Cognome Nome Sesso M F. Nato/a a il Residente a. Tel. Cell. / PEC

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1 Spazio riservato al protocollo Comune di Pegognaga (Provincia di Mantova) PUNTEGGIO DOMANDA DI AMMISSIONE AL NIDO D INFANZIA AMBARABA ANNO SCOLASTICO 2011/2012 DATI DEL BAMBINO/A Cognome Nome Sesso M F Nato/a a il Residente a Via n. RECAPITI Tel. Cell. / PEC RICHIESTA SERVIZIO Mesi compiuti del bambino/a a settembre ISCRIZIONE: TEMPO RIDOTTO entrata 7,30/9,30 - uscita entro le ore 11,15 (senza pasto) PART-TIME entrata 7,30/9,30 - uscita entro le ore 12,30 (con pasto) TEMPO PIENO entrata 7,30/9,30 - uscita entro le ore alle 16,30 Scelta alternativa (qualora non vi siano più posti disponibili per la fascia di frequenza richiesta): TEMPO RIDOTTO entrata 7,30/9,30 - uscita entro le ore 11,15 (senza pasto) PART-TIME entrata 7,30/9,30 - uscita entro le ore 12,30 (con pasto) TEMPO PIENO entrata 7,30/9,30 - uscita entro le ore alle 16,30 Il/la sottoscritto/a Chiede l ammissione al nido d infanzia ambarabà per l anno scolastico 2011/2012.

2 RICHIESTA UTILIZZO PROLUNGAMENTO POMERIDIANO: POMERIGGIO (dalle 16,30 alle 18,00) Indicare ipotetico orario di ritiro del bambino/a DATI GENITORE PER EVENTUALE FATTURAZIONE (se non indicato la fattura verrà intestata all intestatario della scheda di famiglia) COGNOME NOME CODICE FISCALE DISPONIBILITA ALLA FREQUENZA PRESSO NIDI PRIVATI CONVENZIONATI FREQUENZA/FATTURAZIONE SOLO TEMPO PIENO (barrare con una crocetta oppure indicare il grado di preferenza in caso di più indicazioni) DENOMINAZIONE NIDO D INFANZIA COMUNE SCELTA LE MERAVIGLIE SCARABOCCHIO LE COCCINELLE LA NUVOLA GONZAGA MOGLIA SUZZARA SUZZARA (Scelta soggetta a verifica disponibilità)

3 Prot. n SITUAZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE Il bambino è portatore di handicap Si No I genitori sono entrambi presenti all'interno del nucleo familiare Si No In caso di risposta negativa specificare il motivo Fratelli/Sorelle presenti nello stesso nucleo fam. (escluso quello per cui si inoltra domanda) Altri conviventi (diversi da genitori e fratelli) Cognome e Nome Età Professione Grado di parentela col bambino La domanda di iscrizione è per gemelli Si No E' in corso una nuova gravidanza Si No Esistono componenti del nucleo familiare Si No con invalidità pari o superiore al 67% Cognome e nome Anni Cognome e nome Anni

4 LAVORO DEI GENITORI PADRE Cognome e nome Luogo e data di nascita Necessita di continua assistenza (in possesso di Sì No certificazione di non autosufficienza pari o superiore al 67%) Lavoratore autonomo Sì No Lavoratore a tempo indeterminato Sì No Lavoratore saltuario e/o a tempo determinato - Lavoratore a progetto Si No Indirizzo del luogo di lavoro e denominazione della Ditta Professione/tipo di lavoro Monte ore di lavoro settimanali (solo lavoratori dipendenti, in base al C.C.N.L. e lavoratori a progetto) Oltre di 36 ore Da 36 a 20 ore Meno di 20 ore Incarico a progetto Assente dalla famiglia per lavoro con pernottamento fuori casa Si No Per tutta la settimana In modo saltuario (mediamente almeno una settimana al mese) Pendolare o lavoratore senza sede fissa Si No (sede di lavoro e/o di studio diverso da quello di residenza) Turnista con impegno notturno Si No Disoccupato (Iscritto al Centro per l impiego) Si No Studente (in corso regolare di studio) Si No Scuola/Università/Ente di formazione frequentato Sede e corso frequentato Durata del corso Orario settimanale

5 MADRE Cognome e nome Luogo e data di nascita Necessita di continua assistenza (in possesso di Sì No certificazione di non autosufficienza pari o superiore al 67%) Lavoratrice autonoma Sì No Lavoratrice a tempo indeterminato Sì No Lavoratore saltuario e/o a tempo determinato - Lavoratore a progetto Si No Indirizzo del luogo di lavoro e denominazione della Ditta Professione/tipo di lavoro Monte ore di lavoro settimanali (solo lavoratori dipendenti, in base al C.C.N.L. e lavoratori a progetto) Oltre 36 ore Da 36 a 20 ore Meno di 20 ore Incarico a progetto Assente dalla famiglia per lavoro con pernottamento fuori casa Si No Per tutta la settimana In modo saltuario (mediamente almeno una settimana al mese) Pendolare o lavoratore senza sede fissa Si No (sede di lavoro e/o di studio diverso da quello di residenza) Turnista con impegno notturno Si No Disoccupata (Iscritta al Centro per l Impiego) Si No Casalinga Si No Studentessa (in corso regolare di studio) Si No Scuola/Università/Ente di formazione frequentato Sede e corso frequentato Durata del corso Orario settimanale

6 NONNI Nonno paterno Età Nonna paterna Età Nonno materno Età Nonna materna Età Tutti i nonni che hanno compiuto 70 anni sono considerati nonni non disponibili. Anche i nonni che non hanno compiuto 70 anni, ma che sono residenti in un altro comune o che sono lavoratori o che hanno ottenuto il riconoscimento di invalidità certificata superiore o uguale al 67% o che sono inseriti in struttura protetta o con familiare (coniuge, fratello, figlio o genitore) da assistere con invalidità certificata superiore al 67%, sono considerati non disponibili.

7 INDICARE IPOTETICO PERIODO DI AMBIENTAMENTO: La preferenza espressa dal genitore è indicativa, ma non vincolante per il periodo dell ambientamento al nido d infanzia. Per dimettere il/la figlio/a dal servizio nido d infanzia, occorre firmare l apposito modulo. Il sottoscritto dichiara sotto la propria responsabilità, che quanto affermato nella presente domanda corrisponde al vero, consapevole delle disposizioni di cui all art. 4 della Legge 4 gennaio 1968 n 15, e delle pene stabilite dagli artt. 483 e 495 del Codice Penale, per false attestazioni e mendaci dichiarazioni. Inoltre, dichiara: Di aver preso conoscenza delle norme che regolano i diversi aspetti di funzionamento del servizio; Di aver preso visione del sistema tariffario; Di essere a conoscenza che per gli utenti in attesa di ambientamento in base al calendario predisposto dalle educatrici, e per gli utenti che intendono mantenersi il posto in presenza di lista d attesa, concorreranno al pagamento della quota fissa dal mese di settembre, indipendentemente dalla data di ambientamento, ridotta della percentuale prevista in sede di approvazione delle tariffe. Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che si potranno utilizzare i dati contenuti nella presente certificazione, esclusivamente nell ambito e per i fini propri della Pubblica Amministrazione (Art. 27, Legge n 675 Tutela della privacy ). Il titolare delle banche dati del Comune di Pegognaga è il Responsabile del Settore 2 Ufficio nido d infanzia, Rag. Doriana Zani. Pegognaga, Il/la dichiarante (firma di un genitore) ATTENZIONE: bisogna firmare in ufficio davanti all incaricato della raccolta. Nel caso la domanda sia spedita o consegnata da altri, si deve allegare la fotocopia di un documento di riconoscimento valido di chi ha firmato. RISERVATO ALL UFFICIO Si attesta che il/la dichiarante ha sottoscritto la presente dichiarazione in mia presenza. Pegognaga, L incaricato