendo indi- cazioni importanti per l eventuale vaccino terapia antiallergica specifica. 13

18 Precauzioni da seguire I soggetti allergici al veleno di Imenotteri devono adottare alcune precauzioni dettate dal buon senso, dall osservazione e dall esperienza e illustrate ai soggetti che accedono ai Centri di Allergologia della Rete di Allergologia Regionale - Evitare di indossare abiti larghi e di colore molto vivace o nero; preferire il bianco o il kaki - Evitare di usare profumi o altri prodotti dal profumo pronunciato (shampoo, creme solari, lacche per capelli) - Evitare il giardinaggio o coprirsi il più possibile indossando cappello, guanti, pantaloni lunghi e camicie a manica lunga - Evitare di spostare tronchi d albero abbattuti o ceppi: le vespe vi nidificano spesso - Non avvicinarsi a fiori o frutta matura - Non avvicinarsi a luoghi in cui si nutrono gli animali - Non camminare mai scalzi nei prati o nei campi - Se si mangia all aperto non lasciare i cibi esposti; non bere bibite in lattina, nella quale gli insetti potrebbero entrare 14

19 - Se si praticano sport all aria aperta essere molto cauti: il sudore e l anidride carbonica prodotta con l iperventilazione attirano gli Imenotteri - Viaggiando in auto tenere chiusi i finestrini; in moto indossare casco con visiera chiusa e guanti - Tenere chiuse le finestre di casa durante il giorno o applicare delle zanzariere - Tenere ben chiuse le pattumiere. - In presenza di Imenotteri evitare movimenti bruschi - Se ci sono nidi di Imenotteri vicino a casa farli rimuovere da personale specializzato. 15

20 Qual è la terapia della puntura? In caso di reazioni locali estese o di reazioni generalizzate di grado lieve- moderato, quali prurito ed orticaria, può essere sufficiente assumere per via orale antistaminici e cortisonici, mentre per reazioni gravi, quali l edema del laringe o lo shock anafilattico, deve essere somministrata prontamente l adrenalina (se possibile con un iniezione intramuscolare), oggi utilizzabile con autoiniettore in preparazioni appositamente dosate per adulti e bambini: Fastjekt. E importante quindi che i pazienti allergici al veleno di Imenotteri portino con sé questi farmaci di emergenza, soprattutto durante la stagione degli insetti e che lo specialista allergologo educhi il paziente al loro uso appropriato. I soggetti che risultano allergici in base ai test diagnostici e che abbiano manifestato reazioni generalizzate, con interessamento cardiovascolare e respiratorio (terzo e quarto grado secondo classificazione di Mueller), devono essere sottoposti ad una immunoterapia desensibilizzante specifica (vaccino), che è un trattamento fondamentale per questi soggetti in quanto è protettivo in oltre il 90% dei casi. La vaccinoterapia previene le reazioni fatali. 16

21 Conclusioni In sintesi possiamo definire l allergia al veleno degli Imenotteri un problema di rilevanza sociale, sia per la gravità delle reazioni che può comportare, sia che per gli aspetti psicologici che possono condizionare la qualità di vita dei soggetti colpiti, spesso costretti a vivere in uno stato d ansia per la propria incolumità E quindi indispensabile giungere ad una corretta diagnosi, sottoponendo i pazienti, qualora ve ne siano le indicazioni, ad una immunoterapia specifica, unica cura riconosciuta come salva vita ed in grado di assicurare una protezione pressoché totale dalle reazioni. 17

22 Glossario ACE-inibitori: farmaci inibitori dell enzima convertente l angiotensina, normalmente utilizzati per il controllo dell ipertensione arteriosa. Corticosteroidi: potenti farmaci, spesso utilizzati nelle sindromi allergiche. Adrenalina: farmaco salva vita utilizzato nel trattamento d urgenza dello shock anafilattico. Allergeni: antigeni in grado di indurre una specifica risposta del sistema immunitario e le conseguenti manifestazioni allergiche. Angioedema: tumefazione fugace e circoscritta a carico del sottocutaneo e delle mucose. Anticorpi: molecole glicoproteiche prodotte dal sistema immunitario in risposta ad una stimolazione antigenica. Antigeni: sostanze in grado di indurre una risposta immunitaria. Antistaminici: farmaci dotati di azione antagonista verso l istamina e azione antinfiammatoria/antiallergica. Artropodi: invertebrati provvisti di uno scheletro esterno e di appendici articolate. Beta-bloccanti: farmaci bloccanti i recettori beta-adrenergici, usati nella cura di alcune cardiopatie (ischemiche, aritmiche, ecc.) e dell ipertensione arteriosa. Disartria: alterazione del linguaggio conseguente ad un imperfetta articolazione della parola. Disfagia: difficoltà nella deglutizione. 18

23 Dispnea: sgradevole sensazione soggettiva di difficoltà o disagio respiratorio. Feromoni: sostanze organiche, volatili, veri e propri messaggeri chimici, prodotti dalla secrezione ghiandolare degli Imenotteri, capaci di modificare la fisiologia ed i comportamenti degli individui della stessa specie. IgE: tipo di anticorpi prodotti particolarmente dai soggetti atopici. IgE Specifiche: anticorpi specificamente diretti verso un allergene. Imenotteri: insetti quali api, vespe e calabroni caratterizzati da alcuni comportamenti sociali (es. il volo nuziale) ed il cui veleno può essere responsabile di reazioni allergiche. Immunoterapia specifica: somministrazione di un estratto allergenico specifico a dosi scalari progressivamente crescenti, al fine di ottenere una riduzione della sensibilità del paziente verso un determinato allergene. Intradermoreazioni: prove cutanee in cui si iniettano piccole quantità di estratto allergenico nel derma dell avambraccio, utilizzando siringhe da insulina munite di ago sottile orientato in direzione quasi parallela alla superficie cutanea. Istamina: il principale mediatore chimico liberato durante la reazione allergica. Mastociti: cellule che possiedono sulla loro superficie recettori per le IgE. Il legame di un allergene ad almeno due molecole di IgE specifiche contigue, provoca la liberazione di diversi mediatori dell infiammazione allergica. Mastocitosi sistemica: condizione morbosa caratterizzata da un elevato aumento della densità dei mastociti in vari organi e tessuti. 19

24 Obnubilamento: offuscamento dello stato di coscienza. Prick test: prova cutanea che consiste nell applicare sulla cute dell avanbraccio una goccia dell allergene che si vuole testare e poi pungere con una lancetta la cute attraverso la goccia. Se il soggetto risulta sensibilizzato nei confronti di qualcuno degli allergeni testati, nell arco di alcuni minuti si produce un caratteristico pomfo (piccolo rigonfiamento). Reazione immunitaria IgE-mediata: reazione allergica dovuta agli anticorpi IgE, con liberazione, da parte dei mastociti e dei basofili di sostanze chimiche responsabili delle manifestazioni allergiche. Shock anafilattico: grave reazione allergica generalizzata caratterizzata da rapido coinvolgimento di più organi e apparati e da ipotensione arteriosa, collasso cardiocircolatorio e successiva perdita di coscienza fino all exitus. Test in vitro: test che vengono eseguiti in Laboratorio. Test in vivo: test che vengono eseguiti direttamente sul paziente. Triptasi: sostanza proteica contenuta nei granuli dei mastociti e liberata (analogamente all istamina) nel corso di una reazione allergica. 20

25 Bibliografia 1. Bonifazi F., Bilò M.B., Antonicelli L. Allergia al veleno di insetti. In: Atti del Simposio Internazionale, Ancona, Settembre Errigo E. Allergia a veleni di Imenotteri. In: Malattie allergiche, terza edizione. Lombardo Editore in Roma, Golden D.B.K, Marsh D.G., Freidhoff L.R. et al. Natural history of Hymenoptera venom sensitivity in adults. J. Allergy Clin. Immunol. 1997;1 00:760:6 4. Golden D.B.K, Marsh D.G., Kagey-Sobotka A., et al. Epidemiology of insect venom sensitivity. JAMA 1989; 262: Gruppo di Studio sull allergia al veleno di imenotteri (coordinatore Pastorello E.A.). L immunoterapia specifica con veleno di imenotteri: studio multicentrico sull efficacia clinica, sicurezza e durata adeguata del trattamento. Giorn. It. Allerg. Immunol. Clin. 1993; 3: Gruppo di Studio sull allergia al veleno di imenotteri (coordinatore Pastorello E.A.). L allergia al veleno di imenotteri. Giorn. It. Allerg. Immunol. Clin. 1997; 7: Hunt K., Valentie M., Sobotka A., Benton A., Amodio F., Lichtenstein L., A controlled trial of immunotherapy in insect hypersensitivity. N. Engl. J. Med. 1978; 299: Incorvaia C., Pucci S., Pastorello E.A. Clinical aspects of Hymenoptera venom allergy. Allergy 1999; 54: Lantner R., Reisman R.E., Clinical and immunologic features and subsequent corse of patients with severe insect-sting anaphylaxis. 10. Linee Guida AAITO sulla terapia al veleno di imenottteri. Editori: Bonifazi F., Bilò M.B. Con la collaborazione del Consiglio Direttivo AAITO. Eur. J. Allergology Clin. Immunol. dic Mosbech H., Christensen J., Dirksen A., Soborg M., Insect allergy. Predictive value of diagnostic tests: a three-year follow-up study. Clin. Allergy 1986; 16:433: Muller U.R., et al. Position paper: immunotherapy with himenoptera venom. Allergy 1993;48 (suppl.4) 13. Muller U.R. Hymenoptera venom hipersensitivity: an update. Clin. Exp. Allergy 1998; 28:

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27 Stampa: Centro Stampa Regione Piemonte

28 Collana Quaderni in Sanità Una elaborazione ASL Regione Piemonte L allergia al veleno di imenotteri consigli utili A cura di Luigi Cremonte, Maria Gabriella Mazzarello Con la collaborazione del Gruppo di Studio Regionale Allergia al Veleno di imenotteri Gianni Cadario, Renato Cantone, Maurizio Galimberti, Franco Nebiolo, Giovanni Rolla