L'ortottica (dal greco orthos = dritto, regolare, e optiché = visione, vedere dritto) è un insieme di manovre semeiologiche eseguite dall'ortottista

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1 C. L. BREDARIOL

2 Ortottica: L'ortottica (dal greco orthos = dritto, regolare, e optiché = visione, vedere dritto) è un insieme di manovre semeiologiche eseguite dall'ortottista, mirate alla diagnosi e alla riabilitazione dello strabismo. Questo ramo dell'oftalmologia in particolare si occupa dei deficit muscolari, innervazionali e sensoriali che colpiscono l'apparato visivo.

3 In particolare gli esami ortottici sono volti all'identificazione delle anomalie della visione binoculare come strabismo, ambliopia e paralisi oculare. L'ortottica si integra con l'oculistica, che rimane base fondamentale, per l'indicazione della terapia ottica, ortottica, farmacologica o chirurgica. La semeiotica ortottica: acuità visiva per mezzo di ottotipi (simboli grafici, E di Albini, lettere o numeri) La motilità oculare l'accomodazione, la convergenz la stereopsi

4 Ambliopia Visione ottusa Deficit visivo: da strabismo e/o anisotropia Mono o bilaterale della vista in cui non si può individuare nessuna causa nota con l esame fisico dell occhio e che si corregge con Terapia Ortottica adeguata e precoce

5 Classificazione : Lo strabismo è classificabile in due famiglie principali: Eteroforia strabismo latente è rilevabile annullando il processo di fusione, e non è compromessa definitivamente la visione binoculare. Eterotropia strabismo manifesto è la condizione in cui si ha la perdita della visione binoculare, un occhio appare deviato mentre l'altro è allineato con l'oggetto d'interesse.

6 L esotropia è una forma di strabismo concomitante e per la precisazione riguarda le forme convergenti degli assi visivi. In tale anomalia il movimento oculare non viene limitato. L esotropia concomitante si suddivide in: Esotropia essenziale infantile o congenita; Esotropia accomodativa; Esotropia sensoriale; Esotropia concomitante acuta.

7 Esotropia concomitante acuta L esotropia concomitante acuta è una forma di esotropia, ovvero una tipologia di strabismo, che si verifica quando appare una forma di diplopia che coinvolge dapprima solo la visione lontana e poi anche quella ravvicinata. Tale anomalia colpisce sia i miopi, nella forma denominata Bielschowsky, che gli emmetropi dove è opportuno verificare la presenza di un eventuale neoplasia cerebrale.

8 Paralisi dei muscoli extraoculari In presenza infatti di una paralisi di un muscolo extraoculare, la capacità di muovere gli occhi in modo sincrono viene a mancare con conseguente strabismo inconcomitante e visione doppia (diplopia) Questi pazienti quindi, ruotano il capo dalla parte opposta per vedere meno doppio manifestando così un torcicollo oculare. PARALISI DEL IV n.c.

9 Exotropia Da scompenso di exofr Di origine paralitica Da un alterato meccanismo legato alla convergenza e all accomodazione Sintomi e segni se è di tipo intermittente: Stanchezza oculare o annebbiamento visivo, cefalea o assenza di sintomatologia se l intermittenza è di vecchia data

10 Gli strabismi verticali E possibile riscontrare anche degli strabismi verticali. Di solito queste forme di strabismo sono associate alla assenza di visione binoculare come nelle esotropie congenite o nelle ambliopie profonde (occhio pigro). Un altra forma abbastanza frequente di strabismo verticale è costituita dalla frattura del pavimento dell orbita con conseguente incarceramento muscolare. All esame della motilità oculare si evidenzia un incapacità di elevare così come di abbassare l occhio proprio a causa dell incarceramento del muscolo

11 Terapia chirurgica: L intervento di indebolimento muscolare oggi più eseguito è la recessione muscolare ovvero lo spostamento indietro dell inserzione del muscolo da indebolire. Il rinforzo invece, dell azione di un muscolo può essere ottenuto mediante un accorciamento del suo corpo muscolare (resezione) o con una sua duplicatura che ha il vantaggio di essere reversibile. Le suture aggiustabili permettono di regolare la chirurgia dei muscoli extraoculari il giorno successivo l intervento con il paziente sveglio e collaborante. Questa tecnica oggi molto utilizzata, è da riservare perlopiù ai casi di strabismo dell adulto con diplopia ed ai reinterventi negli adulti

12 Un approccio terapeutico ormai consolidato è costituito dall uso della Tossina botulinica che iniettata a giuste dosi nel muscolo extraoculare ne provoca una sua temporanea paralisi. Quest approccio è utilizzato con successo nelle esotropie congenite in età molto precoce (entro i 6-7 mesi di vita) (Polenghi 2002). La temporanea paralisi di entrambi i muscoli retti mediali indotta dall iniezione di tossina botulinica permette non solo ai muscoli retti laterali di riprendere la loro normale funzione ma anche al sistema cerebrale di riconoscere una migliore situazione funzionale (strabismo a piccolo angolo) rispetto all equilibrio muscolare precedente (strabismo a grande angolo). La tossina botulinica è ormai utilizzata anche negli strabismi acquisiti come nei pazienti distiroidei (nelle prime fasi della malattia) o dopo chirurgia episclerale per distacco di retina dove iniezioni ripetute nel tempo possono posticipare l intervento chirurgico di strabismo.

13 OCULOMOZIONE E PERCEZIONE VISIVA reciproche interazioni tra lo sviluppo della funzione visiva e quello delle altre funzioni Bower 1978 : percettiva motoria neuropsichica L interazione nella primissima infanzia fra occhio e cervello

14 L ATTENZIONE Attenzione diffusa Attenzione selettiva La competenza visiva pone le basi per l evoluzione della funzione attentiva

15 LA COMPETENZA VISIVA Porta a mantenere la FISSAZIONE anche quando L IMPUT si sposta. Cioè porta a mantenere L ATTENZIONE L elaborazione dell imput porta all immagazzinamento delle rappresentazioni interne e attiva la selezione e questo è il compito della MEMORIA

16 Changaux 1982 : sviluppo maturativo apprendimento differenziazione Tre componenti che si integrano in un processo non CRONOLOGICO. Il sistema visivo si sviluppa prima degli altri sistemi Bimodale: visivo- percettivo E solo più tardi ci sarà una maturazione: visivo-tattile visivo-motorio tattile-cinestesico Multimodali

17 Changaux 1982 : sviluppo maturativo apprendimento differenziazione Tre componenti che si integrano in un processo non CRONOLOGICO. Il sistema visivo si sviluppa prima degli altri sistemi Bimodale: visivo- percettivo E solo più tardi ci sarà una maturazione: visivo-motorio visivo-tattile tattile-cinestesico Multimodali

18 Attenzione visiva Informazione Visiva Scopre Localizza Pone Attenzione agli stimoli Presenza Esposizione dell Oggetto che scatena le saccadi di attrazione oppure la proiezione dell arto superiore

19 SISTEMI VISIVI Due diversi sistemi visivi diversi per Anatomia e Funzionalità Visione d oggetto Visione Spaziale Competenza del sistema Genicolo-striato Periferia retinica -Rg. Maculare Area C.G.L. EXTRASTRIATA Che raggiunge L area striata 17 OCCIPITO TEMPORALE OCCIPITO PARIETALE

20 ESEMPI DI DISTURBO DEI MOVIMENTI OCULARI I CENTRI DELLO SGUARDO SONO TRE: Centro dei movimenti oculari rapidi Centro dei movimenti oculari lenti Centro per il riflesso vestibolo-oculare I comandi raggiungono attraverso vie separate i nuclei Oculomotori: tragitto finale comune 1. Lesioni occipitali, parieto-occipitali 2. Lesioni frontali 3. Lesioni cerebellari

21 ESEMPI DI DISTURBO DEI MOVIMENTI OCULARI 4. Lesioni della formazione Paramediana Pontina 5. Aprassie Oculomotrici Assenza Movimenti Saccadici di fissazione Assenza Movimenti Lenti di Inseguimento Conservazione dei Movimenti Oculari Verticali

22 Disturbi centrali congeniti CECITA CORTICALE CONGENITA (deficit visivo corticale permanente sec. Whiting e coll.,1985 e Jan e coll.,1987) DISTURBI DELL ORIENTAMENTO SPAZIALE (disgnosia spaziale) DISPERCEZIONE SOCIALE SIMULTANAGNOSIA Con deficit del riconoscimento degli oggetti, delle facce. Con deficit del riconoscimento dei colori (rarissimo) Non ritrovano la strada di casa,la propria aula a scuola. Si associa talora atassia ottica e disturbi della discriminazione delle forme Non riconoscono il valore emozionale delle espressioni facciali,dei gesti,dal vero e/o dalle figure Visione parcellare, a pezzi e bocconi,con incapacità di interpretare il significato globale della scena. Questa condizione non è sempre della stessa natura:una forma è secondaria a disturbi aprassici della esplorazione visiva

23 È fondamentale : - rilevare il più precocemente possibile la MINORAZIONE VISIVA - LA GRAVE DISABILITA VISIVA congenita o precoce è un fattore di rischio per l evoluzione di numerose AREE DI SVILUPPO : motorio, psicomotorio, neuropsicologico, cognitivo e relazionale. - quando alla minorazione visiva si sommano altri tipi di deficit, le INCOMPETENZE si amplificano a vicenda determinando quadri di rilevanti complessità - il nostro contesto sociale è di tipo ICONICO-SINTAGMATICO quindi la disabilità visiva è fortemente penalizzante e inficia la stessa qualità della vita

24 INTERVENTO RIABILITATIVO - DIAGNOSI FUNZIONALE - PROGRAMMAZIONE INDIVIDUALE di obbiettivi e strategie - TRATTAMENTO RIABILITATIVO

25 DIAGNOSI FUNZIONALE: Acuità Visiva metodo della scelta forzata Modalità di sguardo Capacità di Fissazione Campo visivo comportamentale Comportamento alla luce Sensibilità al contrasto Senso cromatico Stereopsi Analisi della motricità oculare fine

26 Metodi di indagine Soggetto non collaborante: PCI infantili stroke nell adulto Disturbi pervasivi dello sviluppo

27 Visione preferenziale

28 Test di Pigassou

29 Tamburo di Barany

30 Faccette di Fantz

31 TRATTAMENTO RIABILITATIVO : Riabilitazione visiva: stimolazione visiva riabilitazione neuropsicovisiva Riabilitazione neuropsicosensoriale: sviluppa competenze extra-visive Addestramento all autonomia: autogestione personale, macrosociale e microsociale Addestramento agli ausili tecnici: ingrandenti e informatici

32 scacchi

33 PROGRAMMAZIONE INTERVENTO RIABILITATIVO Ottimizzazione delle potenzialita visive residue Prevenzione delle interferenze sullo sviluppo gli aspetti strutturali ( acuità, campo visivo) non sono modificabili dall intervento riabilitativo

34 Conclusioni: Approccio plurispecialistico Valutazione visiva più precoce possibile Programma di intervento riabilitativo specifico Il progetto di intervento deve essere il più globale possibile, non deve essere il singolo deficit a guidare la scelta riabilitativa e deve poggiare sul BILANCIO dei bisogni del soggetto

35 Diagnosi, cura, riabilitazione DEVONO ESSERE MULTIDISCIPLINARI Oftalmologi - ortottisti Psicologi - pedagogisti INTERAZIONE Neuropsichiatri Professionisti della riabilitazione Fisiatri - neuroradiologi

36 FINE