Come affrontare una rivascolarizzazione percutanea elettiva in paziente in terapia con NOAC per FANV

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1 Come affrontare una rivascolarizzazione percutanea elettiva in paziente in terapia con NOAC per FANV Antonietta Ledda Cardiologia P.O. Cervello - Palermo 2 ottobre 2015 Tavola Rotonda NAO E CARDIOPATIA ISCHEMICA

2 Epidemiologia 1) La cardiopatia ischemica stabile aumenta con l età - uomini: 5-7% 10-12% dopo i 65 anni - donne: 4-7% 12-14% dopo i 65 anni Quante richiedono PCI? 2) Prevalenza di PCI elettive in Emodinamica - 29% delle procedure (1.900 US hospitals, PCI elettive/ PCI totali) ESC guidelines SCAD 2013 Chan PS et al. JAMA 2011;306(1):53-61

3 Non sempre l indicazione a PCI elettiva è appropriata Tra le PCI elettive, solo la metà delle procedure furono giudicate appropriate (le altre incerte o inappropriate). Il n. di procedure non appropriate è minore nei centri ad alto volume Chan PS et al. JAMA. 2011;306(1):53-61

4 FA in Europa 1-2% popolazione totale In media 5.5% dopo i 55 anni Fino a 18% negli anziani Rotterdam Study, EHJ 2006 EHJ Antithrombotic Management in AF and ACS/PCI EHJ 2014 LG rivascolarizzazione miocardica

5 FA in Europa 1-2% popolazione totale In media 5.5% dopo i 55 anni Fino a 18% negli anziani Il 20% richiede un intervento cardiovascolare percutaneo nel tempo Tra i p. che effettuano una PCI, il 6-8% assume OAC Rotterdam Study, EHJ 2006 EHJ Antithrombotic Management in AF and ACS/PCI EHJ 2014 LG rivascolarizzazione miocardica

6 Quanti pazienti assumono un NOAC per FANV? Registro PREFER-in-AF gennaio gennaio 2013, F-U a 1 anno PREFER in AF enrolled 7,243 AF patients across 461 centres in 7 European countries, and collected 1 year f-u data from 6,412 patients 6.1% 12.6% ( ) ( )

7 Registri sulla FA centinaia di migliaia di p. worldwide incremento esponenziale uso NOAC

8 Esigenze terapeutiche in caso di angioplastica e FANV FANV terapia anticoagulante rischio cardio-embolico

9 Esigenze terapeutiche in caso di angioplastica e FANV FANV terapia anticoagulante rischio cardio-embolico PCI elettiva terapia antiaggregante rischio trombosi stent

10 trombosi stent stroke OAC da sola insufficiente a prevenire la trombosi di stent DAPT da sola insufficiente a prevenire lo stroke Necessità di una Terapia Triplice (TT)

11 Studio osservazionale danese ( ) p. con FA in terapia antiaggregante e/o anticoagulante ARCH INTERN MED. vol 170 (16), sep 13, 2010

12 Usando LMWH al posto di Warfarin... Registro AFCAS 663 p. con FA + PCI FU 3 mesi, 165 dimessi con DAPT + LMWH, 498 dimessi con DAPT + Warfarin p = 0.03 p = DAPT + LMWH DAPT + AVK 2 0 Major bleeding MACCE Kiviniemi T,Int J Cardiol 2015 Mar 15;183:105-10

13 Altre associazioni terapeutiche Confronto tra terapia triplice (TT) e terapia duplice (DT) TT DT TT DT AVK e Clop Registro nazionale danese della fibrillazione atriale p. con IM o PCI Lamberts M et al. Circulation 2012;126:

14 Confronto tra terapia triplice (TT) e terapia duplice (DT) 1 endpoint: Any bleeding (TIMI) TT 2 endpoint: Combined stroke, death, MI, TVR, and stent thrombosis DT Studio WOEST Trial open-label, randomizzato, controllato. 563 pazienti in TAO + PCI. FU 1 anno. Triplice Terapia TT (AVK + ASA + Clop) vs Duplice Terapia DT (AVK + Clop) Dewilde WJ Lancet 2013;381:1107

15 Utilizzando un NOAC dovremmo avere ancora meno bleeding Efficacia e sicurezza dei NOAC rispetto al Warfarin

16 Cosa sappiamo su NOAC, anti PLT e PCI elettiva? Non esistono studi sull associazione tra NOAC e antiaggreganti piastrinici. Non esistono strategie evidence-based per la gestione delle procedure interventistiche elettive I dati disponibili provengono da valutazioni indirette

17 Dabigatran e antiplt Analisi post-hoc del RE-LY, dove erano consentiti ASA e/o Clopidogrel 38.4% della popolazione totale (6952 p.) bleeding Warfarin Dabigatran 150 x2 Dabigatran 110 x2 Circulation 2013

18 Dabigatran e antiplt Nei pazienti in terapia triplice, usando Dabigatran al posto di Warfarin si sanguina meno Warfarin + ASA + clopidogrel Dabigatran 110 x2 + ASA + clopidogrel Circulation 2013

19 Dabigatran e antiplt Circulation 2013

20 Rivaroxaban e antiplt Nel Rocket AF ASA utilizzato nel 36% dei pazienti. No clopidogrel l ASA non mostrò interazione sfavorevole L uso di ASA era un fattore di rischio indipendentemente associato ad aumento di major bleeding ROCKET-AF. NEJM 2011 Goodman et al JACC 2014: 63(9): Major Bleeding Events in the ROCKET AF Trial

21 Apixaban e antiplt Studio ARISTOTLE. ASA utilizzato nel % dei p. Pochissimi usarono Clopidogrel l ASA non mostrò interazione sfavorevole Apixaban...increases the risk of bleeding when added to dual antiplatelet therapy and does not exert additional benefits against recurrent coronary events ARISTOTLE - NEJM 2011 JH Alexander. Eur Heart J 2014;35:224

22 Edoxaban e antiplt Studio ENGAGE AF-TIMI 48 - ASA nel 25% dei p, Tienopiridina nel 2.5% - DAPT proibita H. Xu Analysis from the ENGAGE AF-TIMI 48 Trial nov 2014 AHA Chicago

23 Edoxaban e antiplt L aggiunta di ASA ad edoxaban a basse dosi dà un beneficio aggiuntivo sugli eventi totali H. Xu Analysis from the ENGAGE AF-TIMI 48 Trial nov 2014 AHA

24 Cosa ci suggeriscono le Linee Guida e i documenti di consenso Evidenza scientifica bassa: raccomandazioni con LoE C A volte raccomandazioni lievemente discordanti...may be considered... NOAC e rivascolarizzazione percutanea elettiva - Antonietta Ledda, Cardiologia Ospedale V. Cervello. Palermo

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26 JACC vol 65, NO 13, aprile:

27 Come effettuare una PCI elettiva in paziente in NOAC per FANV Come ottenere il massimo dell efficacia riducendo al minimo il rischio emorragico 1. Fase pre-procedurale 2. Fase peri-procedurale 3. Fase post-procedurale NOAC e rivascolarizzazione percutanea elettiva - Antonietta Ledda, Cardiologia Ospedale V. Cervello. Palermo

28 1. Fase pre-procedurale - Verificare che l indicazione a CG sia corretta - Conoscere le caratteristiche del paziente rischio emorragico HAS-BLED rischio trombotico CHADS-VASc VFG peso corporeo - Prevedere approccio radiale - Clopidogrel; no nuovi inibitori P2Y12 - Gastroprotezione (PPI) - Sospendere NOAC - No bridge LMWH

29 Accesso femorale: rischio di complicanze maggiori, prevalentemente sanguinamento: 0.2-2%. Morte, infarto, stroke: % Consenso Working Group EHJ 2014 ESC Guidelines CAD-S 2013

30 Ultima assunzione di NOAC prima di CG/PCI elettiva (low bleeding risk): in funzione della molecola e del VFG Angioplastica a 24/48 ore dall ultima dose di NAO EHJ 2013

31 Dresden NOAC registry - EHJ 2014 No bridge peri-procedurale con LMWH: incremento dei sanguinamenti senza riduzione del rischio trombo-embolico

32 2. Fase peri-procedurale - Somministrare UFH U/Kg e.v.

33 2. Fase peri-procedurale - Somministrare UFH U/Kg e.v. P. Vranckx Eurointervention 2013

34 2. Fase peri-procedurale - Somministrare UFH U/Kg e.v. - Evitare GPI (eventualmente solo in bail-out ) - In caso di patologia multivasale considerare CABG

35 2. Fase peri-procedurale - Somministrare UFH U/Kg e.v. - Evitare GPI (eventualmente solo in bail-out ) - In caso di patologia multivasale considerare CABG - Scegliere lo stent DES di nuova generazione/bms (riduzione della durata della DAPT)

36 I tre documenti di consenso presentano discordanze... Conclusione: valutare caso per caso lo stent che comporti il minor rischio emorragico e il miglior risultato anti-trombotico U. Limbruno, ANMCO nazionale 2015

37 3. Fase post-procedurale EHRA 2013

38 3. Fase post-procedurale EHRA 2013 SCA

39 argomento controverso: evidenza scientifica insufficiente Consenso ESC WG 2014

40 Sospendere NAO PCI (Riprendere NAO) h 6-8h UFH U ev ASA (loading dose mg p.o. o mg e.v.) mg/die Clopidogrel loading dose 300 mg 75 mg/die NOAC e rivascolarizzazione percutanea elettiva - Antonietta Ledda, Cardiologia Ospedale V. Cervello. Palermo

41 Sospendere NAO PCI (Riprendere NAO) h 6-8h UFH U ev terapia antiplt ASA (loading dose mg p.o. o mg e.v.) mg/die Clopidogrel loading dose 300 mg 75 mg/die NOAC e rivascolarizzazione percutanea elettiva - Antonietta Ledda, Cardiologia Ospedale V. Cervello. Palermo

42 3. Fase post-procedurale EHRA 2013

43 Scelta della terapia anti-trombotica Documento di consenso WG ESC 2014

44 PCI elettiva Scelta della terapia anti-trombotica Documento di consenso WG ESC 2014

45 PCI elettiva Scelta della terapia anti-trombotica Documento di consenso WG ESC 2014

46 PCI elettiva Scelta della terapia anti-trombotica Documento di consenso WG ESC 2014

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48 Tra i p. in FA il 10 % è in terapia duplice o triplice, quasi sempre con indicazione non corretta (pazienti overtreated )

49 PCI elettiva in NOAC per FANV Conclusioni 2 ottobre 2015 Evitare esami con indicazione non certa Conoscere rischio ischemico e rischio emorragico del p. Sospendere NAO prima della CG (considerare VFG) Praticare UFH Approccio radiale Considerare CABG No prasugrel, no ticagrelor No anti GPIIbIIIa DES nuova generazione/bms Valutare terapia anti-trombotica finale (TT o DT) Valutare durata terapia antipiastrinica Monitorare terapia di mantenimento (Hb, VFG, polifarmacoterapia) NOAC e rivascolarizzazione percutanea elettiva - Antonietta Ledda, Cardiologia Ospedale V. Cervello. Palermo

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