ADHD DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE E IPERATTIVITA

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1 ADHD DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE E IPERATTIVITA

2 ARGOMENTI: ADHD: sintomi, sottotipi e frequenza le cause i disturbi associati emozioni e ADHD gli interventi terapeutici

3 O (1) o (2): DSM IV 1) sei (o più) dei seguenti sintomi di disattenzione sono persistiti per almeno 6 mesi con una intensità che provoca disadattamento e che contrasta con il livello di sviluppo: Disattenzione (a) spesso non riesce a prestare attenzione ai particolari o commette errori di distrazione nei compiti scolastici, sul lavoro, o in altre attività (b) spesso ha difficoltà a mantenere l'attenzione sui compiti o sulle attività di gioco (c) spesso non sembra ascoltare quando gli si parla direttamente (d) spesso non segue le istruzioni e non porta a termine i compiti scolastici, le incombenze, o i doveri sul posto di lavoro (non a causa di comportamento oppositivo o di incapacità di capire le istruzioni) (e) spesso ha difficoltà a organizzarsi nei compiti e nelle attività (f) spesso evita, prova avversione, o è riluttante ad impegnarsi in compiti che richiedono sforzo mentale protratto (come compiti a scuola o a casa) (g) spesso perde gli oggetti necessari per i compiti o le attività (per es., giocattoli, compiti di scuola, matite, libri, o strumenti) (h) spesso è facilmente distratto da stimoli estranei (i) spesso è sbadato nelle attività quotidiane

4 2) sei (o più) dei seguenti sintomi di iperattività-impulsività sono persistiti per almeno 6 mesi con una intensità che causa disadattamento e contrasta con il livello si sviluppo: Iperattività (a) spesso muove con irrequietezza mani o piedi o si dimena sulla sedia (b) spesso lascia il proprio posto a sedere in classe o in altre situazioni in cui ci si aspetta che resti seduto (c) spesso scorrazza e salta dovunque in modo eccessivo in situazioni in cui ciò è fuori luogo (negli adolescenti o negli adulti, ciò può limitarsi a sentimenti soggettivi di irrequietezza) (d) spesso ha difficoltà a giocare o a dedicarsi a divertimenti in modo tranquillo (e) è spesso "sotto pressione" o agisce come se fosse "motorizzato" (f) spesso parla troppo Impulsività (g) spesso "spara" le risposte prima che le domande siano state completate (h) spesso ha difficoltà ad attendere il proprio turno (i) spesso interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti (per es., si intromette nelle conversazioni o nei giochi) B. Alcuni dei sintomi di iperattività-impulsività o di disattenzione che causano compromissione erano presenti prima dei 7 anni di età C. Una certa menomazione a seguito dei sintomi è presente in due o più contesti (per es., a scuola (o al lavoro) e a casa) D. Deve esservi una evidente compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico, o lavorativo. E. I sintomi non si manifestano esclusivamente durante il decorso di un Disturbo Generalizzato dello Sviluppo, di Schizofrenia, o di un altro Disturbo Psicotico, e non risultano meglio attribuibili ad un altro disturbo mentale

5 Sottotipi secondo il DSM IV Combinato: disattenzione + iperattività Tipo disattenzione: prevalentemente disattento Tipo iperattività: prevalentemente iperattivo/impulsivo

6 Il Disturbo da Deficit dell Attenzione ed Iperattività ADHD (Attention-Deficit Hyperactivity Disorder) è un disturbo dello sviluppo neuropsichico del bambino che si manifesta in tutti i suoi contesti di vita, i cui sintomi cardine sono: DISATTENZIONE IMPULSIVITÀ IPERATTIVITÀ

7 DISATTENZIONE Deficit di attenzione focale e sostenuta Facile distraibilità (stimoli banali) Ridotte capacità esecutive (compiti scolastici, attività quotidiane, gioco) Difficoltà nel seguire un discorso Interruzione di attività iniziate Evitamento di attività che richiedono sforzo cognitivo

8 IPERATTIVITA Incapacità di stare fermi Attività motoria incongrua e afinalistica Gioco rumoroso e disorganizzato Eccessive verbalizzazioni Ridotte possibilità di inibizione motoria

9 IMPULSIVITA Difficoltà di controllo comportamentale Incapacità di inibire le risposte automatiche Scarsa capacità di riflessione Difficoltà a rispettare il proprio turno Tendenza ad interrompere gli altri Incapacità di prevedere le conseguenze di una azione Mancato evitamento di situazioni pericolose

10 I sintomi dell ADHD possono non essere gli stessi per tutti Prevalentemente Disattento (20/30%): Facilmente distraibile Ma non eccessivamente iperattivo /impulsivo Prevalentemente Iperattivo / Impulsivo (<15%): Estremamente Iperattivo / Impulsivo Può non avere sintomi di disattenzione Frequentemente bambini piccoli Sottotipo Combinato (50/75%): Maggioranza dei pazienti Presenti tutte e tre i sintomi cardini (Disattenzione, Iperattività/Impulsività) Sottotipi Combinato Disattento Iperattivo

11 ma attenzione! Naturalmente tutti i bambini/adolescenti possono presentare, in determinate situazioni, uno o più dei comportamenti descritti ma nell ADHD tali comportamenti sono: inadeguati rispetto allo stadio di sviluppo ad insorgenza precoce(prima dei 7 anni poi prima dei 12 anni) pervasivi (espressi in diversi contesti quali casa, scuola, ambiente di gioco) significativamente interferenti con le attività quotidiane

12 Un bambino ogni 100 alunni (4 classi di 25 alunni) ha l ADHD in forma severa Gli studi epidemiologici, condotti in molti paesi del mondo, compresa l Italia, stimano che dal 3 al 5%della popolazione in età scolare presenta l ADHD. La prevalenza delle forme particolarmente severe è stimata intorno all 1% della popolazione in età scolare.

13 Le cause dell ADHD L ADHD è un disturbo neurobiologico, dovuto alla disfunzione di alcune aree e di alcuni circuiti del cervello ed allo squilibrio di alcuni neurotrasmettitori (come noradrenalina e dopamina), responsabili del controllo di attività cerebrali come l attenzione e il movimento. Circuiti cerebrali regolano l attenzione e l attività, inibiscono i pensieri ed i comportamenti inappropriati, organizzano le azioni in modo da raggiungere uno scopo

14 L ADHD è un DISTURBO AD EZIOLOGIA MULTIFATTORIALE. I fattori responsabili della sua manifestazione sono diversi: genetici, neuro-biologici, ambientali.

15 FATTORI GENETICI Studi familiari: Alta prevalenza di ADHD e di altri disturbi mentali nei parenti dei pazienti Studi sulle adozioni: Maggiore prevalenza di ADHD nei genitori biologici rispetto ai genitori adottivi Studi sui gemelli: Concordanza dei sintomi ADHD: MZ > DZ Coefficienti di ereditarietà: 0,65-0,91

16 NEUROANATOMIA Aree del Sistema Nervoso Centrale di dimensioni inferiori: Encefalo( 4%): lobo frontale destro ( 8%) Gangli della base( 6%) Normalizzazione ( 18 anni) Cervelletto(12%) Ulteriore riduzione ( 18 anni)

17 FATTORI BIOLOGICI ACQUISITI Esistono cause acquisite? Esposizione intrauterina ad alcool o nicotina Nascita pretermine e basso peso alla nascita Disturbi cerebrali (encefaliti, traumi)

18 FATTORI AMBIENTALI MODULANO L EFFETTO DEI FATTORI BIOLOGICI Instabilità familiare Conflitto genitoriale Disturbi psicologici dei genitori Scarsa competenza dei genitori Rapporto negativo bambino-genitori

19 FATTORI DI RISCHIO DISPOSIZIONE GENETICA PROCESSI RETI NEURALI ALTERATE FATTORI BIOLOGICI ACQUISITI AUTOREGOLAZIONE ALTERATA CONDIZIONI SFAVOREVOLI A CASA O A SCUOLA DISATTENZIONE, IMPULSIVITA, IMPERATTIVITA INTERAZIONI NEGATIVE CON FIGURE DI ATTACCAMENTO DISTURBI/PROBLEMI ASSOCIATI

20 Concentrazione e attenzione nel tempo Pianificazione problemi Il suo livello di autostima Motivazione, impegno e sforzo Comportamento con gli altri Capacità di rispondere in modo positivo alle emozioni Tendenza alla risposta impulsiva Comportamento motorio

21 I DISTURBI ASSOCIATI I bambini e gli adolescenti con ADHD possono manifestare anche altri disturbi psicologici e psichiatrici in contemporanea (comorbilità). 80% dei casi l ADHD si associa ad altri disturbi

22 TIPOLOGIA DELLE COMORBILITA 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% DISTURBI

23 TIPOLOGIA DELLE COMORBILITA 64% Disturbo Oppositivo Provocatorio (ODD) 55% Ansia 42% Disturbi dell apprendimento (DA) 37% Depressione 25% Disturbo della Condotta (CD)

24 DISTURBI : 1. MOLTO FREQUENTI (più del 50%) Disturbo della Condotta: modalità di comportamento ripetitiva e persistente (per almeno 6 mesi), in cui i diritti fondamentali degli altri o le principali norme o regole societarie appropriate per l età vengono violati. Disturbo Oppositivo Provocatorio: modalità ricorrente che persiste per almeno 6 mesi di comportamento negativistico, provocatorio, disobbediente ed ostile nei confronti delle figure dotate di autorità.

25 Disturbo della Condotta: A. Una modalità di comportamento ripetitiva ed persistente in cui i diritti fondamentali degli altri o le principali norme o regole societarie appropriate per l'età vengono violati, come manifestato dalla presenza di tre (o più) dei seguenti criteri nei 12 mesi precedenti, con almeno un criterio presente negli ultimi 6 mesi: Aggressioni a persone o animali 1) spesso fa il prepotente, minaccia, o intimorisce gli altri 2) spesso dà inizio a colluttazioni fisiche 3) ha usato un'arma che può causare seri danni fisici ad altri (per es., un bastone, una barra, una bottiglia rotta, un coltello, una pistola) 4) è stato fisicamente crudele con le persone 5) è stato fisicamente crudele con gli animali 6) ha rubato affrontando la vittima (per es., aggressione, scippo, estorsione, rapina a mano armata) 7) ha forzato qualcuno ad attività sessuali. Distruzione della proprietà 8) ha deliberatamente appiccato il fuoco con l'intenzione di causare seri danni 9) ha deliberatamente distrutto proprietà altrui (in modo diverso dall'appiccare il fuoco). Frode o furto 10) è penetrato in un edificio, un domicilio, o una automobile altrui 11) spesso mente per ottenere vantaggi o favori o per evitare obblighi (cioè, raggira gli altri) 12) ha rubato articoli di valore senza affrontare la vittima (per es., furto nei negozi, ma senza scasso; falsificazioni). Gravi violazioni di regole 13) spesso trascorre fuori la notte nonostante le proibizioni dei genitori, con inizio prima dei 13 anni di età 14) è fuggito da casa di notte almeno due volte mentre viveva a casa dei genitori o di chi ne faceva le veci (o una volta senza ritornare per un lungo periodo) 15) marina spesso la scuola, con inizio prima dei 13 anni di età. B. L'anomalia del comportamento causa compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico, o lavorativo.

26 Disturbo Oppositivo Provocatorio: A. Una modalità di comportamento negativistico, ostile, e provocatorio che dura da almeno 6 mesi, durante i quali sono stati presenti 4 (o più) dei seguenti: 1) spesso va in collera 2) spesso litiga con gli adulti 3) spesso sfida attivamente o si rifiuta di rispettare la/le richieste o regole degli adulti 4) spesso irrita deliberatamente le persone 5) spesso accusa gli altri per i propri errori o il proprio cattivo comportamento 6) è spesso suscettibile o facilmente irritato dagli altri 7) è spesso arrabbiato e rancoroso 8) è spesso dispettoso e vendicativo Nota Considerare soddisfatto un criterio solo se il comportamento si manifesta più frequentemente rispetto a quanto si osserva tipicamente in soggetti paragonabili per età e livello di sviluppo. B. L'anomalia del comportamento causa compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo. C. I comportamenti non si manifestano esclusivamente durante il decorso di un Disturbo Psicotico o di un Disturbo dell'umore. D. Non sono soddisfatti i criteri per il Disturbo della Condotta, e, se il soggetto ha 18 anni o più, non risultano soddisfatti i criteri per il Disturbo Antisociale di Personalità.

27 2. FREQUENTI (Fino al 40%) I bambini con ADHD hanno elevate probabilità di mostrare tipi diversi di ritardo del neurosviluppo Ritardo nel linguaggio Difficoltà di coordinazione motoria Competenze di scrittura e lettura sotto l età cronologica (Dislessia 23%, Disortografia 26%, Disgrafia 60%, Discalculia 28%)

28 DIFFICOLTA SCOLASTICHE GENERICHE Scarso adattamento alle esigenze scolastiche Difficoltà a tenere il ritmo della classe Rendimento accademico basso Disturbo attentivo Stile cognitivo impulsivo Deficit di controllo delle risorse cognitive Disabilità neuropsicologiche settoriali Disturbi del comportamento Ricadute psicologiche

29 ALTERAZIONI FUNZIONALI L ADHD è un disturbo neurobiologico diagnosticabile Se non correttamente trattato, può incidere pesantemente su tutti gli aspetti della vita dei bambini e delle loro famiglie

30 ALTERAZIONI FUNZIONALI: CONSEGUENZE A SCUOLA disattenzione, iperattività e impulsività sono costantemente presenti MA si rendono più evidenti in classe. Infatti i bambini e gli adolescenti con ADHD: Non sono capaci di portare a termine i loro obiettivi accademici Possono essere puniti per i loro comportamenti dirompenti Possono avere bisogno di un insegnante di sostegno Non tengono il passo dei loro compagni di classe Se hanno raggiunto la scuola superiore, spesso la abbandonano.

31 ALTERAZIONI FUNZIONALI: CONSEGUENZE IN SITUAZIONI SOCIALI I bambini e gli adolescenti con ADHD: Vengono costantemente ripresi e/o puniti per i loro comportamenti Possono avere difficoltà a legare con i coetanei Tendono ad essere distruttivi o aggressivi Sono rifiutati dai compagni di gioco e dai coetanei Vengono così isolati e/o emarginati Inoltre, il disturbo si ripercuote sull intera famiglia che non viene più coinvolta in attività sociali con amici e parenti

32 ALTERAZIONI FUNZIONALI: CONSEGUENZE SU SÉ STESSI Autostima compromessa da giudizi negativi di insegnanti, famiglia e di coetanei Senso di rifiuto e percezione di non essere amati Scarsa fiducia in sé e nella propria intelligenza Comportamenti autodistruttivi legati a mancanza di stima di sè

33 I 4 DEFICIT PRIMARI: 1) Debole investimento in termini di mantenimento dello sforzo 2) Deficit di modulazione dell arousal psico-fisiologico (attivazione) che rende il soggetto incapace di raggiungere le richieste dei compiti 3) Forte ricerca di stimolazioni e gratificazioni intense e immediate 4) Difficoltà di controllo degli impulsi

34 I DISTURBI EMOTIVI associati all ADHD: Fallimenti in vari ambiti possono generare: DISTURBI D ANSIA DISTURBO DELL UMORE 1) Insicurezza nelle proprie capacità 2) Incertezza del risultato dei propri comportamenti 1) Frustrazione 2) Mancanza di interesse per attività prima considerate piacevoli 3) Irregolarità di alimentazione/sonno 4) Affermazioni negative su se stessi

35 Pensieri Automatici Negativi Non ce la faccio Non sono capace Non posso controllarmi Non riesco a stare fermo Non riesco a stare attento Sono una nullità

36 SE NON SOTTOPOSTO A TERAPIA: SPIRALE NEGATIVA Ricezione indiscriminata degli stimoli (filtro recettivo e controllo degli impulsi fragili) Percezione alternante, breve durata dell attenzione, sbadataggine, rapido aumento di livello di irritabilità, ridotta capacità nel dosaggio delle energie Rendimento inadeguato Il bambino non capisce: rifiuto iroso o chiusura permalosa Critica, ammonizione, rimprovero, richiesta

37 STRATEGIE DI DIFESA: fare il buffone, fare i versi, provocare, discutere, pretendere, svignarsela, mentire Aspre critiche, esclusione, punizione, etichettatura, brutte figure Ulteriore aumento dell irritazione e perdita della motivazione Insuccesso scolastico Aspre critiche, rimproveri, attribuzione della colpa, punizione, esclusione, etichettatura, brutte figure Si rafforzano le strategie di difesa, aumenta l insuccesso, complesso d inferiorità, disistima verso se stesso

38 IL DECORSO DEL DISTURBO Rischio di persistenza dei sintomi ADHD in adolescenza e nella prima età adulta è elevato! CON LO SVILUPPO IPERATTIVITA INATTENZIONE IMPULSIVITA DIFFICOLTA ESECUTIVE

39 QUADRO DISFUNZIONALE ADOLESCENTI (13-17 anni): Difficoltà in pianificazione e organizzazione Inattenzione persistente Riduzione dell'irrequietezza motoria Problemi comportamentali e di apprendimento scolastico Comportamento aggressivo, fino a condotte antisociali e delinquenziale Ricerca di sensazioni forti, abuso di alcool e droghe, condotte pericolose Relazioni sessuali più precoci e promiscue

40 Traumi Maggiore probabilità di: Ricoveri ospedalieri Ricoveri ambulatoriali Accessi al PS (309 soggetti, follow-up di 15 anni)

41 POTENZIARE LE ABILITÀ ATTENTIVE E DI AUTOREGOLAZIONE Percorso individuale o in piccolo gruppo Parent training Teacher training

42 INTERVENTO

43 AUTOISTRUZIONI E AUTOCONTROLLO AUTOISTRUZIONI VERBALI Le 5 Fasi: 1. COSA DEVO FARE? 2. CONSIDERO TUTTE LE POSSIBILITA 3. FISSO L ATTENZIONE 4. SCELGO UNA RISPOSTA 5. CONTROLLO LA MIA RISPOSTA

44 CONTROLLO E GESTIONE DI RABBIA E FRUSTRAZIONE 1. ABC DELLE EMOZIONI: Situazione Pensiero Emozione 2. RICONOSCERE LE SITUAZIONI E I PENSIERI CHE GENERANO RABBIA E FRUSTRAZIONE 3. ATTUARE STRATEGIE DI CONTROLLO ALLONTANAMENTO CONTARE FINO A 10 MODIFICARE IL PENSIERO DISFUNZIONALE 4. AFFRONTO LA SITUAZIONE

45 METACOGNIZIONE E CONSAPEVOLEZZA Permettono auto-regolazione dei processi mentali e auto-monitoraggio delle fasi di un compito o di una situazione problematica potenziare le abilità cognitive migliorare l efficacia dei processi mentali far sì che i processi cognitivi escano allo scoperto e divengano presenti alla coscienza del bambino Egli si renderà consapevole della miriade di attività mentali che si verificano e della possibilità di modificarle attivamente AUTOREGOLAZIONE COGNITIVA

46 SPIRALE POSITIVA COINVOLGERE INDIVIDUARE PUNTI DI FORZA MANTENERE CONTATTO VISIVO CRESCITA DI MOTIVAZIONE INCORAGGIARE RICONDURRE AL COMPITO STRUTTURARE

47 LA SPIRALE POSITIVA

48 GRAZIE PER L ATTENZIONE!