Bando pubblico per il reperimento di esperti esterni all Istituzione scolastica PERCORSO STAR BENE A SCUOLA 2017/18

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1 PERCORSO STAR BENE A SCUOLA 2017/18 ALLEGATO 1) DOMANDA DI PARTECIPAZIONE Al Dirigente Scolastico I.C. Don Mauro Costantini Serra S. Quirico Il/la sottoscritto/a nato/a a il residente a cap, in via n. Codice Fiscale, tel, cell. e mail, PEC In qualità di rappresentante legale/titolare del Centro Accreditato: nome Codice Fiscale e/o Partita IVA Associazione sede legale; città, cap, Via n. tel e mail, PEC CHIEDE di partecipare alla selezione del all istituzione scolastica per l attuazione del PROGETTO STAR BENE A SCUOLA 2017/18 A tal fine dichiara che l esperto individuato è il Sig. nato/a il residente a cap in via n. codice fiscale, tel, cell , PEC L esperto individuato dichiara sotto la propria responsabilità di essere in possesso della cittadinanza italiana o di uno degli Stati membri dell Unione Europea; godere dei diritti civili e politici; non aver riportato condanne penali e non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l applicazione di misure di prevenzione, di decisione civile e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziario; essere a conoscenza di non essere sottoposto a procedimenti penali;

2 essere in possesso dei requisiti di accesso di cui all art. 3 dell avviso di selezione; essere a conoscenza di tutti i termini del bando che accetta senza riserve; svolgere, in caso di individuazione l incarico senza riserve e secondo il calendario approntato dall Istituto; prestare consenso al trattamento dei dati personali ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 196/2003 e ss.mm.ii. essere in possesso dei requisiti di ordine generale di cui all art. 38 del Codice dei contratti pubblici propria e relativa agli eventuali collaboratori/dipendenti intervenenti nell incarico; di non aver riportato a suo carico condanne penali per taluno dei reati di cui agli articoli 600-bis 600-ter, 600-quater, 600-quinquies e 609-undecies del codice penale, ovvero irrogazioni di sanzioni interdittive all esercizio di attività che comportino contatti diretti e regolari con minori; A tal fine allega: Curriculum Formativo e Professionale (formato Europeo), redatto in carta semplice e debitamente firmato, in cui sono descritte tutte le informazioni necessarie al possesso dei requisiti e competenze di cui all art. 6, all attribuzione dei punteggi di cui all art. 5 e all art. 7 dell avviso di selezione Ogni altra documentazione ritenuta utile alla valutazione (specificare): Luogo e data.. Firma dell esperto individuato. N.B.: se l offerta prevede l intervento di più esperti l Allegato 1 dovrà essere compilato per ciascun operatore/specialista. Timbro ragione sociale e firma rappresentante legale dell Associazione Data.. Firma Legale Rappresentante..

3 PERCORSO STAR BENE A SCUOLA 2017/18 ALLEGATO 2) AUTOCERTIFICAZIONE AMMINISTRATIVA - CONTABILE Centro Al Dirigente Scolastico I.C. Don Mauro Costantini Serra S. Quirico Via Gramsci, Serra S. Quirico Il sottoscritto nato a il in qualità di: ( ) titolare ( ) legale rappresentante ( ) procuratore del con sede a Via/Piazza n., Cod. Fiscale n. P.IVA n. affidataria del seguente: lavoro servizio fornitura comunica che i pagamenti relativi al suddetto lavoro/servizio/fornitura devono essere effettuati sul/i seguente/i conto/i corrente/i dedicato/i, così come previsto dall art. 3 della Legge 13 agosto 2010, n, 136 e successive modifiche: IBAN: ISTITUTO BANCARIO/POSTALE: FILIALE/SEDE DI: Ai sensi del comma 7 dell art. 3, si indicano le generalità ed il codice fiscale delle persone delegate ad operare sul conto corrente indicato: COGNOME NOME NATO A: IL CODICE FISCALE Si allega fotocopia del documento di riconoscimento: Patente/Carta d identità n., rilasciata da il data scadenza

4 COGNOME NOME NATO A: IL CODICE FISCALE Si allega fotocopia del documento di riconoscimento: Patente/Carta d identità n., rilasciata da il data scadenza La Ditta/Associazione/Centro si impegna a comunicare ogni modifica relativa ai dati trasmessi con la presente nota. La Ditta/Associazione/Centro assume tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui all art. 3 della Legge 13 agosto 2010, n. 136 e successive modifiche. La Ditta/Associazione/Centro rilascia regolare fattura elettronica e allega DURC recente onde consentire all Amministrazione Scolastica verifica di regolarità o dichiarazione sostitutiva inerente la non obbligatorietà dello stesso. Il sottoscritto, consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi nei casi previsti dall art. 76 del DPR 445/2000, sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. Data TIMBRO E FIRMA Allegare: - fotocopie documenti di identità delle persone delegate ad operare sui conti correnti dedicati; - fotocopia documento di identità del sottoscrittore della presente comunicazione (se diverso dalle persone delegate ad operare sui conti correnti).

5 PERCORSO STAR BENE A SCUOLA 2017/18 ALLEGATO 3) INDICATORI DI VALUTAZIONE DELL OFFERTA a) Titoli di studio e di servizio a.1: oltre al titolo di studio richiesto - 1 punto per ogni ulteriore titolo massimo 5 punti (specifico per la tipologia di intervento) a.2 Esperienze professionali - 1 punto per ogni anno di docenza, massimo 5 punti (Esperienza di docenza universitaria nel settore di pertinenza) - 1 punto per ogni anno di docenza massimo 5 punti (Esperienza di docenza nel settore di pertinenza) - 1 punto per ogni progetto attuato massimo 5 punti (Esperienze lavorative nel settore di pertinenza) - 1 punto per ogni progetto attuato massimo 5 punti (Esperienze presso codesta istituzione scolastica valutate positivamente) a.3 Pubblicazioni - 0,5 punti per ogni pubblicazione massimo 5 punti (attinente al settore di pertinenza ed alle Attività richieste) Tot. max 30 punti B) Compenso orario richiesto offerta più bassa massimo 20 punti Il punteggio assegnato all i-esimo partecipante = 20 punti x (prezzo più basso/prezzo dell i-esimo partecipante). C) Proposte aggiuntive a titolo gratuito massimo 10 punti Da specificare. PUNTEGGIO TOTALE max: 60 punti NB: Il Soggetto proponente può allegare informazioni relative agli interventi proposti in ciascuna delle 3 Attività previste dal Bando.

6 PERCORSO STAR BENE A SCUOLA 2017/18 ALLEGATO 4) MODULO-OFFERTA Il sottoscritto avendo preso visione del PERCORSO STAR BENE A SCUOLA per l anno scolastico 2017/2018, per i plessi dell'istituto Comprensivo Don Mauro Costantini di Serra San Quirico, prot. n. C.I.G. ZA1202A8B4, dichiara: 1. di essere a conoscenza e di accettare senza alcuna riserva tutte le condizioni contenute nell Avviso suddetto 2. di impegnarsi ad effettuare la prestazione richiesta, al lordo di ogni fiscalità e/o IVA ed eventuali contributi INPS e IRAP, per il seguente importo orario: lettere cifre (luogo e data) (Firma)