. Azienda Territoriale per l Edilizia Residenziale dell Alto Friuli via Matteotti n Tolmezzo UD Tel Fax

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1 SPAZIO RISERVATO ALL UFFICIO. Azienda Territoriale per l Edilizia Residenziale dell Alto Friuli via Matteotti n Tolmezzo UD Tel Fax BVIA BANDO N... Domanda pervenuta all ATER il... a mezzo posta con consegna a mano (il Funzionario dell ATER) DOMANDA ASSEGNAZIONE ALLOGGIO DI EDILIZIA RESIDENZIALE PUBBLICA SOVVENZIONATA (Regolamento di esecuzione dell articolo 3 della L.R. 7 marzo 2003 n. 6 concernente le agevolazioni per l edilizia sovvenzionata) Io sottoscritto/a (cognome) CHIEDO DI ESSERE AMMESSO/A AL CONCORSO PER L ASSEGNAZIONE DEGLI ALLOGGI NEL COMUNE DI (nome) di cui al concorso n. di data 17 aprile 2013 ai sensi della L.R. 10/1998 art. 21 e DPR 0119/Pres del 13/4/2004 art. 8 (disposizioni per gli anziani) ai sensi del DPR 0119/Pres del 13/4/2004 art. 8 (disposizioni per gli sfrattati) ai fini dell accertamento dei requisiti soggettivi per la partecipazione al concorso e per l attribuzione dei punteggi, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 dello stesso D.P.R. 445/2000 nei confronti di chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso, D I C H I A R A TUTTE LE DICHIARAZIONI CHE SEGUONO FANNO RIFERIMENTO ALLA DATA DEL 17 aprile 2013 (completare e/o barrare la casella di ciò che s intende dichiarare) con riferimento alla data del 17 aprile 2013, e come risulta dalle certificazioni anagrafiche: con riferimento alla data della presente domanda (solo nel caso di presentazione ai sensi dell art. 21 della L.R. 10/98 riguardanti le disposizioni per gli anziani o ai sensi dell art. 8 della L.R. 6/2003 riguardanti le disposizioni per gli sfrattati) e come risulta dalle certificazioni anagrafiche: di essere residente nel Comune di Prov.. dal /. /. in via. n... dal / /. ; di essere cittadino/a: italiano/a; comunitario, del seguente Stato dell Unione europea: regolarmente soggiornante in Italia ai sensi del Decreto Legislativo 6/2/2007 n. 30; extracomunitario e precisamente del seguente Stato: ; pagina 1 di 8

2 che il proprio nucleo familiare ha la seguente composizione anagrafica ed ha percepito i seguenti redditi nell anno 2011 (riportare in ogni caso il coniuge non legalmente separato o il convivente more uxorio ed i figli minori) (indicare comunque il reddito percepito dal richiedente, dal coniuge non legalmente separato o dal convivente more uxorio, dai figli minori ed inoltre quello percepito dagli altri componenti il nucleo familiare che, in caso di assegnazione, occuperanno l alloggio e, nei casi previsti, di tutti i componenti il nucleo familiare) *... *... 1 RICHIEDENTE 2 Cognome Nome Rapporto di parentela (rispetto al richiedente) RICHIEDENTE nato a il Stato civile (per i coniugati, conviventi more uxorio, divorziati, vedovi, indicare anche la data da cui esiste tale stato). Qualora legalmente separato/a indicare la data di separazione ed allegare la sentenza relativa n di codice fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Professione datore di lavoro Modello fiscale utilizzato ai fini della dichiarazione dei redditi (es. CUD, 730, UNICO, ecc.. Allegare fotocopia dello stesso) luogo di lavoro REDDITI (in Euro): Dominicali Agrari Fabbricati Lavoro dipendente e assimilati (compr. dell incremento della produttività del. lavoro) Altri redditi (indicare quali): REDDITO COMPLESSIVO Deduzione per abitazione principale Oneri deducibili REDDITO IMPONIBILE Oltre ai redditi imponibili Irpef, nel suddetto anno sono stati percepiti anche i seguenti redditi (pensioni di guerra, INAIL, ecc.) (indicare la fonte di tali redditi) In caso di assegnazione occuperà l alloggio? (barrare la parte che interessa) SI X SI NO pagina 2 di 8

3 *: Qualora le persone sottoriportate non facessero parte dello stesso nucleo familiare anagrafico, indicare sulla prima riga il Comune nella cui anagrafe risulta iscritto. *... *... *... * _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ SI NO SI NO SI NO SI NO (nel caso in cui la famiglia sia composta da più di sei persone, riportare gli ulteriori componenti il nucleo familiare su foglio supplementare debitamente sottoscritto) pagina 3 di 8

4 che io sottoscritto/a, il coniuge non legalmente separato o convivente more uxorio, i figli minori e gli altri componenti il mio nucleo familiare per i quali viene richiesta l assegnazione dell alloggio (completare e/o barrare la casella di ciò che s intende dichiarare): non sono/siamo proprietari_ o usufruttuari_ di un abitazione, ubicata sul territorio nazionale, nè adeguata nè inadeguata a soddisfare le esigenze familiari; il/la/i sig è/sono proprietari o usufruttuari per l intero ovvero comproprietari soltanto per una quota di, di un alloggio sito in via n. e censito al N.C.E.U. del Comune di, foglio n. sub. Categ: Classe vani catastali Rendita catastale, così composto: abitato da: a titolo di: come risulta dal certificato catastale e dalla planimetria (se trattasi di immobile censito al catasto urbano) o dalla dichiarazione del Sindaco o di un professionista (se trattasi di fabbricato non censito o censito al catasto terreni) allegati; il/la/i sig è/sono proprietari o usufruttuari per l intero ovvero comproprietari soltanto per una quota di, di un alloggio sito in via n. e censito al N.C.E.U. del Comune di, foglio n. sub. Categ: Classe vani catastali Rendita catastale, così composto: abitato da: a titolo di: dichiarato inabitabile con provvedimento del Sindaco emesso in data prot. n. ; il/la/i sig è/sono proprietari o usufruttuari per l intero ovvero comproprietari soltanto per una quota di, di un alloggio sito in via n. e censito al N.C.E.U. del Comune di, foglio n. sub. Categ: Classe vani catastali Rendita catastale, così composto: abitato da: a titolo di: dichiarato non conforme alla normativa sul superamento delle barriere architettoniche con provvedimento emesso in data prot. n. in quanto il/la signor, componente del nucleo familiare, è disabile. non sono/siamo inquilino/i di un alloggio di edilizia sovvenzionata ; non sono/siamo stato/i assegnatario/i di alloggio di edilizia sovvenzionata interessato da provvedimento esecutivo di rilascio motivato da inadempienza contrattuale o da violazione di legge o regolamento negli ultimi tre anni; ha già presentato altra domanda per lo stesso Comune in occasione di precedenti bandi di concorso e è rimasto collocato, senza interruzione sino alla data del presente bando, in graduatorie del Comune stesso valide per l assegnazione di alloggi di edilizia residenziale pubblica sovvenzionata; che il canone di locazione mensile dell alloggio arredato/non arredato (depennare la voce che non interessa) che occupa escluse le spese accessorie ammonta ad Euro... (il canone di locazione per alloggi arredati sarà ridotto del 15%; quando il canone supera il 20% del reddito, allegare fotocopia del contratto di locazione regolarmente registrato, della eventuale successiva documentazione relativa all aggiornamento del canone e delle ricevute di pagamento degli ultimi tre mesi di cui una riguardante il mese in cui è pubblicato il bando; qualora le ricevute di versamento non fossero rilasciate da una banca o dall ufficio postale, si dovrà allegare anche idonea e completa dichiarazione del locatore dalla quale dovrà emergere il nominativo del locatore stesso, l indirizzo dell abitazione locata, il nominativo del locatario, l importo dei canoni di locazione corrisposti ed i mesi corrispondenti, il tutto debitamente datato e sottoscritto. Dovranno, inoltre, essere dichiarati i redditi di tutti gli occupanti l alloggio); pagina 4 di 8

5 che l alloggio dove risiede (in caso affermativo barrare la casella e allegare il documento richiesto): è abitato, oltre che dalla famiglia per la quale viene richiesto l alloggio, anche da altre persone (autocertificare tale situazione dichiarando anche il rapporto di parentela e la data di inizio della coabitazione); è sovraffollato (allegare autocertificazione con indicazione delle dimensioni e della destinazione dei vani utili ed accessori); è antigienico o fortemente degradato o locale non idoneo all abitazione, quale baracca, centro raccolta, dormitorio pubblico, soffitta, cantina, sottoscala, ecc. (allegare dichiarazione motivata dell Autorità competente se tale situazione esiste da oltre un anno); dista almeno 50 chilometri dal Comune sede di lavoro e degli alloggi da assegnare (allegare idonea dichiarazione); CATEGORIE DI PREFERENZA dichiara di appartenere alla seguente od alle seguenti categorie di preferenza (in caso affermativo barrare la casella e, dove richiesto, allegare idonea documentazione): anziani: persone singole o nuclei familiari, come risultante dalla situazione anagrafica, composti da non più di due persone delle quali almeno una abbia compiuto sessantacinque anni; giovani coppie con o senza prole: quelle i cui componenti non superino entrambi i 35 anni di età; soggetti singoli con minori a carico: quelli il cui nucleo familiare è composto da un solo soggetto maggiorenne e uno o più figli minori conviventi a carico del richiedente; disabili: i soggetti, richiedente o altro componente il nucleo familiare come risultante dalla situazione anagrafica, di cui all art. 3 della L. 104/1992 legge quadro per l assistenza, l integrazione sociale e i diritti delle persone handicappate (allegare certificazione attestante la condizione prevista dalla citata legge); famiglie in stato di bisogno: quelle con una situazione economica complessiva non superiore a 3.942,25 se formata da un solo soggetto, ovvero non superiore a 4.458,71 se composte da due o più soggetti, in base alle risultanze della situazione anagrafica del Comune di residenza (dichiarare i redditi di tutte le persone che occupano l alloggio comprese quelle per le quali non viene richiesta l assegnazione); famiglie monoreddito: quelle composte, come risultante dalla situazione anagrafica del Comune di residenza, da più soggetti la cui situazione economica risulti determinata dal reddito di un solo componente del nucleo familiare (dichiarare i redditi di tutte le persone che occupano l alloggio comprese quelle per le quali non viene richiesta l assegnazione); famiglie numerose: quelle il cui nucleo familiare, come risultante dalla situazione anagrafica del Comune di residenza, comprende figli conviventi fiscalmente a carico del richiedente in numero non inferiore a tre; famiglie con anziani o disabili a carico: nuclei familiari in cui almeno un componente abbia compiuto sessantacinque anni di età o sia disabile ai sensi dell art. 3 della L. 104/1992 e sia fiscalmente a carico del richiedente (allegare idonea dichiarazione in tal senso); soggetti in possesso di un formale provvedimento di rilascio di abitazione emesso da autorità pubbliche o dal legale rappresentante di organizzazioni assistenziali, non motivato da situazioni di morosità o da altre inadempienze contrattuali (allegare copia del relativo provvedimento con le motivazioni del rilascio); soggetti in possesso di provvedimento esecutivo di sfratto, non motivato da situazioni di morosità o da altre inadempienze contrattuali (allegare copia del relativo provvedimento con le motivazioni del rilascio); soggetti in possesso dell ordine del Giudice di rilascio dell alloggio a seguito di separazione o di cessazione degli effetti civili del matrimonio (allegare copia del relativo provvedimento); soggetti in possesso del provvedimento esecutivo di rilascio di abitazione a seguito di vendita all incanto o di avvenuta cessazione del rapporto di lavoro (allegare copia del relativo provvedimento); proprietari di immobili oggetto di procedure esecutive qualora l esecuzione immobiliare derivi dalla precarietà della situazione reddituale (allegare copia degli atti relativi alla procedura di esecuzione immobiliare e dichiarare il motivo per il quale l immobile di proprietà è oggetto di procedura esecutiva); pagina 5 di 8

6 (ATTENZIONE: ai fini del possesso dei requisiti soggettivi è necessario dimostrare di risiedere ininterrottamente da almeno ventiquattro mesi in Regione Friuli Venezia Giulia. I cittadini extracomunitari di cui all art. 41 del D.Lgs. 286/1998 devono dimostrare di risiedere ininterrottamente in Italia da non meno di cinque anni, di cui almeno ventiquattro mesi in Regione Friuli Venezia Giulia. Ai fini dell attribuzione del punteggio per residenza nella Regione Friuli Venezia Giulia verrà considerato l ultimo periodo ininterrotto di residenza in Comuni della suddetta Regione fino ad un massimo di quattordici anni compiuti alla data del bando.) sono residente in Italia ed ho avuto ininterrottamente la residenza nei seguenti Comuni e nei seguenti periodi: (indicare nello schema sotto riportato i Comuni ed i periodi di residenza regolare e continua con iscrizione anagrafica) COMUNE (Indicare i Comuni in ordine di successione) PROVINCIA RESIDENTE DAL (Indicare giorno/mese/anno come da risultanze anagrafiche) FINO AL (Indicare giorno/mese/anno come da risultanze anagrafiche) D I C H I A R O (SOLO COLORO CHE NON RISIEDONO NEL COMUNE SEDE DEL BANDO, devono completare e/o barrare la casella di ciò che s intende dichiarare) che sono: lavoratore dipendente presso la ditta e lavoro nel Comune di.... dal.... ; (oppure) lavoratore autonomo iscritto al Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di. con il codice fiscale e n d iscrizione. dal... con sede legale nel Comune di... ed esercito l attività nel Comune di dal...; EVENTUALE RISERVA DI ALLOGGI Io sottoscritto/a, ricorrendo i presupposti previsti dal bando, chiedo di essere inserito nella graduatoria relativa alla riserva di alloggi in favore di anziani giovani coppie disabili Cave del Predil firma del richiedente pagina 6 di 8

7 che il mio nucleo familiare annovera un soggetto disabile per cui la presente domanda viene presentata in deroga al requisito della residenza o della sede dell attività lavorativa; che intendo contrarre matrimonio ovvero convivere more-uxorio per cui la presente domanda viene presentata anche a nome di mio/a futuro/a (indicare se coniuge o convivente more uxorio); PER I CITTADINI EXTRACOMUNITARI DICHIARO di essere in possesso di: (completare e/o barrare la casella di ciò che s intende dichiarare ed allegare copia del documento di soggiorno. Nel caso di documento di soggiorno scaduto allegare anche copia della ricevuta di richiesta di rinnovo.) carta di soggiorno permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo permesso di soggiorno n.. rilasciato/a il scadente/scaduto il.... di cui ho presentato richiesta di rinnovo il ; dichiara pure che... (spazio a disposizione per eventuali ulteriori autocertificazioni o dichiarazioni sostitutive d atto di notorietà) ( pagina 7 di 8

8 Dichiaro espressamente di accettare tutte le disposizioni del bando di concorso ed in particolare quelle che prevedono: 1) l esclusione dalla graduatoria: a) qualora alla presente domanda, da presentarsi entro il termine perentorio fissato dal bando, non siano allegati i documenti o le dichiarazioni sostitutive indicati ai punti 1, 2 e 3 del bando stesso sotto la voce DOCUMENTI DA PRESENTARE ; b) qualora il presente modulo non sia debitamente sottoscritto come precisato nelle AVVERTENZE in calce; 2) la valutazione della presente domanda esclusivamente sulla scorta dei documenti allegati a comprova delle situazioni dichiarate esistenti. Assumo inoltre l obbligo di segnalare all ATER ogni variazione di indirizzo, prendendo atto che, in mancanza, ogni comunicazione all attuale indirizzo si intenderà regolarmente notificata anche in caso di mancato recapito. Sono a conoscenza che qualora la corrispondenza inviatami venisse restituita al mittente per qualsiasi motivo, l ATER non mi invierà ulteriori comunicazioni inclusa la lettera di assegnazione alloggio. Mi impegno altresì a comunicare tempestivamente, a pena di decadenza dell assegnazione, ogni eventuale variazione della composizione del mio nucleo familiare. Recapiti telefonici:..... Il/la sottoscritto/a chiede che ogni eventuale comunicazione venga recapitata presso la propria residenza, ovvero al seguente recapito: Dichiaro di essere consapevole che l incompletezza o la falsità anche di una sola delle dichiarazioni contenute nel presente modulo, composto da due fogli di complessive otto pagine, o nei documenti allegati comporterà l automatica esclusione dalla graduatoria e sarà denunciata ai sensi del Codice Penale. Sotto la mia responsabilità dichiaro che quanto scritto nel presente modulo-domanda e nei documenti allegati corrisponde a realtà. CONSENSO Il/La sottoscritto/a dichiara di aver ricevuto completa informativa ai sensi del art. 13 del D. Lgs 196/2003 unitamente a copia dell art. 7 del decreto medesimo, ed esprime il consenso al trattamento ed alla trasmissione dei dati qualificati come personali dalla citata legge, nei limiti, per le finalità e la durata precisata nell informativa AVVERTENZE: la sottoscrizione di entrambi i fogli è necessaria a pena di nullità della domanda. In caso di utilizzo di fogli separati (qualora, ad esempio, si utilizzi il modulo scaricato da Internet) tutte le pagine devono essere sottoscritte a pena di nullità della domanda; qualora la domanda venga consegnata da persona diversa dal richiedente o trasmessa tramite posta o per fax, allegare fotocopia del documento d identità valido del richiedente. Letto, confermato e sottoscritto. FIRMA DEL RICHIEDENTE,.. (luogo) (data) (sottoscrizione, per l appendice, di ogni altro convivente disabile) La sottoscrizione della su estesa domanda è stata apposta dal richiedente in mia presenza. Il Funzionario dell ATER Tolmezzo, lì.... pagina 8 di 8