DATI DEL CREDITORE A) ( Se: persona FISICA)

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1 Al COMUNE di RIVALTA DI TORINO (TO) Settore Finanziario Servizio Contabilità via Balma n RIVALTA DI TORINO Oggetto: ISTANZA PER LA CESSIONE DEI CREDITI verso il COMUNE di RIVALTA (TO). Decreto del Ministro dell Economia e delle Finanze 19 maggio 2009 di attuazione dell articolo 9, comma 3 bis, del decreto legge 29 novembre 2008, n. 185, convertito con modificazioni, dalle legge 28 gennaio 2009, n. 2 ( decreto anticrisi ) DATI DEL CREDITORE A) ( Se: persona FISICA) COGNOME NOME NATO/A A: PROV IL / / RESIDENTE A: PROV VIA / PIAZZA: NM NUMERO DI PARTITA IVA RIFERIMENTI TELEFONICI TELEFAX Banca 1 : Agenzia: ABI: CAB: C.C./B. IBAN 1 La banca a cui si fa riferimento è quella indicata nella/e fattura/e o altro documento successivo quale Istituto d appoggio per l accreditamento 1

2 B) ( Se: persona GIURIDICA) DENOMINAZIONE RAGIONE SOCIALE CAPITALE SOCIALE SEDE LEGALE: CITTA : PROV NAZIONE VIA / PIAZZA NM SEDE OPERATIVA: CITTA : PROV NAZIONE VIA / PIAZZA NM ISCRIZIONE PRESSO LA CAMERA DI COMMERCIO: DI: N. REGISTRO IMPRESE NUMERO DI PARTITA IVA Banca 2 : Agenzia: ABI: CAB: C.C./B. IBAN 2 La banca a cui si fa riferimento è quella indicata nella/e fattura/e o altro documento successivo quale Istituto d appoggio per l accreditamento 2

3 In qualita di: Legale rappresentante Altro 3... COGNOME NOME NATO/A A: PROV IL / / ESTREMI DELL ATTO DI CONFERIMENTO DEI POTERI DI RAPPRESENTANZA 4 : RIFERIMENTI TELEFONICI TELEFAX 3 Indicare la carica ricoperta all interno della società 4 Allegare fotocopia dell atto 3

4 DATI DEL DEBITORE (COMUNE di RIVALTA) Denominazione: COMUNE di RIVALTA DI TORINO (TO) Sede: via Balma, n RIVALTA (TO) Codice Fiscale: Soggetto responsabile al rilascio della certificazione del credito: Responsabile del Settore Finanziario Riferimenti telefonici: 011/ /27/79 Telefax: 011/ salerno@comune.rivalta.to.it Servizio competente al rilascio della certificazione del credito: Servizio Contabilità 4

5 DETTAGLIO DEL CREDITO VANTATO PER (descrizione delle somministrazioni, forniture e appalti): Estremi del singolo CONTRATTO n rep del.. ALTRO (ogni altro elemento, in possesso dell'istante, utile all'individuazione del credito) Documenti di spesa relativi al credito vantato Fattura.. Parcella Altro. n. del Importo complessivo CREDITO COMPLESSIVO VANTATO IN CIFRE:.. Luogo e Data IN LETTERE: Sottoscrizione (timbro impresa e firma del legale rappresentante o chi ha i poteri di firma)... Ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196, si autorizza il trattamento dei dati personali per tutte le attività connesse allo svolgimento della procedura di cui al decreto del Ministro dell'economia e delle finanze del 19 maggio 2009, finalizzate alla cessione dei crediti. Luogo e Data Sottoscrizione (timbro impresa e firma del legale rappresentante o chi ha i poteri di firma)... NOTE: La presente dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento d identità del sottoscrittore. 5