XII Congresso Scientifico Regionale AIFI Liguria. Dalle Linee Guida alla Best Practice in fisioterapia.

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1 XII Congresso Scientifico Regionale AIFI Liguria Dalle Linee Guida alla Best Practice in fisioterapia. Rapallo, 19 maggio 2018

2 Dalle Linee Guida alla Best Practice in fisioterapia La critical appraisal delle linee guida Dott. Alessio Signori, Università di Genova Rapallo, 19 maggio 2018

3 Introduzione «Le linee guida sono raccomandazioni di comportamento clinico, prodotte con metodi sistematici, per assistere medici e pazienti nel decidere le modalità di assistenza più appropriate in specifiche circostanze cliniche» I potenziali benefici delle Linee Guida sono direttamente proporzionali alla loro qualità Metodologie appropriate Strategie rigorose di sviluppo

4 AGREE Appraisal of Guidelines for Research and Evalutation Rigore metodologico Trasparenza Seconda edizione (AGREE II versione in Italiano)

5 Rigore metodologico AGREE 2 Dimensione 3 Rigore metodologico 7. Sono stati utilizzati metodi sistematici per ricercare le evidenze scientifiche 8. La LG descrive con chiarezza i criteri utilizzati per selezionare le evidenze scientifiche 9. La LG descrive con chiarezza i punti di forza e i limiti delle evidenze scientifiche 10. La LG descrive con chiarezza i metodi utilizzati per formulare le raccomandazioni 11. Presi in considerazione benefici e rischi conseguenti alla loro applicazione 12. Legame esplicito tra raccomandazioni ed evidenze scientifiche a supporto 13. Prima della pubblicazione valutazione di esperti esterni 14. Descritta la procedura di aggiornamento della LG

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7 The committee based these recommendations on a systematic review of randomized, controlled trials and systematic reviews

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9 1.Chou R, Deyo R, Friedly J, Skelly A, Hashimoto R, Weimer M, et al. Nonpharmacologic therapies for low back pain: a systematic review for an American College of Physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med. 2017;166: doi: /m Chou R, Deyo R, Friedly J, Skelly A, Weimer M, et al. Systemic pharmacologic therapies for low back pain: a systematic review for an American College of Physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med. 2017;166: doi: /m Chou R, Deyo R, Friedly J, Skelly A, Hashimoto R, Weimer M, et al. Noninvasive Treatments for Low Back Pain. Comparative Effectiveness Review no (Prepared by the Pacific Northwest Evidencebased Practice Center under contract no I.) AHRQ publication no. 16-EHC004-EF. Rockville: Agency for Healthcare Research and Quality; February 2016.

10 GRANDEZZA EFFETTO

11 La magnitudo dell effetto è legata alla minima differenza clinica che abbia un senso osservare (per la specifica patologia)

12 EVIDENZE

13 FORZA e QUALITA EVIDENZA Qualità studi, precisione, consistenza e direzione dell effetto

14 Forza e qualità evidenza Forza evidenza Alta Definizione Ulteriori ricerche è improbabile che modifichino la confidenza nella stima dell effetto

15 Forza e qualità evidenza Forza evidenza Alta Moderata Definizione Ulteriori ricerche è improbabile che modifichino la confidenza nella stima dell effetto Ulteriori ricerche è probabile che abbiano un impatto importante sulla attuale confidenza nella stima dell effetto e possono cambiare la stima

16 Forza e qualità evidenza Forza evidenza Alta Moderata Bassa Definizione Ulteriori ricerche è improbabile che modifichino la confidenza nella stima dell effetto Ulteriori ricerche è probabile che abbiano un impatto importante sulla attuale confidenza nella stima dell effetto e possono cambiare la stima Ulteriori ricerche è molto probabile che abbiano un impatto importante sulla attuale confidenza nella stima dell effetto e probabilmente cambieranno la stima

17 Forza e qualità evidenza Forza evidenza Definizione Alta Moderata Bassa Molto bassa Ulteriori ricerche è improbabile che modifichino la confidenza nella stima dell effetto Ulteriori ricerche è probabile che abbiano un impatto importante sulla attuale confidenza nella stima dell effetto e possono cambiare la stima Ulteriori ricerche è molto probabile che abbiano un impatto importante sulla attuale confidenza nella stima dell effetto e probabilmente cambieranno la stima Ogni stima di effetto è molto incerta

18 Ricerca e selezione delle evidenze Banche dati Range temporale Termini utilizzati (MeSH, parole chiave, ecc) Strategia di ricerca completa e ripetibile Criteri di inclusione ed esclusione (popolazione, disegno studio, confronti, lingue escluse)

19 Punti di forza e limiti delle evidenze scientifiche Disegno di studio (RCT, Osservazionali) Limiti degli studi (campionamento, mascheramento, sample size, randomizzazione, analisi dati) Rilevanza outcome primari e secondari Consistenza e direzione dei risultati da diversi studi (eterogeneità?)

20 Scala GRADE Qualità dell evidenza Evidenza di alta qualità Forte raccomandazione Le migliori raccomandazioni possono nascere da studi di bassa qualità Qualità evidenza e migliore raccomandazione processi separati

21 Scala GRADE RCT alta qualità o Qualità può diminuire (bias interni) Osservazionali bassa qualità o Qualità può aumentare (evidenze molto forti) Validità interna ed esterna

22 RCT possibili debolezze Sequenza di allocazione nascosta? (allocation concealment) Mancanza di cieco (outcome soggettivi) Consistente perdita al follow-up Fallimento ITT Bias nel report degli outcome (no effetto?)

23 Revisioni sistematiche e meta-analisi - problematiche Risultati inconsistenti Publication bias Eterogeneità nelle stime da diversi studi Cause? (Popolazioni diverse, interventi, outcome) Nelle LG e nelle revisioni: spiegare cause eterogenenità DIMINUZIONE QUALITA DELL EVIDENZA

24 Misure di effetto e loro variabilità Outcome continui Numerosità dei gruppi a confronto Differenza media tra i gruppi a confronto Intervallo di confidenza P-value Outcome categorici (es: si/no) Rapporto tra rischi (RR) o odds (OR) o hazard (HR) Intervallo di confidenza P-value

25 Meta-analisi ed eterogeneità

26 Indice di eterogeneità di Higgins: I 2 Misura la proporzione di inconsistenze dei singoli studi che non può essere spiegata dall errore di campionamento I 2 = 0-10% studi omogenei I 2 >75% studi eterogenei

27 Meta-analisi ed eterogeneità Se i risultati non sono omogenei non ha senso trovare una stima comune. Bisogna piuttosto cercare di spiegare l eterogeneità

28 Conclusioni Letteratura scientifica sempre più vasta Maggiore importanza di Revisioni Sistematiche e LG Studi di bassa qualità LG di bassa qualità Le LG mi danno informazioni su forza e grandezza dell evidenza Studi futuri per alzare livello della qualità dell evidenza dove basso