P001/S501. DIREZIONE GENERALE Distretti Socio Sanitari Risk Management DOCUMENTO DI PROPRIETA DELLA ASL DELLA PROVINCIA DI LECCO

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1 DIREZIONE GENERALE Distretti Socio Sanitari Risk Management SISTEMA INCIDENT REPORT ING P001/S501 rev data note 0 01/12/12 Prima emissione 1 11/9/2015 Adeguamento a format aziendale REDAZIONE VERIFICA APPROVAZIONE NOMINATIVO (FUNZIONE) Andrea Fascendini Risk Magaer Andrea Fascendini Risk Magaer NOMINATIVO (FUNZIONE) Andrea FAscendini Risk manager Andrea FAscendini Risk manager NOMINATIVO (FUNZIONE) Andrea FAscendini Risk Manager Luca sesana Direttore dei Distretti Andrea FAscendini Risk Manager Luca sesana Direttore dei Distretti DOCUMENTO DI PROPRIETA DELLA ASL DELLA PROVINCIA DI LECCO

2 Sommario 1 SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE DEFINIZIONI E SIGLE Definizioni Sigle SOGGETTI COINVOLTI ATTIVITA Incident reporting Le 3 categorie di incidenti Come si segnala Analisi delle schede RIFERIMENTI Riferimenti interni Riferimenti esterni ARCHIVIAZIONE INDICATORI DIAGRAMMA DI FLUSSO ALLEGATI... 9 PO01/S501 Rev 1 DiSS Pag. 2 di 9

3 1 SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE Fornire informazioni per alimentare l applicativo aziendale (scheda degli errori), per individuare delle aree di criticità. Attivare dei percorsi di miglioramento attraverso la definizione di azioni per prevenire, ed eventualmente gestire, gli errori. 2 DEFINIZIONI E SIGLE 2.1 Definizioni Di seguito sono riportate le definizioni di alcuni termini utilizzati nel testo: incidente TERMINE Evento avverso Evento sentinella Evento non accaduto o nearmiss Eventi avversi o eventi senza danno DEFINIZIONE evento inatteso correlato al processo assistenziale e che può comportare un danno al paziente, non intenzionale e indesiderabile evento avverso di particolare gravità che può comportare morte o grave danno al paziente errore che ha la potenzialità di causare un evento avverso che però non si verifica per caso fortuito o per l intervento di meccanismi di barriera 2.2 Sigle Di seguito sono riportate le sigle presenti nel testo: SIGLA DESCRIZIONE // // 3 SOGGETTI COINVOLTI Sono coinvolti: Risk manager Personale ASL Servizio Affari Generali e Legali e Servizio Prevenzione e Protezione e Gruppo di Coordinamento di Gestione del rischio Il responsabile del processo è il Risk Manager PO01/S501 Rev 1 DiSS Pag. 3 di 9

4 4 ATTIVITA E ormai consapevolezza diffusa che per governare l alta complessità delle Aziende Sanitarie e le attività che vi si svolgono, sia necessario utilizzare il metodo del miglioramento continuo della qualità (total quality management), in linea con le migliori evidenze scientifiche ed in sintonia con le aspettative dei pazienti, sempre più consapevoli dei loro bisogni. Il miglioramento della qualità richiede necessariamente anche attenzione ai temi della sicurezza dei pazienti e di conseguenza diventa indispensabile per ogni Azienda sviluppare strategie ed implementare azioni, inquadrabili nell ambito del risk management, utili per prevenire, ed eventualmente gestire, gli errori. Se può essere relativamente semplice individuare l errore attivo, può essere invece piuttosto complesso individuare tutte le insufficienze latenti presenti nel sistema che possono provocare errori, quasi sempre prevenibili. E possibile ricondurre le metodologie di analisi del rischio a due tipologie principali : 1) Analisi Proattiva, prevede uno studio preventivo finalizzato all eliminazione delle criticità di sistema prima che l incidente si verifichi. L analisi in oggetto, è principalmente basata su metodologie di analisi di dettaglio dei processi aziendali. 2) Analisi Reattiva, che prevede uno studio a posteriori dell evento avverso ed è finalizzata all individuazione delle cause del suo verificarsi. Tra le metodologie maggiormente diffuse in tale ambito vi è l incident reporting. 4.1 Incident reporting L incident reporting è la modalità di raccolta delle segnalazioni in modo strutturato su incidenti o su near miss cioè quasi-incidenti allo scopo di fornire una base di analisi per la predisposizione di strategie e azioni di correzione e miglioramento per prevenirne il riaccadimento nel futuro. Il Risk manager, attraverso la compilazione sulla intranet della scheda degli errori da parte di tutto il personale ASL, raccoglie una serie d informazioni per individuare gli elementi che hanno consentito il verificarsi dell evento avverso. Sulla scheda degli errori, le informazioni richieste sono varie e tutte finalizzate all individuazione della causa originaria dell evento (es. il luogo in cui si è verificato l evento, le persone coinvolte, chi ha individuato l evento). Attraverso la segnalazione il Risk manager può censire, inoltre, una serie d informazioni utili sulle possibili cause degli errori distinguendo tra fattori umani (es. conoscenza), organizzativi (es. procedure), tecnologici, infrastrutturali ecc. In sostanza, attraverso, la metodologia in esame il Risk manager ricostruisce mediante un percorso a ritroso le possibili cause del verificarsi dell evento. Perché tale metodo funzioni è necessario che via sia l adesione volontaria degli operatori, perché ciò che si vuole ottenere è lo sviluppo di una cultura diffusa del rischio, in cui occorre condividere l idea che sia fondamentale non nascondere l errore-incidente ma, al contrario, occorre conoscere l errore per poterlo evitare. PO01/S501 Rev 1 DiSS Pag. 4 di 9

5 4.1.1 Le 3 categorie di incidenti In ambito sanitario la raccolta delle informazioni si riferisce ad eventi (incidenti) che si collocano nelle tre classiche categorie - eventi avversi, eventi sentinella e near miss (quasi-eventi). Di seguito le alcuni esempi/precisazioni relativi alle tre categorie. 1. EVENTO AVVERSO: Gli eventi avversi possono essere prevenibili o non prevenibili. Un evento avverso attribuibile ad errore è un evento prevenibile. A sua volta l evento avverso può essere: Senza danno Con danno ( evento che ha causato un danno non grave con prognosi inferiore a 40 gg) 2. EVENTO SENTINELLA: il Ministero definisce evento sentinella un evento avverso di particolare gravità, potenzialmente evitabile, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Il verificarsi di un solo caso è sufficiente per dare luogo ad un indagine conoscitiva diretta ad accertare se vi abbiano contribuito fattori eliminabili o riducibili e per attuare le adeguate misure correttive da parte dell organizzazione. 3. EVENTO NON ACCADUTO O NEAR-MISS: Ad esempio: un farmaco era stato riposto nel luogo sbagliato ma ci si è accorti del problema nel momento in cui lo si stava prelevando; oppure un farmaco era riposto nel luogo sbagliato, è stato erroneamente prelevato e preparato per la somministrazione al paziente ma ci si è accorti dell errore prima della sua somministrazione. La segnalazione, in primo luogo da parte degli operatori, di eventi significativi (incidenti o near miss cioè quasi- incidenti, avvenimenti che avrebbero potuto evolvere in incidenti), assume rilevanza e utilità se viene effettuata e inserita in un approccio sistematico, il cui obiettivo primo è il miglioramento della sicurezza per il paziente e per gli operatori nella struttura sanitaria. In tal senso, ai sistemi di segnalazione sono attribuite principalmente due funzioni: da una parte la loro esistenza offre una misura dell affidabilità delle organizzazioni osservate (valenza esterna); dall altra fornisce informazioni a coloro che operano per il miglioramento dell organizzazione, in particolare nei suoi aspetti di sicurezza (valenza interna) 4.2 Come si segnala Il sistema di incident reporting implementato dal Risk manager della ASL di Lecco si basa sulla segnalazione spontanea da parte degli operatori di evento inteso come accadimento connesso a un insuccesso (potenziale - quasi-incidente - o che ha causato danni - incidente) mediante la compilazione di una scheda di segnalazione informatizzata cui si accede attraverso la intranet aziendale come sotto illustrato. Si sottolinea l importanza di segnalare immediatamente il verificarsi di un evento sentinella in quanto il Risk Manager deve avviare una indagine interna per stabilire se l evento avverso soddisfa i criteri per essere definito come evento sentinella e in tale caso subito procedere alla segnalazione dell incidente al Ministero della Salute per il tramite del portale SIMENS. PO01/S501 Rev 1 DiSS Pag. 5 di 9

6 Nella casella risk management è presente poi la voce Segnalazione eventi che permette il collegamento diretto con il programma di segnalazione di indicent reporting per l inserimento di una nuovo evento, come sotto rappresentato. PO01/S501 Rev 1 DiSS Pag. 6 di 9

7 La segnalazione di un nuovo evento si effettua cliccando sulla voce nuovo evento, dopo di che il segnalante dovrà procedere alla compilazione dei vari campi in particolare occorrerà inserire : INFORMAZIONI GENERALI Data evento Nome segnalatore Categoria soggetto coinvolto Dipendente ( compreso collaboratore occasionale, libero professionista, guardia medica etc ) Esterno ( utente, visitatore, accompagnatore ) Nome soggetto coinvolto - se noto- altrimenti si può lasciare in bianco Luogo dove si è verificato l evento (individuare la sede asl utilizzando sistema a tendina) Descrizione evento (breve descrizione di quanto successo) PO01/S501 Rev 1 DiSS Pag. 7 di 9

8 Tipo evento : selezionare il campo appropriato adatto utilizzando le categorie predefinite secondo quanto illustrato nel paragrafo Tipo danno : selezionare il campo adatto in ragione delle indicazioni sotto riportate: decesso = morte; lesione personale = qualsiasi malattia nel corpo o della mente ; danno a cose : qualsiasi danno subito dagli oggetti di proprietà del danneggiato; danno patrimoniale /economico: quando un evento colpisce il danneggiato e ne danneggia in modo diretto il patrimonio economico; nessun danno : evento che non ha arrecato alcun danno di qualsiasi genere. Classificazione evento : il segnalante deve indicare il tipo di evento utilizzando le categorie predefinite. CLASSIFICAZIONE EVENTO Infine il segnalante può compilare la voce se nota - relativa alle probabili cause che hanno contribuito all evento, utilizzando sempre le categorie predefinite. PO01/S501 Rev 1 DiSS Pag. 8 di 9

9 4.3 Analisi delle schede Le segnalazioni verranno condivise con i componenti del Gruppo di Coordinamento del Risk Management e unitamente al referente d'area interessata, verrà fatta un'analisi specifica dell'evento andando a ricercare le cause profonde che lo hanno determinato Tutto ciò al fine di avere una base di analisi per la predisposizione di strategie e azioni di miglioramento e per prevenire il riaccadimento in futuro di tali episodi. 5 RIFERIMENTI 5.1 Riferimenti interni Codice Etico Documento programmatico sulla sicurezza Regolamento sulla sicurezza informatica Processo aziendale: codice P.035.a Predisposizione e attuazione piano annuale di risk management 5.2 Riferimenti esterni Osservatorio Nazionale sugli eventi sentinella ( Ministero del lavoro della Salute e delle Politiche sociali ) Risk Management in sanità il problema degli errori ( Ministero del lavoro della Salute e delle Politiche sociali ) 6 ARCHIVIAZIONE Le schede di segnalazione vengono archiviato direttamente nell applicativo 7 INDICATORI Per il processo qui descritto non presenti sul dadatawe aziendale indicatori e non presenti prodotti 8 DIAGRAMMA DI FLUSSO Non previsto 9 ALLEGATI ORDINE DI UTILIZZO CODICE TITOLO 1 // // 2 PO01/S501 Rev 1 DiSS Pag. 9 di 9