Cenni di Trattamento 1.Il nodulo tiroideo 2. I tumori della Tiroide

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1 Cenni di Trattamento 1.Il nodulo tiroideo 2. I tumori della Tiroide

2 Dimensioni ed estensione del gozzo nodulare dovrebbero essere meglio standardizzati

3 Quando trattare la patologia nodulare tiroidea Sospetto citologico di malignità Noduli singoli di dimensioni notevoli o voluminosi GMN responsabili di segni e sintomi di compressione (disfagia, dispnea da clinostatismo, senso di costrizione) Patologia nodulare associata a iperfunzione (noduli caldi voluminosi o MNG tossico) Sospetto clinico e/o ecografico di malignità (anche se citologia indeterminata o benigna - citologia C1/C2).

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5 Terapia farmacologica Razionale il TSH stimola la crescita delle cellule tiroidee; quindi sopprimendo i livelli di TSH con l-tiroxina (L-T4) si ostacola la tendenza all incremento volumetrico di noduli (e tiroide). TSH target ai limiti inferiori della norma ( µu/ml) con FT3 e FT4 nei limiti. Efficacia limitata/dubbia: solo una minoranza dei pazienti mostra un decremento significativo (> 50%) delle dimensioni nodulari sotto terapia con L-T4. I noduli più piccoli (volume < 5 ml o diametro massimo < 2 cm) e con minor componente fluida (< 30%) sarebbero quelli che rispondono meglio. La terapia con L-T4 deve essere continuata a tempo indeterminato (la sua sospensione è seguita dalla ripresa dell accrescimento nodulare). Possibili effetti collaterali: osteoporosi nelle donne di età post-menopausale rischio aumentato di tachi-aritmie

6 La Chirurgia della neoformazione follicolare e del nodulo sospetto Raccomandata la LOBECTOMIA Tiroidectomia totale solo in casi selezionati: Neoformazioni > 4-5 cm Familiarità per K tiroide Pregressa radioterapia cervicale Patologia nodulare bilaterale Rischio chirurgico elevato

7 Le opzioni chirurgiche nella patologia nodulare benigna Emitiroidectomia rischio inferiore di complicanze, ma da una consistente probabilità di recidiva di patologia nodulare nel lobo tiroideo residuo Tiroidectomia totale i noduli singoli a sede istmica possono essere trattati mediante la sola istmectomia. NB La scelta del tipo di intervento è condizionata da vari fattori (quadro ecografico,età e preferenze del paziente) e deve essere individualizzata.

8 Comnplicanze degli interventi di tiroidectomia LSN 3% Emorragie 8% Altro 1% Infezioni 2% LRN 22% Ipocalcemia 64% Rosato et al., World J Surg, 28:271, 2004

9 Scegliere il trattamento giusto per il gozzo nodulare funzionalmente autonomo Scopo della terapia Durata degli effetti della cura Risoluzione dei sintomi Opzione terapeutica Rischio di complicanze Punto di vista del paziente Rischio di malignità

10 Gozzo nodulare funzionalmente autonomo: fattori che intervengono nel processo decisionale Storia Clinica Età Dimensioni Autoimmunità Disponibilità di opzioni terapeutiche Rischio di complicanze Aspettative del paziente

11 La chirurgia nel GMN iperfunzionante La chirurgia resta la prima scelta nel caso di MNG voluminoso, specie se sintomatico La chirurgia del MNG tossico è gravata dagli stessi effetti collaterali di quella del MNG eutiroideo; La prevalenza delle neoplasie tiroidee di riscontro incidentale ( %) è comparabile nella chirurgia del MNG/UNG tossico e non tossico

12 Terapia radiometabolica del nodulo iperfunzionante i noduli iperfunzionanti captano il radio-iodio in quantità maggiore rispetto al tessuto tiroideo circostante, relativamente protetto dall irraggiamento In molti pazienti il trattamento è seguito dall eutiroidismo in molti pazienti. La prevalenza di ipotiroidismo tende ad accrescersi progressivamente nel follow-up a lungo termine: la probabilità di ipotiroidismo è tanto più elevata quanto più alta è la dose di radio-iodio somministrata, in genere compresa tra 5 e 16 mci (dosaggi che consentono il trattamento ambulatoriale). Risposta terapeutica si manifesta entro 3-6 mesi con la normalizzazione degli ormoni tiroidei, la ripresa funzionale del parenchima extra-nodulare e, successivamente, anche con la riduzione del volume del nodulo ( 50% a 6-12 mesi). Unica controindicazione al trattamento: gravidanza..

13 Il trattamento con 131 I del GMN tossico Terapia di prima scelta nel nodulo singolo iperfunzionante (Plummer) ma anche efficace nel trattamento del GMN tossico. La somministrazione di 131 I è sicura: attenzione ad effetti di edema o di transitoria tireotossicosi nei gozzi di maggiori dimensioni e/o nei pazienti anziani (1-2 settimane) NB: follow-up a lungo termine richiesto in tutti i pazienti Richiesta la sospensione del tireostatico nei gg (5-7) prima e dopo il trattamento. Nel caso del propiltiouracile la sospensione ottimale è > 2-3 settimane. Non vi è evidenza certa di una superiore efficacia dell approccio dosimetrico rispetto all impiego di dosi standard di 131 I Non esiste alcuna formula per calcolare la dose di 131 I in grado di eliminare l ipertiroidismo evitando al tempo stesso l ipotiroidismo.

14 PEI nei noduli solidi caldi Risultati documentati: normalizzazione degli indici di funzionalità tiroidea nella maggior parte (90%) dei pazienti con ipertiroidismo subclinico, e in una quota significativa (50-75%) di quelli con tireotossicosi. Le probabilità di successo sono elevate in presenza di noduli di piccole dimensioni ( ml), ridotte nel caso di noduli voluminosi ( 30 ml). Problemi: Frequente recidiva dell ipertiroidismo (20-30%) nel medio-lungo termine, Necessità di ripetute sessioni di trattamento Rischio di importanti effetti collaterali la PEI non costituisce attualmente il trattamento di scelta dei noduli tiroidei iperfunzionanti. NB La PEI è stata anche proposta nel trattamento di noduli solidi freddi con risultati controversi: rischio di severi effetti collaterali; possibile ostacolo ad eventuale successiva chirurgia per la fibrosi peri-nodulare indotta dalla PEI; possibilità di sottoporre a PEI noduli neoplastici misconosciuti (falsa negatività di FNA).

15 ALCOOLIZZAZIONE PERCUTANEA ECOGUIDATA (PEI) Trattamento di scelta delle lesioni cistiche benigne della tiroide riduzione significativa e permanente delle lesioni nell 85-90% dei casi trattati (23,24). Metodica: drenaggio sotto guida ecografica quasi completo del contenuto liquido e introduzione di etanolo assoluto (95 ), in quantità corrispondente al 50-70% del volume del fluido evacuato. Possono rendersi necessarie più sedute di trattamento, solitamente programmate ad intervalli di 14 giorni, soprattutto in caso di pseudocisti voluminose o multicamerate. Effetti collaterali minimi dolore fugace e intenso all estrazione dell ago, legato al contatto dell etanolo coi tessuti superficiali disfonia transitoria da paresi della corda vocale, indotta dalla diffusione dell etanolo all esterno della lesione con coinvolgimento del nervo ricorrente: evento raro ( <<1%), solitamente reversibile, ma potenzialmente grave.

16 1 month: Vol 3.6 ml 12 months: Vol 0.04 ml Pre-treatment: Vol 17.6 ml Ethanol infusion: Vol 10 ml

17 Long-term efficacy of PEI in Thyroid Cysts cases treated by PEI: 58 5-year follow-up 11% 3% median number of treatments: 2 effective: volume decrease > 75% and improvement of local symptoms ineffective: volume decrease < 75% and/or persistence of local symptoms 86% effective ineffective relapse

18 PEI e altre procedure interventistiche La PEI offre nel lungo termine risultati meno brillanti rispetto a chirurgia e 131 I ed è un trattamento oggi abbandonato nel paziente con Plummer I dati relativi ai risultati alle altre procedure ecointerventistiche (es. LTA e RF) sono limitati e non suggeriscono alcun vantaggio concreto. Possibile ruolo per PEI ed altre procedure ecointerventistiche come trattamenti adiuvanti di 131 I in pazienti con chirurgia controindicata o rifiutata

19 I tumori della Tiroide: cenni su terapia e follow-up Andrea Frasoldati, UOC Endocrinologia Arcispedale S. Maria Nuova, Reggio Emilia

20 La Chirurgia di T Tiroidectomia totale Lobectomia proponibile in tumori Sempre in caso di evidenza citologica (C5) di carcinoma Piccoli (< 1 cm) Unifocali Intratiroidei (T1) N0

21 Linfoadenectomia del compartimento centrale del collo (CND) sempre, mai, qualche volta?

22 Linfoadenectomia del compartimento centrale 1. In caso di evidenza pre e/o intraoperatoria di metastasi del compartimento centrale CND bilaterale 2. In caso di evidenza pre e/o intraoperatoria di neoplasia estesa, multifocale, extracapsulare CND bilaterale profilattica 3. Nel caso di PMC CND monolaterale consente una stadiazione accurata di N

23 Trattamento con 131 I: quando Non raccomandato in pazienti con neoplasia unifocale pt1n0 diametro 1 cm e senza fattori di rischio aggiuntivi Sempre raccomandato in presenza in caso di - pn1 e/o M1 - pt3 Decisione personalizzata in caso di: - neoplasie pt1n0 multifocali - microcarcinomi T3 o capsulare - neoplasie monofocali pt2

24 Stadiazione post-chirurgica Basso rischio: pt1n0m0 Non varianti istologiche aggressive Rischio Intermedio: pt3 e/o pn1a-b o Captazione post 131 I al fuori della loggia tiroidea o Istologia aggressiva invasione vascolare Rischio Elevato: Invasività macroscopica extratiroidea e/o resezione incompleta o metastasi a distanza o tireoglobulina sierica elevata

25 PTC Survival by TNM Staging Surviving papillary thyroid carcinoma (%) n=2, P= Years after initial treatment TNM stage I 1,360 (60%) II 493 (22%) III 399 (17%) IV 32 (1%)

26 Classificazione clinico-prognostica dei tumori tiroidei maligni 1. Basso Grado di malignità Ca. papillare var. classica e follicolare Ca. follicolare minimamente invasivo Ca. cell. di Hürtle minimamente invasivo 2. Grado di malignità intermedio Ca. papillare var. a cellule alte, var. cell. colonnari Ca. follicolare ampiamente invasivo Ca. cell di Hürtle ampiamente invasivo Ca. midollare Ca. scarsamente differenziato (es. insulare) Ca. misto midollare/follicolare Ca. mucoepidermoide Linfomi 3. Alto grado di malignità Ca. indifferenziato (anaplastico) Ca. squamocellulare Sarcomi

27 Complicanze e rischi del trattamento con 131 I Danno delle ghiandole salivari Ostruzione del dotto naso-lacrimale RR di seconda neoplasia: 1.19 ( , p <0.01) RR di leucemia: 2.5 ( , p <0.02) Il rischio aumenta sensibilmente per dosi > mci La terapia con 131I è ragionevolmente sicura e si associa a un rischio ridotto di complicanze ma è necessario pesare i benefici attesi vs. i rischi potenziali soprattutto negli individui più giovani (long-term survivors)