ALLEGATO A. Spett.le Università degli Studi di Torino Via Verdi n TORINO

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1 ALLEGATO A N.B. Il presente modello deve essere compilato, previa lettura del Bando di gara, del Disciplinare di gara, del Capitolato speciale d appalto relativo al/ai lotto/i per cui si intende partecipare pubblicati sul profilo di committente e deve essere sottoscritto dal legale rappresentante dell Operatore economico concorrente, con allegata copia fotostatica di un documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore. Nel caso di partecipazione sotto forma di Operatore economico plurisoggettivo, il presente modello deve essere compilato e sottoscritto dal legale rappresentante di ciascun Operatore economico che costituirà il medesimo, con allegata copia fotostatica di un documento di identità, in corso di validità, dei sottoscrittori. Il presente modello può anche essere sottoscritto da un procuratore dell Operatore economico concorrente e, in tal caso, deve essere allegata la relativa procura, in copia conforme all originale, fatto salvo il caso in cui i poteri del procuratore si evincano dal certificato di iscrizione alla C.C.I.A.A. acquisibile d ufficio dall Università Spett.le Università degli Studi di Torino Via Verdi n TORINO OGGETTO: Istanza di ammissione alla gara e dichiarazioni inerenti la Procedura aperta ai sensi dell art. 60 D.Lgs. 50/2016 per l affidamento dei servizi assicurativi a copertura dei rischi dell Università degli Studi di Torino, suddivisi in tre lotti. Periodo 30/06/ /12/2022. Importo imponibile complessivo per i tre lotti - periodo 5 anni e 6 mesi = 66 mesi ,00. LOTTO N. 1: Polizza All Risks property Codice CIG: Importo imponibile annuo ,00 - imposte ,50 (22,25%) - importo lordo annuo ,50; Importo imponibile periodo 5 anni e 6 mesi = 66 mesi ,00 - imposte ,75 (22,25%)- importo lordo 5 anni e 6 mesi= 66 mesi ,75. LOTTO N. 2: Polizza Responsabilità civile verso terzi e prestatori d opera e responsabilità civile per l esercizio di attività sanitaria (RCT/O) Codice CIG: D73. Importo imponibile annuo ,00 imposte ,50 (22,25%) - importo lordo annuo ,50; Importo imponibile periodo 5 anni e 6 mesi= 66 mesi ,00 Imposte ,75 (22,25%) - importo lordo 5 anni e 6 mesi = 66 mesi ,75 LOTTO N. 3: Polizza contro danni da infortuni di varie categorie di soggetti Codice CIG: Importo imponibile annuo ,00 Imposte 6.714,95 (2,5%) - importo lordo annuo ,95; Importo imponibile periodo 5 anni e 6 mesi = 66 mesi ,00 Imposte ,22 (2,5%) - importo lordo 5 anni e 6 mesi = 66 mesi ,22. 1

2 Il sottoscritto nato a il in qualità di (legale rappresentante o procuratore) dell Operatore economico singolo/mandatario/mandante (cancellare la voce che non interessa) con sede legale in Codice fiscale: Partita IVA: CHIEDE di essere ammesso alla Procedura aperta ai sensi dell art. 60 D.Lgs. 50/2016 per l affidamento dei servizi assicurativi a copertura dei rischi dell Università degli Studi di Torino, suddivisi in tre lotti. Periodo 30/06/ /12/2022 in riferimento al/ai Lotto/i A tal fine ai sensi degli artt. 46 e 47, D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i. a) Dichiara che l Operatore economico (crociare la voce che interessa): non ha sede/residenza/domicilio nei Paesi inseriti nelle c.d. black list di cui al Decreto del Ministro delle Finanze del 4 maggio 1999 e al Decreto del Ministro dell Economia e delle Finanze del 21 novembre 2001 oppure che ha sede/residenza/domicilio nei Paesi inseriti nelle c.d. black list ma è in possesso dell autorizzazione di cui al D.M. 14 dicembre 2010 del Ministero dell Economia e delle Finanze (art. 37 del D.L. 3 maggio 2010, n. 78). b) Dichiara che l Operatore economico ha preso visione e accetta, senza condizioni e riserve alcune, tutte le norme e disposizioni contenute nei seguenti documenti (disponibili sul Profilo di committente: nella sezione Allegati ) (crociare tutte le voci): Capitolato Speciale di Appalto Lotti 1, 2, 3 e relativi allegati; Bando di gara; Disciplinare di gara e relativi allegati (All. A, B, DGUE Lotti 1,2,3, Scheda Offerta Tecnica Lotti 1,2,3 e Scheda Offerta Economica Lotti 1,2,3); c) Dichiara che l Operatore economico ha formulato l offerta in riferimento a ciascun lotto cui intende partecipare, tenendo conto delle condizioni contrattuali, nonché degli obblighi e degli oneri derivanti dalle norme e prescrizioni del contratto collettivo di riferimento, dalle leggi e dai regolamenti sulla tutela, sicurezza, salute, assicurazione, assistenza, contribuzione e retribuzione dei lavoratori; d) Dichiara che nei confronti dell Operatore economico (crociare la voce che interessa): 2

3 non sussiste la causa interdittiva di cui all art. 35 del D.L. n. 90/2014 (ovvero di non essere società o ente estero, per il quale, in virtù della legislazione dello Stato in cui ha sede, non è possibile l identificazione dei soggetti che detengono quote di proprietà del capitale o comunque il controllo oppure sono stati osservati gli obblighi di adeguata verifica del titolare effettivo della società o dell ente in conformità alle disposizioni del Decreto Legislativo 21 novembre 2007, n. 231; e) Dichiara che l Operatore economico si impegna, in caso di aggiudicazione, a rispettare gli obblighi previsti dalla L. n. 136/2010 e s.m.i., al fine di assicurare la tracciabilità dei movimenti finanziari relativi al contratto; f) Dichiara che l Operatore economico è edotto del Codice di comportamento dei dipendenti pubblici di cui al D.P.R. n. 62/2013, nonché del Codice di Comportamento dell Università, approvato con D.R. n. 646 del 29/02/2016, entrambe disponibili sul sito internet e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservarli ed a farli osservare dai propri dipendenti e collaboratori, pena la risoluzione del contratto; g) Dichiara che l Operatore economico è informato, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del presente procedimento per le finalità previste dal Codice e dalla L. n. 190/2012 e D.Lgs. n. 33/2013 e ss.mm.ii. Solo in caso di Operatore economico plurisoggettivo non ancora costituito: h) Dichiara ai sensi dell art. 48, comma 8, del Codice: a) la denominazione dell Operatore economico qualificato come mandatario, al quale sarà conferito mandato collettivo speciale con rappresentanza e che stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei mandanti, in caso di aggiudicazione: b) le parti del servizio che saranno eseguite dai singoli Operatori economici: c) l impegno, in caso di aggiudicazione della gara, a conformarsi alla disciplina vigente in materia di contratti pubblici, con riguardo agli Operatori economici plurisoggettivi. ALLEGA: DGUE Lotto/i ; In caso di Avvalimento Modello Allegato B e Contratto di avvalimento; Garanzia provvisoria Lotto/i ; PassOE 1 Lotto/i ; Ricevuta comprovante il versamento della contribuzione a favore dell ANAC Lotto/i ; Mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza in caso di Raggruppamento temporaneo di imprese, o Consorzio ordinario di concorrenti, o Aggregazione tra le imprese aderenti al contratto di rete, o altro Operatore economico plurisoggettivo, già costituito; Atto costitutivo e Statuto del Consorzio, in copia autentica, in caso di Consorzio stabile, Consorzio di cooperative; Scheda Offerta tecnica Lotto/i ; Scheda Offerta economica Lotto/i ; eventuale busta D spiegazioni ai fini della valutazione della congruità dell offerta economica da inserire all interno della busta C Offerta economica Procura in copia autentica (nel caso in cui il DGUE, il presente modello Allegato A Istanza di ammissione alla gara e dichiarazioni, l Allegato B Avvalimento, Scheda/e Offerta Tecnica e Scheda/e Offerta economica, siano sottoscritti da un procuratore). N.B. Nel caso in cui al presente modulo siano allegati ulteriori fogli, essi dovranno essere ugualmente datati e firmati. 1 In caso di partecipazione sotto forma di R.T.I. o Consorzio ordinario di concorrenti o altro operatore plurisoggettivo il PassOE dovrà essere presentato per ciascun componente il raggruppamento/consorzio/operatore plurisoggettivo; in caso di avvalimento il PassOE dovrà essere presentato oltre che dal concorrente altresì dall operatore economico ausiliario. 3

4 L Operatore economico, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità (art. 76 D.P.R. n. 445/2000), sottoscrive il presente modello in data (firma del legale rappresentante o procuratore dell Operatore economico 2 ) 2 Deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore ex art. 38, D.P.R. n. 445/

5 SCHEDA SINTETICA DELL OPERATORE ECONOMICO DENOMINAZIONE Codice fiscale: Partita IVA: Sede legale Indirizzo Telefono Fax Posta elettronica Posta elettronica certificata Recapiti presso i quali l Operatore economico intende ricevere le comunicazioni inerenti la gara Indirizzo Telefono Fax Posta elettronica Posta elettronica certificata Società assicurativa o bancaria o intermediario finanziario presso cui è costituita la garanzia provvisoria: NOME AGENZIA della Società assicurativa o bancaria o intermediario finanziario: via cap città telefono fax 5

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