Il sottoscrittto nato il a (LE), residente a ( ) in via/piazza C.F., tel n. in qualità di:

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1 ALLO SPORTELLO UNICO PER LE ATTIVITA PRODUTTIVE DEL COMUNE DI SANNICOLA - LECCE (bollo da 14,62) DOMANDA PER L AUTORIZZAZIONE ALLO SVOLGIMENTO DI MANIFESTAZIONE TEMPORANEA Il sottoscrittto nato il a (LE), residente a ( ) in via/piazza C.F., tel n. in qualità di: CHIEDE ai sensi e per gli effetti dell art. 19 della Legge 241/90 e degli artt. 68 e 69 del T.U.L.P.S., approvato con R.D. 18 giugno 1931, n. 773, e dell art. 116 del Regolamento d esecuzione del T.U.L.P.S., approvato con R.D. 6 maggio 1940, n. 635, IL RILASCIO DI AUTORIZZAZIONE PER LO SVOLGIMENTO DI MANIFESTAZIONE TEMPORANEA denominata Consistente in: SPETTACOLO/INTRATTENIMENTO/FIERA/SAGRA/ALTRO (SPECIFICARE) in località via/piazza periodo dalle ore alle ore Per le finalità di cui sopra, chiede L interdizione al traffico veicolare ovvero la chiusura di Via/Piazza il dalle ore alle ore ; Altro (da specificare). A tal fine il sottoscritto DICHIARA ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni previste dal codice penale (art. 483 c.p.) e dalle leggi speciali in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi (art. 76, d.p.r. n. 445/2000), quanto segue: Pagina 1 di 7

2 REQUISITI SOGGETTIVI (artt. 11 e 12 del R.D. 18 giugno 1931, n. 773) di essere in possesso dei requisiti soggettivi di cui agli artt. 11 e 12 del R.D. n. 773/1931, e pertanto: - di non avere riportato condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore ai tre anni per delitto non colposo ovvero di aver ottenuto la riabilitazione; - di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misure di sicurezza personale e di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza; - di non aver riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato o contro l'ordine pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, o per violenza o resistenza all'autorità e di essere di buona condotta; - di avere provveduto all'istruzione obbligatoria dei fanciulli nei termini delle leggi vigenti. che non sussistono nei propri confronti e nei confronti dell organismo sopra indicato cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge 31 maggio 1965, n. 575 e successive modificazioni (legge antimafia). LUOGO DELLA MANIFESTAZIONE che lo spettacolo/intrattenimento si svolgerà in locali o area di cui il richiedente ha la disponibilità a titolo di su area privata scoperta per l utilizzo della quale ha ottenuto l assenso scritto del proprietario che si allega; su area pubblica per l occupazione della quale si chiede contestualmente l autorizzazione. SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE che nell ambito della manifestazione: NON VERRÀ effettuata attività di somministrazione di alimenti e/o bevande; Che nell ambito della manifestazione VERRÀ effettuata attività di somministrazione di alimenti e/o bevande e, a tal fine, si impegna a presentare la DIA sanitaria per l esercizio dell attività di somministrazione temporanea. AGIBILITÀ PER PUBBLICO SPETTACOLO (art. 80 del R.D. 18 giugno 1931, n. 773) che l attività verrà esercitata con le seguenti modalità: il luogo in cui si svolgerà lo spettacolo/intrattenimento è all aperto e per tutta la duranta della manifestazione sarà mantenuto privo di recinzioni o qualunque altra struttura di contenimento del pubblico che possa ostacolare, anche parzialmente, qualsiasi eventualità di fuga dal luogo stesso; verranno installati impianti e strutture delle quali si provvederà ad inoltrare la relativa documentazione tecnica; per assistere allo spettacolo/intrattenimento non verrà richiesto alcun tipo di corrispettivo; nessuna struttura destinata allo stazionamento del pubblico; nessun palco o pedana per gli artisti; palco o pedana per gli artisti di altezza non superiore a m. 0,80 dal suolo aventi le seguenti dimensioni: m... x m. pari a mq.. senza coperture o sovrastrutture, per il quale sarà presentato il certificato di corretto montaggio; verrà utilizzata una pedana di altezza superiore a 80 cm per la quale verrà presentato il certificato di collaudo e di corretto montaggio; Pagina 2 di 7

3 nessun impianto elettrico nè punti luce per illuminazione; attrezzature elettriche installate in zona non accessibile al pubblico; il locale/l area è già munito di agibilità per l attività di come da licenza di agibilità n: del oppure verbale della Commissione Comunale di Vigilanza del e non vi saranno strutture aggiuntive che alterano l agibilità; che ai fini della prevenzione incendi, il servizio sarà assicurato dal sig., nato il a ( ) e dal sig., nato il a ( ), in qualità di reponsabile che, per accettazione dell incarico, appongono propria firma in calce alla presente: Firma per accettazione. Firma per accettazione. che l'assistenza medica o la disponibilità di immediato intervento sarà assicurata da: che la natura della manifestazione non richiede l'assistenza medica o la disponibilità di immediato intervento. PRESCRIZIONI DA RISPETTARE Il sottoscritto prende atto che lo spettacolo/intrattenimento/sagra/fiera di cui sopra dovrà svolgersi osservando le seguenti prescrizioni: - il rispetto scrupoloso dell'orario e dei giorni autorizzati per lo svolgimento della manifestazione; - curare che sia posta in essere ogni misura atta a prevenire pericoli per il pubblico; - curare che sia evitato tutto ciò che possa disturbare il riposo e la quiete pubblica; - al termine della manifestazione, prima della riapertura della strada, gli organizzatori hanno l'obbligo di provvedere alla rimozione dei rifiuti e a rimuovere dalla sede stradale ogni oggetto che possa costituire pericolo e intralcio alla circolazione dei veicoli e dei pedoni. - predisporre idoneo servizio volto alla regolamentazione della sosta dei veicoli sul luogo della manifestazione mediante personale proprio o affidando tale compito a organizzazioni di volontariato della Protezione Civile; - le attrezzature elettriche dovranno essere installate in zone non accessibili al pubblico; - dovrà essere assicurata la transitabilità da parte dei mezzi di soccorso; - nei giorni prefestivi gli spettacoli/intrattenimenti dovranno cessare non oltre le ore 02,00 del giorno festivo successivo e, in tutti gli altri giorni, non oltre le ore 01,00 del giorno feriale successivo; - provvedere ad adempiere a quanto prescritto dalla normativa vigente in materia di tutela dei diritti d'autore (art. 72 TULPS n pagamento diritti SIAE) prima dell inizio della manifestazione qualora necessario. Allegati: Copia del documento di riconoscimento, in corso di validità, in applicazione dell art. 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445; Programma dettagliato della manifestazione; Relazione tecnico descrittiva, a firma di tecnico abilitato, attestante la capienza complessiva, che sono stati utilizzati materiali ignifughi a norma, che le strutture sono state realizzate a regola d arte, che è assicurato il servizio di protezione civile, di protezione incendi, di assistenza medica, gli allestimenti e gli impianti istallati (corredati della relativa certificazione/collaudo), la rispondenza dell impianto e/o struttura alle regole tecniche stabilite dal Ministero dell Interno; Planimetria della zona interessata con evidenziate le strutture e gli impianti installati, le vie di esodo, l indicazione degli estintori e loro posizionamento; nulla osta prevenzione incendi (solo se l affluenza del pubblico è superiore a 100 persone); Pagina 3 di 7

4 Collaudo statico relativo al palco (rilasciato da tecnico abilitato, solo se l altezza del palco è superiore a 0,80mt) e dichiarazione di corretto montaggio del palco (rilasciata da ditta installatrice/tecnico abilitato); Dichiarazione d esecuzione a regola d arte degli impianti elettrici rilasciata da ditta installatrice/tecnico abilitato (legge n. 46/ D.M. 19 agosto 1996, Titolo IX, c. 3); Assicurazione per la responsabilità civile verso terzi; Una marca da bollo da euro 14,62; nulla osta S.I.A.E. ULTERIORI ALLEGATI NEL CASO IN CUI LA MANIFESTAZIONE INTERESSI LOCALI DI UN IMMOBILE: progetto, collaudo e dichiarazione di conformità dell impianto elettrico dell immobile redatto da tecnico iscritto all albo, e certificato di omologazione I.S.P.E.L.S. agibilità dei locali dell immobile, collaudo degli impianti di distribuzione e relative apparecchiature, redatto da tecnico iscritto all albo, con allegati progetto e dichiarazione di conformità. Data Il dichiarante(*) (*) Ai sensi dell art. 38 del d.p.r. n. 445/2000, la dichiarazione deve essere sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto oppure deve essere inviata, insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante. Pagina 4 di 7

5 allegato B ALLO SPORTELLO UNICO PER LE ATTIVITA PRODUTTIVE DEL COMUNE DI SANNICOLA - LECCE (bollo da 14,62) DOMANDA PER RILASCIO LICENZA PER ACCENSIONE FUOCHI Il sottoscrittto nato il a (LE), residente a ( ) in via/piazza C.F., tel n., Incaricato dell allestimento e dell esecuzione dello spettacolo pirotecnico in qualità di: pirotecnico titolare di licenza (art. 47 T.U.L.P.S.) numero rilasciata da In data dipendente del pirotecnico, in possesso di capacità tecnica (art. 101 T.U.L.P.S. ) numero rilasciata da in data titolare, in possesso di capacità tecnica (art. 101 T.U.L.P.S. ) numero rilasciata da in data e del nulla osta all acquisto (art. 55 TULPS) numero rilasciato da in data ù C H I E D E Il rilascio della licenza di cui all art 57 del T.U.L.P.S. (R.D. 18 giugno 1931 n.773) e successive modifiche e integrazioni, recante il T.U. delle leggi di Pubblica Sicurezza per l accensione di fuochi (specificare la tipologia) di categoria, per complessivi Kg. dettagliatamente descritti nella relazione da effettuarsi in codesto Comune, località Via/Piazza in occasione della manifestazione nel/i giorno/i dalle ore alle ore. L allestimento sarà effettuato nello stesso giorno dalle ore alle ore Ai fini di cui sopra il sottoscritto, consapevole delle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi (art. 76 del D.P.R. 445/2000 e art. 21 della legge 241/1990), ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R n. 445 D I C H I A R A a) che nei propri confronti non sussistono le cause ostative di cui agli art. 11, 12, 52 del R.D. 18/06/1931 n.773 contenente il T.U. delle leggi di P.S., di non avere in corso una procedura di fallimento, dichiara altresì che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31/05/1965 n.575 e successive modificazioni e di non essere a conoscenza dell esistenza di tali cause nei confronti della Società sopra indicata nonché dei relativi legali rappresentanti, amministratori o soci con potere di rappresentanza; b) Di essere in possesso di polizza di assicurazione R.C., per eventuali danni a persone o a cose, stipulata con la seguente compagnia di assicurazioni, valida fino al e della quale si allega copia con relativa quietanza di pagamento; c) Di avere la disponibilità dei siti destinati all effettuazione dello spettacolo pirotecnico come risulta dall allegata dichiarazione; Pagina 5 di 7

6 d) Che sarà coadiuvato nell allestimento e nell esecuzione dello spettacolo da propri collaboratori addetti, i quali sono in possesso della capacità tecnica ex art. 101 Reg. T.U.L.P.S. e precisamente : Sig. nato a ( ) il Sig. nato a ( ) il Sig. nato a ( ) il e) Di essere a conoscenza di quanto previsto in materia di fuochi d artificio, dal T.U.L.P.S. approvato con R.D , N. 773, dal relativo Regolamento di attuazione approvato con R.D , n. 635, dalla circolare del Ministero dell interno n. 559/C X.V.A.MASS. in data recante Disposizioni in ordine alla sicurezza ed alla tutela dell incolumità pubblica in occasione dell accensione dei fuochi artificiali autorizzata ai sensi dell art. 57 T.U.L.P.S. ; f) Che gli artifici saranno in perfetto stato al momento dell accensione e che saranno rispettate tutte le prescrizioni per il loro utilizzo, contenute nella Circolare del Ministero dell Interno sopra richiamata; g) Relativamente al trasporto dal luogo di produzione/deposito a quello di accensione, dichiara che il medesimo è autorizzato dalla Prefettura di con prot. del che allega in copia. Si allega: 1. copia del certificato di idoneità di cui all art. 101 Reg. T.U.L.P.S. per accensione di fuochi artificiali di tutti gli addetti all accensione; 2. copia della licenza di cui all art. 47 T.U.L.P.S. per deposito e fabbricazione di fuochi artificiali oppure nulla osta all acquisto; 3. copia polizza assicurativa per eventuali danni a persone o cose e relativa quietanza di pagamento; 4. copia dell autorizzazione prefettizia al trasporto di fuochi artificiali. Ai sensi dell art. 97 del Regolamento di attuazione del T.U.L.P.S., detta autorizzazione non necessita in caso di trasporto di materiali pirotecnici in quantità complessiva inferiore a Kg. 25 di peso lordo, escluso imballaggio. 5. planimetria con indicata l esatta ubicazione dell area oggetto dello spettacolo e riportante: area di sparo, direzione di lancio, limite distanza di sicurezza cui deve essere disposto il pubblico, edifici, costruzioni e strutture di qualsiasi natura esistenti nella zona di sicurezza con riportate le altezze, evidenziando la presenza di eventuali materiali quali legno, paglia tela, plastica o materiali simili, zona sosta mezzi e personale di soccorso ed antincendio, distanza da area forestale, terreni saldi e terreni pascolivi, zona sosta per il mezzo adibito al trasporto del materiale pirotecnico durante le fasi di allestimento dello spettacolo; 6. relazione tecnica contenente - la descrizione di quanto evidenziato nella planimetria, descrizione di tipi e caratteristiche dei fuochi e dei mortai, ditta produttrice e sede loro quantità e piazzamento dei mortai, modalità di impiego e accensione, sistema di delimitazione e sorveglianza area di sicurezza, criteri antinfortunistici e antincendio adottati, 7. dichiarazione attestante la disponibilità d uso delle aree destinate all effettuazione dello spettacolo pirotecnico. Nel caso che lo spettacolo si svolga su area pubblica dovrà essere allegata copia della specifica autorizzazione rilasciata dall Autorità competente; 8. (se ricorre il caso) dichiarazione di accettazione dell incarico da parte di Associazione con squadra autorizzata per il primo intervento antincendio; 9. marca da bollo da euro 14,62 da apporre sulla licenza. Il dichiarante(*) Data (*) Ai sensi dell art. 38 del d.p.r. n. 445/2000, la dichiarazione deve essere sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto oppure deve essere inviata, insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante. Pagina 6 di 7

7 Allegato C AL SINDACO E GIUNTA DEL COMUNE DI SANNICOLA ISTANZA DI CONCESSIONE PATROCINIO PER MANIFESTAZIONE TEMPORANEA Il sottoscrittto nato il a (LE), residente a ( ) in via/piazza C.F., tel n. in qualità di: CHIEDE a codesta spett. le amministrazione la conessione del patrocinio per la manifestazione temporanea Consistente in: SPETTACOLO/INTRATTENIMENTO/FIERA/SAGRA/ALTRO (SPECIFICARE) denominato in località via/piazza periodo dalle ore alle ore con: uso del logo del comune con la dicitura Con il patrocinio del Comune di Sannicola ; concessione in uso della seguente attrazzatura di proprietà comunale: sedie, amplificazione, energia elettrica, gazebo, transenne, bagni chimici, altro. esenzione della tassa di affissione sul territorio comunale. (Da Compilare solo in caso di richiesta di atterzzature di proprietà comunale) Il responsabile delegato e incaricato del ritiro e della consegna delle atterzzature concesse in uso è il sig., di cui si allega copia di documento di riconoscimento in corso di validità. Allegati Copia del documento di riconoscimento, in corso di validità, in applicazione dell art. 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 del richiedente; Programma della manifestazione. Data Firma Pagina 7 di 7