RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA (ART. 146 D.LGS 42/2004 D.P.R. n. 139 DEL 09/07/2010)

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1 aggiornamento 24/03/2015 COMUNE di SAN MARCELLO P.SE Provincia di Pistoia SETTORE EDILIZIA ED URBANISTICA Marca da bollo 16,00 aggiornamento PRATICA N. ANNO (spazio riservato all ufficio Protocollo) (spazio riservato all ufficio Edilizia Privata) RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA (ART. 146 D.LGS 42/2004 D.P.R. n. 139 DEL 09/07/2010) Il/i sottoscritto/i :.. 1

2 .... in qualità di (barrare la casella che interessa): proprietario/i comproprietario/i; possessore/i; detentore/i a qualsiasi titolo; dell'immobile o dell'area posto/a in Frazione _ Via/Piazza rappresentato/a al C.T. / C.F. del Comune di San Marcello P.se 2

3 ricadente in zona vincolata ai sensi del Codice dei beni culturali e del paesaggio: Art. 136 comma 1 lettera D. Lgs 42/2004 Art. 142 comma 1 lettera D. Lgs 42/2004 C O M U N I C A l intenzione di effettuare sull immobile/nell area di cui sopra i seguenti lavori: e pertanto C H I E D E a codesta Amministrazione Comunale di effettuare le verifiche di cui all art. 146 comma 7 del Codice dei beni culturali e del paesaggio (D.Lgs 42/2004 e s.m.i.) e all art. 4 comma 1 del D.P.R. 9 luglio 2010, n Qualora da tali verifiche risulti che l intervento di cui trattasi non ricade tra i lavori riconducibili alla fattispecie di cui all art. 149 comma 1 del Codice (interventi non soggetti ad autorizzazione paesaggistica), D I C H I A R A Che l intervento in oggetto è soggetto: al procedimento di autorizzazione paesaggistica ordinaria ai sensi dell art. 146 del Codice; al procedimento di autorizzazione paesaggistica semplificata ai sensi dell art. 4 del D.P.R. 139/2010 in quanto ricadente nel punto dell Allegato 1 del citato D.P.R.. C O M U N I C A che il tecnico progettista delle opere di cui alla presente richiesta è: Iscritto al num. dell Albo/Collegio... di.. con Studio professionale in Via.. n.c.. 3

4 D I C H I A R A unitamente al progettista, assumendosene ciascuno per la parte di relativa competenza, ogni e più ampia responsabilità: - che l immobile interessato dai lavori in oggetto è rappresentato nell unito progetto costituito dai seguenti elaborati in triplice copia: tavole grafiche n fotografie n estratti cartografici (catastale e aerofotogrammetrico); relazione tecnica ed inoltre con riferimento al D.P.C.M. 12/12/05, allega: relazione paesaggistica OPPURE scheda per presentazione di richiesta di autorizzazione paesaggistica per le opere il cui impatto paesaggistico è valutato mediante una documentazione semplificata SI DICHIARA CHE IL PRESENTE MODELLO E CONFORME A QUELLO PUBBLICATO SUL SITO ISTITUZIONALE DELL ENTE NOME E COGNOME DEL RICHIEDENTE (PER ESTESO) FIRMA DEL RICHIEDENTE IL TECNICO PROGETTISTA (TIMBRO E FIRMA) (data). In allegato: fotocopia documento di identità dei sottoscrittori della presente. 4

5 INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DEL D.LGS. 196/2003 L'Amministrazione Comunale di San Marcello P.se informa, ai sensi dell'art. 13 D.Lgs. 196/2003, che: a) il trattamento dei dati conferiti con dichiarazioni / richieste è finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali ed in particolare allo sviluppo del relativo procedimento amministrativo ed alle attività ad esso correlate; b) il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell'istruttoria e degli altri adempimenti; c) il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti comporta l'interruzione / l'annullamento dei procedimenti amministrativi; d) in relazione al procedimento ed alle attività correlate, il Comune può comunicare i dati acquisiti con le dichiarazioni / richieste ad altri Enti competenti o a collaboratori esterni; e) il dichiarante può esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del D.Lgs. 196/2003, ovvero la modifica, l'aggiornamento e la cancellazione dei dati; f) titolare della banca dati è il Comune di San Marcello P.se nella persona del Sindaco pro tempore; g) responsabile del trattamento dei dati è il Geom. Federica Strufaldi in qualità di Responsabile della 6^ Area Edilizia Privata, Urbanistica, Ambiente e Patrimonio. 5