QUESTIONARIO SUL CONSUMO DI INTEGRATORI ALIMENTARI E ALIMENTI ARRICCHITI IN ITALIA
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1 QUESTIONARIO SUL CONSUMO DI INTEGRATORI ALIMENTARI E ALIMENTI ARRICCHITI IN ITALIA Età anni Sesso M F Peso kg Altezza cm Stato di nascita Titolo di studio: 1. Scuola dell'obbligo 2. Diploma scuola superiore 3. Laurea (3 e 5 anni) Attività lavorativa: 1. Dipendente pubblico/privato 2. Commerciante/Artigiano 3. Agricoltore/Operario 4. Dirigente/Libero professionista 5. Casalinga/Pensionato 6. Disoccupato Reddito familiare: 1. Alto 2. Medio 3. Basso Abitudine al fumo: 1. Fumatore 2. Ex fumatore 3. Non fumatore 1
2 Come considera il suo stato di salute? 1. Buono 2. Soddisfacente/Discreto 3. Non buono Soffre di qualcuna delle seguenti malattie croniche? (è possibile barrare più di una casella) 1. Pressione alta 2. Livelli alti di colesterolo 3. Diabete 4. Osteoporosi 5. Malattie articolari 6. Malattie cardiovascolari (ad es. infarto, bypass, angioplastica, angina) Assume farmaci per queste malattie? (è possibile barrare più di una casella) 1. Pressione alta 2. Livelli alti di colesterolo 3. Diabete 4. Osteoporosi 5. Malattie articolari 6. Malattie cardiovascolari Ha problemi di ansietà/depressione? Assume farmaci per questi disturbi? Ha problemi di stress? 1. No 2. Leggeri 3. Gravi Svolge una regolare attività sportiva (ad.es ginnastica, nuoto, corsa, tennis, ciclismo ecc)? Se 1-2 volte a settimana 3 o più 2
3 In base alla sua alimentazione abituale risponda alle domande che seguono, tenendo in considerazione tutti i pasti della giornata (colazione, pranzo, cena e anche gli spuntini) Quante volte mangia un piatto di PASTA e/o RISO? Quante volte mangia PANE e/o GRISNI e/o CRACKERS? Quante volte mangia i PRODOTTI DA FOR (biscotti, merendine, pizza ecc.) Quante volte mangia la CARNE (bovino, pollo, vitello, maiale ecc)? Quante volte mangia il PESCE (fresco o surgelato o conservato)? Quante volte mangia le UOVA? Quante volte mangia i LEGUMI (freschi o secchi o in scatola)? Quante volte mangia LATTE o YOGURT? Quante volte mangia i FORMAGGI? Quante volte mangia le VERDURE (crude, cotte, insalata ecc.)? 3
4 Quante volte mangia la FRUTTA? Che quantità di BEVANDE ALCOOLICHE beve (vino, birra, aperitivi ecc.)? Per quanto riguarda pasta o riso, pane e prodotti da forno, fa uso abitualmente di prodotti integrali? ha fatto uso di integratori alimentari? NB Gli integratori alimentari N sono farmaci e si presentano sotto forma di capsule, tavolette, flaconcini, barrette, bevande ecc. contenenti sostanze con effetto nutritivo e/o benefico per la salute Se li utilizza/li ha utilizzati: 1. abitualmente, in modo regolare 2. saltuariamente, quando pensa che sia utile li utilizza/ li ha utilizzati in particolari condizioni fisiologiche quali: 1. Gravidanza/allattamento 2. Convalescenza 3. Dieta dimagrante Altro (specificare) Quali di queste categorie di integratori utilizza/ha utilizzato? (è possibile barrare più di una casella) 1. Integratori di vitamine e/o minerali 2. Integratori per gli sportivi (contenenti sostanze energetiche,minerali per reintegrare le perdite dovute alla sudorazione, aminoacidi, proteine, ecc., anche sotto forma di bevande) 3. Integratori di fibre (utilizzati per: disturbi intestinali, aumento del senso di sazietà, riduzione del peso o dell'assorbimento di alcune sostanze) 4. Integratori di acidi grassi (contenenti oli di pesce, oli di vegetali, lecitina di soia ecc) 5. Integratori per la menopausa 4
5 6. Integratori di probiotici (contenenti fermenti lattici in grado di esercitare una azione benefica sullo stato di salute) 7. Integratori di antiossidanti (contenenti ad. es. Q10, acido lipoico, luteina, zeaxantina, glutatione, flavonoidi, vit E, vit C, selenio) 8. Integratori contenenti esclusivamente piante (una o più erbe e/o estratti vegetali) 9. Integratori contenenti piante insieme ad altre sostanze (vitamine, minerali, antiossidanti ecc) Se non riesce ad individuare la categoria riporti il nome del prodotto/prodotti utilizzati o descriva a cosa servivano: Per quale motivo fa/ha fatto uso di integratori alimentari? (è possibile barrare più di una casella) 1. Migliorare lo stato di salute/benessere 2. Perchè ritiene che la sua alimentazione sia carente di qualche sostanza 3. In alternativa all'uso di un farmaco 4. Per migliorare le sue prestazioni fisiche 5. Per ritardare l'invecchiamento 6. Altro (specificare) Chi l'ha indirizzata all'uso di questi prodotti? (è possibile barrare più di una casella) 1. Nessuno 2. Medico 3. Farmcista 4. Amico/parente 5. Programmi o articoli informativi (radio/televisione/stampa) 6. Pubblicità Ha informato il suo medico di famiglia di far/aver fatto uso di questi prodotti? Nell'utilizzarli ha seguito le istruzioni per l'uso (tempi e dosi) riportate in etichetta? 5
6 Ritiene di trarre/aver tratto beneficio dall'uso di questi prodotti? 1. Molto 2. Abbastanza 3. Poco 4. Per niente 5. Non so E' al corrente che per alcuni di questi prodotti esistono delle controindicazioni? Ha mai avuto disturbi in seguito all'uso di questi prodotti? S e ne ha parlato con il suo medico? ha fatto uso di alimenti arricchiti? NB Gli alimenti arricchiti sono rappresentati da alimenti comuni (bevande, yogurt, cereali ed altri) che dichiarano in etichetta l'aggiunta di specifiche sostanze quali minerali, vitamine, fibre ecc. Se indichi il tipo di sostanza/e aggiunte: 1. Vitamine e/o minerali 2. Acidi grassi 3. Fibre 4. Fitosteroli 5. Altro (specificare) Grazie per la sua cortese collaborazione Il Questionario compilato dovrà essere salvato sul proprio PC utilizzando l'icona "salva" posta nella barra degli strumenti immediatamente al disopra del questionario e inviato, come allegato, al seguente indirizzo di posta elettronica: reparto.dietetica@iss.it 6
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