SINDROME METABOLOCA: DIAGNOSI TROMBOSI

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1 Patologia Generale SINDROME METABOLOCA: DIAGNOSI Nella scorsa lezione sulla Sindrome metabolica ho dimenticato di parlarvi della diagnosi: dunque abbiamo detto che andiamo a misurare la circonferenza vita, poi vediamo l aumento dei trigliceridi ma abbiamo visto anche il collegamento con il diabete. Sappiamo che nella sindrome metabolica anche se non c è il diabete aumenta la glicemia anche in maniera non troppo evidente (105). Cosa invece ci convince che il metabolismo è volto a compensare la tendenza all iperglicemia, dovuta al fatto che i recettori all insulina non rispondono più? Questa informazione ce la da l iperinsulinemia. L insulina viene prodotta dalle cellule beta delle isole di Langerhans. Prima viene sintetizzata la Preproinsulina, poi questa diventa Preinsulina ed infine si stacca il Peptide C e otteniamo l insulina finale. Si parte quindi da una molecola più lunga e attraverso fasi successive si arriva al prodotto finale più corto. L insulina è una molecola che viene trasportata all esterno della cellula e quindi possiede un signal peptide che si lega alla membrana cellulare e ne favorisce l espulsione dalla cellula. Il Peptide C ha un significato molto importante perché, a differenza dell insulina che una volta secreta viene subito captata dal fegato per essere utilizzata, resta per molto tempo libero e può essere dosato: è quindi un ottimo indicatore delle quantità di insulina che viene prodotta e quindi della funzionalità pancreatica. Questo dato che si richiede in laboratorio ci permette di fare una corretta diagnosi di sindrome metabolica. TROMBOSI Per EMOSTASI si intende l insieme dei 3 meccanismi che controllano o bloccano le emorragie: 1. Piastrine 2. Sistema della coagulazione: sistema multienzimatico presente nel plasma 3. Parete vasale: aiuta efficacemente l emostasi perché riduce il flusso in uscita La componente vasale è talmente importante che se uno trancia un arteria trasversalmente questa si richiude; se invece si taglia l arteria a becco di clarino cioè di sbieco questa non ce la fa a produrre la contrazione efficace che porta all emostasi. In chirurgia vascolare quando si praticano le anastomosi le arterie si tagliano a becco di clarino perché se tagliassero i due monconi trasversalmente l anastomosi si chiuderebbe (stessa procedura per i bypass coronarici, ecc). La patologia del sistema emostatico si ha quando i meccanismi emostatici si innescano in maniera inopportuna o senza una reale necessità; si possono verificare alterazioni delle piastrine o del sistema della coagulazione in più o in meno, cioè come deficit o come iperattività. Per quanto riguarda la parete vasale è importante sottolineare che lo spasmo della muscolatura liscia è un meccanismo importante in caso di emorragia ma se si verifica in assenza di emorragia può causare danni ad esempio a livello coronarico(spasmo coronarico) che può dare vere e proprie lesioni al tessuto cardiaco e avere una sintomatologia analoga all ostruzione di una coronaria. Per anni i patologi generali si sono chiesti se il trombo è un coagulo o meno. In realtà trombo e coagulo sono praticamente la stesa cosa: il trombo è dovuto al fatto che il sangue coagula all interno dei vasi sanguigni. La Triade di Wirchow ci dice quali sono i motivi per cui i sistemi emostatici si attivano in assenza di una vera lesione vasale? il problema può essere a carico di: 1. Parete dei vasi (lesioni, aterosclerosi, attivazione endoteliale) 2. Flusso (accelerato o rallentato): nei vasi venosi quando si sta seduti o fermi il sangue è statico e questo può favorire la coagulazione. I meccanismi che favoriscono il ritorno venoso

2 sono la muscolatura scheletrica degli arti inferiori e la pompa diaframmatica che comprime l addome, genera una depressione all interno della gabbia toracica che a sua volta si espande. Le valvole venose garantiscono la direzione corretta del flusso. Nelle arterie invece l evento coagulativo è favorito dall aumento della velocità dei flusso in alcuni distretti in particolare; ad es. se un ateroma restringe il lume di una coronaria il sangue subisce delle variazioni di flusso mentre attraversa la strettoia e a valle del restringimento si generano dei vortici che possono essere traumatici nei confronti dell endotelio vasale provocando lesioni, o il vero e proprio distacco dell endotelio. Nel cuore: i ventricoli si comportano come le arterie mentre gli atri si comportano come le vene. Nella fibrillazione atriale il cuore non si contrae, cioè manca la presistole atriale e l atrio si comporta come una vena. In assenza di sistole atriale il sangue ristagna nelle auricole che sono come delle caverne dentro l atrio e qui il sangue può sostare a lungo. Il medico opera la cardioversione trasformando la fibrillazione atriale in un ritmo sinusale, quindi il coagulo può embolizzare e andare al cervello provocando embolia cerebrale. Nel caso dei ventricoli una lesione endoteliale può rappresentare un fattore protrombotico. Una infiammazione endoteliale tipica che da luogo a trombi consistenti è quella che accompagna l infarto. Una regione infartuata è in necrosi e produce un fenomeno infiammatorio per eliminare il tessuto alterato, ripararlo e sostituirlo. L infiammazione implica la presenza di fattori infiammatori che possono interagire con l endotelio che nel cuore si chiama endocardio. L endocardio stimolato da fattori infiammatori cambia fenotipo e da anticoagulatorio diventa procoagulatorio. Si formano i trombi murali come se il ventricolo fosse verniciato di un coagulo che può staccarsi ed embolizzare. 3. Fattori plasmatici (collegati all emostasi) La struttura di questi trombi è un po diversa a livello arterioso e venoso: A livello venoso parliamo di trombi rossi che sono identici ai coaguli A livello arterioso si hanno i trombi bianchi In entrambi i trombi c è fibrina e piastrine. Nel trombo rosso nella rete di fibrina e piastrine restano impigliati i globuli rossi. Nei trombi bianchi invece la rete viene lavata dal plasma e pochi globuli rossi vengono fermati, si ha pertanto una prevalenza di piastrina e fibrina. TROMBOSI ARTERIOSA TROMBOSI VENOSA Piastrine Sistema della coagulazione Nella trombosi arteriosa prevale la attività delle piastrine mentre nella trombosi venosa prevale il sistema della coagulazione. Qual è la spiegazione di ciò? Dalla clinica sappiamo che l Aspirina riduce la trombosi arteriosa mentre non ha nessun effetto sulla trombosi venosa. Le Aspirine inibiscono l attivazione delle piastrine, quindi se con la aspirina proteggo l organismo dalla trombosi arteriosa ciò vuol dire che le piastrine hanno un ruolo importante nelle trombosi arteriosa. Nella trombosi venosa invece l aspirina non ha effetti e da ciò deduciamo il ruolo non essenziale delle piastrine della trombosi venosa. ESEMPIO: Una frattura ossea provoca infiammazione, quindi lesione tissutale, infiammazione e cambiamento del fenotipo endoteliale che viene stimolato a indurre la coagulazione nelle vene: effetto finale = trombosi. L infiammazione è quindi un meccanismo patogenetico che favorisce la coagulazione.

3 Anche minime lesioni della parete vasale possono innescare un fenomeno trombotico; il migliore esempio c è dato dalla patogenesi dell aterosclerosi. Alla base dell aterosclerosi c è un danno endoteliale che favorisce l attivazione delle piastrine. Quindi, Danni endoteliali sono alla base dei fenomeni microtrombotici che riconosciamo nella patogenesi dell ATEROSCLEROSI Si distinguono 2 tipi di danno: 1. MECCANICO: A. Rigidità della parete: ad es. la arteria carotide interna passa all interno del canale carotideo per entrare nel cranio e le pulsazioni contro la parete rigida possono causare danno all endotelio B. Biforcazioni: ad es. la deposizione di una goccia di colesterolo in un punto di biforcazione può causare turbolenze nel moto del sangue, che anziché trovare uno sperone appuntito dato dalla biforcazione che favorisce la divisione laminare del flusso nelle ramificazioni, trova una superficie irregolare che genera dei vortici potenzialmente dannosi per l endotelio C. IPERTENSIONE ARTERIOSA * : l aumento della pressione del sangue all interno dei vasi può provocare lesioni endoteliali per stress emodinamico 2. METABOLICO-TOSSICO: A. fumo* B. ipercolesterolemia* C. iperglicemia* D. iperomocisteinemia* Pur essendo fattori relativamente modesti possono dare inizio alla lesione endoteliale N.B.: Con l * sono indicati i fattori di rischio per l aterosclerosi! Qual è la differenza tra Patogenesi ed Eziologia? Per Patogenesi si intende l insieme dei meccanismi con cui si produce una alterazione o lesione patologica. Per Eziologia si intende la o le cause che portano alla patologia Gli Ateromi o placche di aterosclerotiche sono costituiti da due componenti: 1. Centro poltaceo: accumulo di colesterolo nell intima 2. Capsula fibrosa: copre il centro poltaceo sul versante luminare Collegamento tra alterazioni endoteliali e aterosclerosi: Un accumulo di colesterolo nell intima è un fenomeno parafisiologico. Nei lattanti già si ha la possibilità che il colesterolo infiltri nell intima. Questi non sono pericolosi perché sono reversibili. Invece la formazione della capsula fibrosa determina la irreversibilità del fenomeno. Nella formazione della capsula fibrosa intervengono le piastrine che si legano alla parete in corrispondenza della lesione endoteliale, rilasciano fattori contenuti nei granuli piastrinici e tra questi fattori ci sono delle sostanze definite chemotattiche, cioè che richiamano cellule in generale secondo un gradiente chimico. Il fattore chemotattico delle piastrine è il PDGF, fattore di crescita derivato dalle piastrine. Questo agisce sulle cellule muscolari della tonaca media e le fa migrare nell intima. Inoltre sono in grado di farle moltiplicare. Apparentemente in una capsula fibrosa mi aspetterei fibroblasti più che cellule muscolari. Le cellule muscolari liscie hanno 2 fenotipi: - se isolate assumono le caratteristiche di fibroblasto, producendo collageno(fenotipo secretorio)

4 - se immerse in una struttura muscolare diventano cellule contrattili Finora abbiamo parlato dell aterosclerosi da un punto di vista microscopico, cioè del meccanismo patogenetico che sta alla base. Adesso invece ci concentriamo sui fenomeni macroscopici di formazione di veri e propri trombi che sono di grande interesse nella pratica clinica. Danni endoteliali sono alla base delle trombosi arteriose clinicamente rilevanti. Anche qui distinguiamo due tipi di danno: 1. MECCANICO [ Es: complicazioni di ateromi] Abbiamo visto prima un ateroma non complicato che porta alla restrizione del lume vasale. Un esempio di complicazione di un ateroma è la FISSURAZIONE, cioè quando l ateroma si spacca. L ateroma si può spaccare in corrispondenza della spalla dell ateroma, cioè nel punto di passaggio dalla parete elastica del vaso alla capsula fibrosa, rigida, formata da collagene. In questa zone sono frequenti i fenomeni infiammatori; le cellule infiammatorie ad es. i macrofagi rilasciano enzimi idrolitici che sciolgono la parete, la rompono: maggiore è il fenomeno infiammatorio maggiore sono le possibilità che l ateroma si fissuri. L ateroma non si estende mai nella tonaca media; questa può essere implicata indirettamente solo da una eventuale compressione. L attivazione della coagulazione a livello dell ateroma a seguito dell infiammazione porta alla chiusura del vaso. L aterosclerosi o stenosi coronarica di un certo grado % da una sintomatologia fisica che viene definita angina pectoris. Questa angina ha la caratteristica di insorgere quando viene a mancare un adeguato apporto di sangue al tessuto cardiaco e questo è legato all entità della stenosi. Se sto fermo o faccio una passeggiata non ho disturbi ma se faccio una corsa avverto dolore perché l apporto di sangue per quella prestazione aumenta. Si parla di Angina Stabile quando l insorgere della sintomatologia dolorosa è costante (ad es. al 4 piano di scale ho dolore). Si parla di Angina instabile invece quando lo forzo necessario per far insorgere la sintomatologia dolorosa è via via sempre minore (prima 4 poi 3 paia di scale, poi una semplice passeggiata). L angina instabile vuol dire che c e stata una trombosi che ha ridotto il calibro di quel vaso in poco tempo. Il principale fattore causante l angina è l aterosclerosi. Anche lo spasmo può essere una causa. La stenosi può portare lentamente alla angine stabile. La fase successiva all angina instabile è la obliterazione del vaso con necrosi e infarto. La stenosi può essere causa di trombosi. Una cosa è la fissurazione, una cosa è il fatto che la stenosi può indurre una turbolenza che causa una lesione endoteliale immediatamente a valle del restringimento dove potranno depositarsi i trombi. Il trombo può in seguito frammentarsi ed embolizzare ad una ramificazione più sottile ostruendolo. Altra possibilità di trombosi sono le dilatazione delle arterie cioè gli aneurismi. Sono dovuti a cedimento della parete muscolare per traumatismo. La placca aterosclerotica determina una trasmissione dell onda sfigmica, molto più forte rispetto ad una parete elastica. Si ha quindi un indebolimento della parete per fenomeni apoptotici. I vasi più delicati secondo la legge di Laplace(la tensione o stiramento della parete è proporzionale alla raggio. Gli aneurismi son più frequenti a livello dell aorta addominale. Più si slargano e più tendono a dilatarsi perchè aumenta il raggio. C è una raggio limite oltre il quale il vaso si rompe. La placca aterosclerotica favorisce la dilatazione del vaso, che a sua volta può indurre trombosi per la variazione del diametro che favorisce o il flusso vorticoso. La diagnosi di aneurisma si fa mettendo il fonendoscopio nell aorta addominale sentendo il soffio. Questi aneurismi ospitano trombi che si formano per deposizioni successive detti Trombi a bulbo di cipolla. La cosa interessante è che il lume viene addirittura ripristinato da questi

5 fenomeni trombotici all interno dell aneurisma. Nell aortografia(mezzo di contrasto in aorta per vedere slargamenti) il lume appare normale nonostante il trombo, poichè si ha la compensazione data dallo slargamento. 2. INFIAMMATORIO: in corso di infiammazione l endotelio cambia fenotipo e diventa protrombotico. Cosi ci spieghiamo le arteriti e arte rioliti a patogenesi autoimmune. Tipica è la arterite di Horton (da controllare il nome) in cui si ha una infiltrazione di macrofagi nell arteria temporale e nei vasi craniali, con danni alla vista, che si cura con cortisone. Continua.