LO SCOMPENSO CARDIACO PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO PER IL MMG

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1 LO SCOMPENSO CARDIACO PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO PER IL MMG A cura di Alberto Ciacciarelli e Alessio Micchi (SIMG-FIMMG ASL 22) DEFINIZIONE DI SCOMPENSO CARDIACO (SC) Modernamente lo SC è definito come una condizione clinica complessa, nella quale la disfunzione ventricolare, conseguenza del danno miocardico, determina un attivazione neuro-ormonale generalizzata, che coinvolge: - il sistema simpatico; - il sistema Renina-Angiotensina-Aldosterone (RAA); - il sistema dei peptici natriuretici; - il sistema citochinico. CAUSE Le due cause più frequenti di SC sono la cardiopatia ipertensiva e quella ischemica. Naturalmente qualsiasi cardiopatia (valvolare, congenita, cardiomiopatie ecc.) può portare allo scompenso. EPIDEMIOLOGIA La prevalenza dello SC è del 20. L incidenza dell 1 per anno. PROGNOSI La metà dei pazienti muore entro 4 anni, entro un anno se lo SC è grave. CLASSIFICAZIONE Dal punto di vista fisiopatologico lo SC viene distinto in: - SC sistolico (da deficit della contrattilità); - SC diastolico (da aumentata rigidità, quindi minor compliance, della camera ventricolare sinistra). Dal punto di vista clinico, invece, è comunemente adottata la classificazione della N.Y.H.A., che distingue: - Classe I: l attività fisica abituale non provoca sintomi; - Classe II: l attività fisica abituale provoca sintomi; - Classe III:l attività fisica di entità inferiore all abituale provoca sintomi; - Classe IV: i sintomi sono presenti anche a riposo. 1

2 DIAGNOSI Si basa su: - Presenza di sintomi suggestivi : dispnea, affaticabilità, edema; - Presenza di una patologia cardiaca, da ricercarsi con anamnesi, esame obiettivo, esami strumentali e di laboratorio; - Dimostrazione di un miglioramento con adeguata terapia. ANAMNESI - Sintomi: dispnea da sforzo e/o a riposo, ortopnea/dispnea parossistica notturna, nicturia, tosse notturna; - Infarto miocardico pregresso; - Angina; - Ipertensione arteriosa; - Diabete mellito; - Patologia valvolare; - Abuso di alcool; - Anemia; - Patologia tiroidea. ESAME OBIETTIVO - Tachicardia; - 3 tono; - Soffi; - Rantoli polmonari; - Edemi declivi. ESAMI STRUMENTALI - Elettrocardiogramma (ECG): un ECG normale è estremamente raro in presenza di SC; un tale reperto mette in discussione la diagnosi di SC; - Rx Torace: l assenza di cardiomegalia mette in discussione la diagnosi di SC; - Ecocardiogramma: è imprescindibile per la diagnosi di SC. Consente di evidenziare la disfunzione ventricolare, di precisarne il tipo (sistolica e/o diastolica), di diagnosticare e quantificare eventuali patologie cardiache sottostanti. Parametro fondamentale di giudizio della funzione contrattile è la frazione di eiezione (FE) del ventricolo sinistro, considerata normale quando uguale o superiore al 55%. E uso comune in ecocardiografia definire lievemente ridotta una contrattilità miocardica nella quale la FE sia tra il 45 e il 55%, mediamente ridotta se tra il 35 e il 45%, severamente ridotta se inferiore al 35%. Per quanto riguarda invece la funzione diastolica del ventricolo sinistro, usualmente l ecocardiografista descrive un aumentato contributo atriale al riempimento ventricolare, evidente espressione della rigidità del ventricolo e della conseguente sua difficoltà nel riempirsi. L importanza riconosciuta dell ecocardiogramma nello SC rende auspicabile la creazione per il MMG di una via preferenziale di accesso a tale indagine diagnostica. 2

3 La proposta è che il MMG formuli il quesito chiaramente sull impegnativa e, previo accordo con i colleghi ospedalieri (potrebbe essere individuato un referente tra loro ed essere attivato a riguardo un numero telefonico diretto), l esame possa così essere eseguito in un tempo ragionevole (non superiore ai 15 giorni). ESAMI DI LABORATORIO 1. Esami ematochimici di routine: - emocromo; - creatinina; - albumina; - es. urine; - elettroliti; - TSH ed FT4 (solo se sospetto distiroidismo, fibrillazione atriale, età >ai 65 anni) 2. BNP (Brain Natriuretic Peptide). Prodotto principalmente dai ventricoli, esso promuove la diuresi (in particolare la natriuresi) e si oppone all effetto vasocostrittore del SRA. La sua produzione aumenta in presenza di disfunzione ventricolare sinistra e il suo dosaggio consente di identificare precocemente i pazienti ad alto rischio di sviluppare una disfunzione ventricolare. La sua utilità (sancita dalle Linee-guida della European Society of Cardiology) sarebbe quella di fungere da screening nei pazienti con segni e sintomi suggestivi di SC: ove patologico, indicherebbe in quel paziente l esecuzione dell ecocardiogramma. TERAPIA Gli obiettivi essenziali della terapia dello SC sono: 1. Eliminare (ove possibile) la causa dello SC; 2. Migliorare i sintomi, quindi la qualità di vita del paziente; 3. Migliorare la sopravvivenza. Prima di iniziare la terapia, si reputa molto importante considerare l eventuale presenza di condizioni favorenti/precipitanti lo SC: - aritmie; - infezioni acute; - scarsa compliance ai trattamenti; - ischemia; - farmaci potenzialmente aggravanti una condizione di SC; - alcool; - patologia tiroidea; - anemia; - scompenso diabetico. 3

4 I farmaci a rischio nel paziente scompensato vanno considerati: - i FANS; - i calcio-antagonisti diidropiridinici (eccetto amlodipina e felodipina); - gli antiaritmici (eccetto l amiodarone); - i cortisonici; - gli antidepressivi triciclici. TERAPIA NON FARMACOLOGICA 1. Educazione del paziente e dei familiari: - spiegare cosa è lo SC e la ragione dei sintomi; - educare all autocontrollo quotidiano del peso corporeo (se vi è un aumento >2 Kg in 1-3 giorni va incrementato il diuretico o consultato il medico); - educare all autogestione del diuretico; - spiegare le basi della terapia (farmacologia e non). 2. Vaccinazione antinfluenzale; 3. Abolizione di alcool e fumo; 4. Dieta iposodica (< 3 gr/die): evitare di aggiungere sale ai cibi in tavola, evitare i cibi salati e conservati, i latticini, mangiare pane senza sale; 5. Restrizione idrica; 6. Attività fisica: nei pazienti delle prime 3 classi NYHA va stimolata un attività fisica aerobica (camminare, cyclette) 3-5 volte la settimana, con sedute di 20 minuti ciascuna ad un intensità di lavoro pari al 60-65% della frequenza cardiaca massima teorica per l età (220 - l età). TERAPIA FARMACOLOGICA Va premesso che alcuni farmaci, definiti di fondo, hanno dimostrato, in trials clinici controllati e randomizzati, di essere in grado non solo di migliorare i sintomi dello SC (quindi la qualità di vita), ma anche di ridurre la mortalità. Essi sono: - gli ACE-inibitori; - i beta-bloccanti (il più studiato è il carvedilolo); - lo spironolattone. Gli altri farmaci per lo SC (diuretici, digitale, nitrati) sono stati in grado di migliorare i sintomi, ma non di agire sulla sopravvivenza. ACE-INIBITORI Essi sono raccomandati come farmaci di primo impiego nei pazienti con SC, compresi quelli asintomatici nei quali un ecocardiogramma (eseguito per qualsiasi motivazione) abbia documentato una disfunzione ventricolare sinistra. L efficacia di questi farmaci nello SC pare essere un effetto di classe, quindi non esiste una molecola da preferire rispetto ad un altra; l importante è iniziare con il dosaggio minimo e tentare, quanto più è possibile, di raggiungere i dosaggio massimo (così come fatto nei grandi trials cui si accennava più sopra). 4

5 Esempi pratici: - Enalapril: iniziare con 2.5 mg al dì. Dosaggio cui tendere: 20 mg al dì; - Ramipril: iniziare com 2.5 mg al dì. Dosaggio cui tendere 10 mg al dì; - Captopril: iniziare con 25 mg 3 volte al dì. Dosaggio cui tendere 150 mg al dì. E opportuno controllare dopo 1-2 settimane dall inizio della terapia creatinina ed elettroliti, da ripetere poi ad ogni aumento di dose, e poi ancora ogni 3 mesi e, nel prosieguo della terapia, ogni 6. Nel caso di peggioramento della funzione renale (inteso come incremento della creatinina plasmatici >a 0.3 mg/dl), il farmaco va sospeso. Analogamente va sospeso in caso di ipotensione importante (si tollera, in assenza di sintomi, una pressione arteriosa sistolica fino a 90 mm Hg). Nel caso questi farmaci fossero iniziati in un paziente che assuma un diuretico, la dose di quest ultimo va ridotta prima di inserire l ACE-inibitore e, inoltre, va verificato che nelle prime fasi di terapia combinata (diuretico + ACE-inibitore), il diuretico non sia un risparmiatore di potassio. Va evitato l uso contemporaneo dei FANS. In alternativa agli ACE-inibitori (qualora non tollerati) e, secondo un recentissimo studio (Studio CHARM, Lancet 2003), anche in aggiunta ad essi, possono essere utilizzati i sartani. DIURETICI Risultano essenziali nello SC quando vi sia ritenzione idrica. Nella conduzione della terapia diuretica va tenuto ovviamente conto della gravità dei sintomi; essa condiziona la scelta del tipo di diuretico, il dosaggio e la via di somministrazione. Nello SC lieve si preferiranno i tiazidici (idroclorotiazide in particolare) per os a dosaggi bassi (25-50 mg al dì). Nello SC moderato andranno usati i diuretici dell ansa (furosemide in particolare) per os a dosaggi crescenti. Nello SC severo i dosaggi per os aumenteranno ulteriormente (potranno raggiungere i 500 mg al dì) e sarà da valutare anche l uso della somministrazione ev. In presenza di edemi il calo ponderale non deve essere >0.5 Kg/die. E essenziale il controllo quotidiano del peso: se vi è un aumento di >0.5 Kg/die per 3 giorni consecutivi, la dose del diuretico va raddoppiata. Vanno controllati periodicamente (almeno ogni 6 mesi in un paziente stabile) creatinina, azotemia, sodio, potassio e magnesio. Una iponatremia <120 meq/l rappresenta una condizione di alto rischio, che richiede l ospedalizzazione. Va fatta sempre attenzione all eventuale disidratazione, evidenziabile sia clinicamente (sete intensa, pelle e mucose secche, ipotonia dei bulbi oculari, tachicardia, polso filiforme, oliguria), che laboratoristicamente (aumento sproporzionato dell azotemia rispetto alla creatininemia). SPIRONOLATTONE Alla dose giornaliera di 25 mg (in aggiunta alla terapia standard) ha dimostrato di incidere positivamente e in maniera significativa sulla sopravvivenza del paziente scompensato in III-IV classe HYHA (studio RALES, N ENGL J MED 1999). Precauzione è controllare la potassiemia (prima di iniziare e periodicamente). 5

6 BETA-BLOCCANTI Il loro principale razionale d uso sta nella dimostrata importanza fisiopatologia dell attivazione simpatica nello SC (con conseguente vasocostrizione generalizzata). Essi devono essere somministrati ai pazienti con SC stabile, che sono già in terapia con ACEinibitori e diuretici (+ eventualmente la digitale). La condizione di stabilità è definita dal fatto che da almeno 15 giorni i sintomi del paziente sono invariati, non vi sono segni obiettivi di ritenzione idrica, e non vi è stata necessità di incrementare, sempre negli ultimi 15 giorni, la dose del diuretico. Per iniziare la terapia con il beta-bloccante è opportuno che il paziente, in fase di stabilità clinica, abbia una pressione arteriosa sistolica di almeno 100 mm/hg e una frequenza cardiaca di almeno 60 battiti al minuto. Il beta-bloccante più usato e studiato nello SC, come detto, è il carvedilolo, il cui schema terapeutico è il seguente: settimana: mg x 2 al dì; settimana: 6.25 mg x 2 al dì; settimana 12.5 mg x 2 al dì; settimana 25 mg x 2 al dì (nei pazienti fino a 85 Kg di peso); settimana 50 mg x 2 al dì (nei pazienti >85 Kg di peso). In ogni caso la dose massima raccomandata è quella che consente un beta-blocco ottimale (frequenza cardiaca tra 50 e 60 battiti al minuto), in assenza di effetti indesiderati. Le controindicazioni attualmente accettate all uso dei beta-bloccanti sono: - Asma e BPCO con dimostrata reversibilità (almeno 20 %) dopo beta-stimolo; - Bradicardia <50/m in assenza di altri farmaci bradicardizzanti; - BAV di 1 grado con PQ >0.28 (o blocchi più avanzati) in assenza di indicazione all elettrostimolazione; - Ipotensione grave e/o sintomatica (PAS <80 mm/hg); - Diabete insulinodipendente; - Grave arteriopatia obliterante. DIGITALE Attualmente il suo utilizzo nello SC è limitato a: - SC in fibrillazione atriale (per il controllo della frequenza ventricolare); - SC in ritmo sinusale sintomatico nonostante una terapia ben condotta con ACE-inibitori, diuretici, beta-bloccanti. Il dosaggio consigliato è mg al dì. Con tale dose appare superfluo l utilizzo del monitoraggio ematico (digossinemia). NITRODERIVATI Possono essere usati nello SC in presenza di angina o dispnea acuta. 6

7 TERAPIA DELLO SCOMPENSO DIASTOLICO Trovano indicazione tutti i farmaci descritti, ad eccezione della digitale, controindicata. QUANDO E INDICATO IL RICOVERO OSPEDALIERO NEL PAZIENTE CON SC? 1. Edema polmonare acuto; 2. Dispnea a riposo con ortopnea nonostante una terapia farmacologia massimale; 3. Anasarca o severi edemi declivi con segni di grave congestione venosa (turgore giugulare, epatomrgalia) e/o oligoanuria; 4. Ipotensione arteriosa (PAS <80 mm/hg) o sincope; 5. Evidenza clinica o strumentale di ischemia miocardica; 6. Refrattarietà alla terapia correttamente condotta; 7. Inadeguata assistenza domiciliare. FOLLOW-UP DEL PAZIENTE CON SC 1. Clinico: controllo ogni 6 mesi; 2. Laboratoristico: controllo ogni 6 mesi; 3. Elettrocardiogramma: controllo ogni 6 mesi; 4. Ecocardiogramma: controllo ogni anno. PROPOSTA OPERATIVA Con l obiettivo di tentare di ridurre i ricoveri per scompenso cardiaco, si propone di creare una rete nel territorio, al fine di seguire a domicilio i pazienti scompensati (in particolare quelli in classe NHYA 3 e 4 ); Tale rete sarà costituita da MMG con specializzazione in Cardiologia e farà riferimento ad un gruppo di lavoro formato da Colleghi Ospedalieri della Cardiologia di Bussolengo, dai Direttori di Distretto, da rappresentanti dei MMG suddetti e da 2 infermieri. Tali figure professionali, riunite in un vero e proprio gruppo di lavoro, avrà il compito di curare i contatti fra le varie componenti, di organizzare la rete sul territorio, di curare l aggiornamento, di organizzare periodiche riunioni con tutti gli interessati su temi sia organizzativi che culturali, di programmare incontri periodici di aggiornamento e di revisione del progetto con tutti i MMG partecipanti al progetto. 7

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