Io sottoscritto/a residente a. Via n. chiedo. l iscrizione di mi figli all Asilo Nido per l anno educativo e a tal fine dichiaro quanto segue:

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1 Al Comune di Alto Reno Terme Ufficio Servizi Sociali Piazza della Libertà Porretta Terme Io sottoscritto/a residente a Via n. Tel. valendomi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 del T.U della normativa sulla documentazione amministrativa di cui al D.P.R , n. 445, consapevole delle sanzioni previste dall art. 76 e della decadenza dei benefici previsti all art. 75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci, chiedo l iscrizione di mi figli all Asilo Nido per l anno educativo e a tal fine dichiaro quanto segue: DATI DEL BAMBINO Cognome nome Nato/a il Residente a Via n. il servizio è richiesto per o Intera giornata Solo Mattina (7,30 17,00) (7,30 13,30) COMPOSIZIONE DEL NUCLEO ANAGRAFICO (anche del richiedente) NOME DATA DI NASCITA GRADO DI PARENTELA

2 NOTIZIE SUL NUCLEO FAMILIARE LAVORO DEL PADRE Professione Tel. Lavoratore dipendente Lavoratore autonomo Altro Presso la Ditta situata a Ore settimanali Oppure: In casa a piena occupazione Lavoro occasionale, supplenze, lavoro stagionale o genitore studente In cerca di occupazione secondo le risultanze del Centro per l Impiego; Casalingo o pensionato LAVORO DELLA MADRE Professione Tel. Lavoratore dipendente Lavoratore autonomo Altro Presso la Ditta situata a Ore settimanali Oppure: In casa a piena occupazione Lavoro occasionale, supplenze, lavoro stagionale o genitore studente In cerca di occupazione secondo le risultanze del Centro Per l Impiego; Casalinga o pensionata

3 FRATELLI DEI BAMBINI N. fratelli da 0 a 3 anni N. fratelli da 3 a 14 anni NONNI PATERNI Nome anni Nome anni Residenti a Disponibili ad occuparsi del bambino Si No perchè: ancora al lavoro Attività Svolta Salute precaria ( da documentare) Altro ( da specificare) NONNI MATERNI Nome anni Nome anni Residenti a Disponibili ad occuparsi del bambino Si No perchè: ancora al lavoro attività svolta Salute precaria ( da documentare) Altro ( da specificare) ALTRE NOTIZIE SUL NUCLEO FAMILIARE UTILI AI FINI DELLA POSIZIONE IN GRADUATORIA Bambino portatore di handicap certificato ai sensi della L. 104/92 dal competente servizio ASL Bambino con un solo genitore ( orfano o non riconosciuto) Genitore portatore di handicap avente connotazione di gravità o di invalidità pari ad almeno 2/3 Nucleo con un solo genitore (coppia non convivente, separata o divorziata) (in questo caso si considera solo il punteggio del genitore che convive con il bambino)

4 ALTRE EVENTUALI SITUAZIONI DISAGIATE (che devono essere specificate e documentate dai competenti Servizi) DOMANDA RIMASTA IN LISTA D ATTESA DALL ANNO SCOLASTICO PRECEDENTE SI NO Dichiaro altresì di essere a conoscenza che l Amministrazione Comunale potrà effettuare controlli diretti ad accertare la veridicità delle informazioni fornite, anche mediante richiesta di esibizione della documentazione comprovante le dichiarazioni rese. Io sottoscritto/a dichiaro di essere consapevole che il Comune di Alto Reno Terme può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell ambito e per fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (D.Lgs. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali. Porretta Terme, lì FIRMA NOTE I punteggi sono riferiti alle situazioni in essere al momento di presentazione delle domande di iscrizione. ATTENZIONE: compilare anche la dichiarazione relativa alle vaccinazioni.

5 MODULO RELATIVO ALLA ATTESTAZIONE DELLE VACCINAZIONI PER LA FREQUENZA AI SERVIZI EDUCATIVI PER L INFANZIA COME PREVISTO DALLA LEGGE 31 LUGLIO 2017 N. 119 DI CONVERSIONE DEL DECRETO LEGGE 7 GIUGNO 2017, N. 73. E S.M. Io sottoscritto/a genitore di mi impegno a sottoporre mio/a figlio/a per cui presento la domanda di ammissione al Nido alle vaccinazioni obbligatorie previste dalla normativa vigente (L.R. 19/2016; DGR 2301/2016) e o autorizzo il Comune di Alto Reno Terme ad acquisire l idoneità alla frequenza attestante le avvenute vaccinazioni, direttamente presso l Azienda Usl di competenza; OPPURE o mi impegno a presentare direttamente all Ufficio Servizi Sociali del Comune di Alto Reno Terme il certificato vaccinale prima dell inizio della frequenza al Nido, consapevole che, in caso di inottemperanza e senza motivazione sanitaria (autorizzata dalla Pediatria di Comunità previa presentazione di certificato rilasciato dal Pediatra di libera scelta) sarà preclusa la frequenza al servizio. Data Firma