Il ruolo della prevenzione nell oncologia ginecologica

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1 AOGOI RE-R, Rimini, 23 Marzo 2013 Il ruolo della prevenzione nell oncologia ginecologica Paolo Giorgi Rossi Servizio Interaziendale di Epidemiologia, AUSL Reggio Emilia

2 Anttila A, Entre Nous 2007 Finland

3 Emilia Romagna: impatto del programma organizzato di screening Age-standardised rates (Euro ope) per ,0 9,0 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 Annual Percent Change (APC) = -0.9% Annual Percent Change (APC) = -6.2%* (*statistical significant) Squamous Squamous - trend Adenocarcinomas Adenocarcinomas - trend Falcini F, registro patologia RER 2013

4 Changing the paradigm 1995: There is compelling epidemiological evidence that some HPV types are human carcinogens. In methodologically sound studies, HPVs are found in over 90% of all invasive cervical cancers and in a high proportion of certain other anogenital cancers. (IARC, Monography, Vol 64) 2005: HPV infection of cervical squamous epithelium leads to two categories of intraepithelial squamous lesions: productive, selflimited HPV infections, and those with potential to progress to invasive squamous cell carcinoma. (IARC, Handbook) Cervical cancer is an uncommon outcome of a common sexually transmitted infection. (IARC, Handbook)

5 Translating knowledge into solutions Two new technologies for Cervical Cancer prevention: HPV test Vaccine Early detection Avoiding exposure Preventing infection Prophylactic eradication Preventing cofactors Therapeutic eradication Interrupting transformation

6 HPV e cancro della cervice: storia naturale Cuschieri, Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2008

7 Secondo le LLGG 2006 Secondo le LLGGG 2012 LLGG EU 2013? Documento HTA 2012 Documento indirizzo Ministero ONS 2012 Uso del test HPV nello screening 1. follow up Post-trattamento. 2. Triage dell ASC-US. 3. Triage dell LSIL. 1. Follow Post-colpo negativa 1. HPV come test primario seguito da triage citologico.

8 Il test HPV anticipa la diagnosi e non aumenta sovradiagnosi CIN3 screening di prevalenza screening di incidenza totale 2 round N CIN3+ DR relativa CIN3+ DR relativa CIN3+ DR relativa Naucler 2007 HPV ,3 (0,9-1,9) 16 0,5 (0,3-1,0) 88 1,04 citologia Bulkmans 2007 HPV ,7 (1,1-2,5) 24 0,5 (0,3-0,7) 92 1,02 citologia Ronco 2010 HPV ( ) ( ) 113 1,23 citologia

9 Il test HPV anticipa la diagnosi di CIN3 e ha una maggiore efficacia nel prevenire i Ca invasivi

10 Quale strategia? Invio in colposcopia HPV solo: 7% PPV HPV solo 8.5% Invio in colposcopia HPV+ cito triage: 3% PPV HPV + cito triage 11% Invio in colposcopia citologia 2-3% PPV citologia 11%

11 (HPV & cyto) vs HPV alone Detection of CIN2+, 1st screening round Study Ronco, 2006* HPV alone best RR (95% CI) Combination best 1.00 (0.72, 1.38) Bulkmans, (0.81, 1.44) Mayrand, (0.57, 1.93) Kitchener, (0.94, 1.22) Overall (I 2 = 0.0%, p = 0.983) 1.06 (0.95, 1.19) Relative sensitivity Arbyn, Lancet Oncol 2009 *Age >=35 years

12 HPV- vs cytology based screening ID CIN3+ in 2 nd round among in women with negative screen test at baseline HPV best Cytology best RR (95% CI) Bulkmans, 2007 Naucler, 2007 Kitchener, (0.28, 0.66) 0.53 (0.29, 0.96) 0.52 (0.28, 0.97) Cytology triage Ronco, 2010* 0.34 (0.15, 0.75) Direct referral Overall (I2 = 0.0%, p = 0.801) 0.45 (0.34, 0.60) NOTE: Weights are from random effects analysis Arbyn, Lancet Oncol 2009 Ronco, Lancet Oncol Detection rate ratio *Age >=35 years

13 Il rischio cumulativo di una CIN3+ nei 5 anni a seguire un test negativo è la metà del rischio cumulativo nei 3 anni a seguire una citologia negativa

14 ALGORITMO SCREENING CERVICE Pap test Pap-test Negativo Positivo Questo protocollo rimane per donne <30/35 anni anche nel caso di screening ASC-US con HPV primario L-SIL ASC-H H-SIL 3 anni Neg A 3 anni Test HPV Pos Colposcopia Colposcopia In caso di colpo negativa si passa a follow up con HPV

15 Prelievo striscio convenzionale + STM (per test HPV) Test HPV ALGORITMO SCREENING CERVICE HPV Negativo Positivo Questo protocollo si applica solo alle donne <30/35 anni colorazione e lettura vetrino Negativo Inadeguato Positivo 5 aa Se usiamo intervalli più brevi il test HPV non funziona Ripete 1a Colposcopia

16 HTA report italiano: Luglio Contiene un anticipazione ufficiale delle LLGG EU Gennaio 2013 documento Ministero della Salute di supporto alla programmazione regionale.

17 Conclusioni: HTA report italiano Chiara evidenza scientifica che uno screening con test clinicamente validati per il DNA di HPV oncogeni come test di screening primario e con un protocollo appropriato, è più efficace dello screening basato sulla citologia nel prevenire i tumori invasivi del collo aumento di effetti indesiderati, qualora presente, è comunque limitato

18 HTA report italiano: il protocollo No invio diretto in colposcopia, ma triage. Il metodo attualmente raccomandabile è la citologia. Se la citologia è anormale invio in colposcopia. Se la citologia è negativa la donna viene invitata ad eseguire un nuovo test HPV a un anno. Se tale test è ancora positivo, colposcopia, se è negativo nuovo round di screening. L intervallo di screening dopo un test HPV primario negativo deve essere di almeno 5 anni. Lo screening basato sul test HPV non deve iniziare prima dei 30/35 anni di età. Solo test per il DNA di HPV oncogeni validati clinicamente. Non aggiungere la citologia in parallelo.

19 Quali vaccini sono disponibili? Sono registrati in Italia due vaccini: Cervarix (GlaxoSmithKline) Diretto contro HPV alto rischio16 e 18 Gardasil (Merck, commercializzato in Europa da Sanofi Pasteur-MSD) Diretto contro HPV alto rischio 16 e 18 e basso rischio 6 e 11. Vaccini 7 e 9-valenti sono in corso di sperimentazione

20 Sicurezza del vaccino Gardasil: studio di donne vaccinate nessun incremento di patologie. Solo un sospetto su trombosi venosa. Cervarix: dai trial nessun rischio. Molto Cervarix: dai trial nessun rischio. Molto usato in Italia, non ci sono state segnalazioni rilevanti.

21 Efficacia clinica % 93% 100% 100% 99% 70% 50 47% 54% 42% 36% 0 PPE population MITT-3 population CIN/AIS CIN 1 CIN 2 CIN3/AIS EGL

22 Efficacia clinica Cervarix, Lehtinen et al, lancet oncol 2012

23 Efficacia clinica Incidenza CIN3+ Tutti ceppi HPV oncogeni. Donne HPV- alla vaccinazione Cervarix, Lehtinen et al, lancet oncol 2012

24 Efficacia clinica Nessuna efficacia del vaccino Protezione naturale scarsa Efficacia vaccinale, si Efficacia vaccinale vicina al 100% Da Richard et al, Int J Cancer 2011

25 Cosa cambierà con il vaccino? 1. Vaccination and cytologic screening are complementary strategies......we willneed both (X (X. Bosch BrJCancer 2008) 2. An effective screening program will be a prerequisite for the evaluation of hpv vaccines vaccines (S (S.Franceschi, 2000) 3. How to most efficiently carry out cervical cancer screening inthe eraof vaccination is unclear (N (N.Kiviat, 2008) 4. The best blend of vaccination and screening/management tools is not obvious (M.Schiffman, 2007)

26 Lo screening del cervicocarcinoma nell era del vaccino Intervento di sanità pubblica Risorse limitate Bassa Prevalenza Difficile convivenza con screening opportunistico: Non si devono accorciare gli intervalli Algoritmi complessi per la gestione delle positive Probabilmente differenti per vaccinate e non

27 Cosa potrebbe vanificare l effetto della vaccinazione: L iniquità ADHERENT WITH SCREENING High vaccine uptake in already protected women NOT ADHERENT WITH SCREENING Low vaccine uptake in women that remain still unprotected Talis mater, talis filia?

28 Conclusioni Lo screening nelle >30/35 anni sarà con HPV + triage citologico Le campagne vaccinali devono raggiungere alta copertura Dovremo poter tracciare le vaccinate Screening e vaccino devono integrarsi: Protocolli meno aggressivi (primum non nocere) Minori costi Maggiore efficienza