Al Sig. Sindaco del Comune di Mondovì

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1 Comune di Mondovì 1 / 6 Marca da bollo del valore corrente Al Sig. Sindaco del Comune di Mondovì Oggetto: Richiesta di autorizzazione allo scarico di reflui civili non recapitanti in pubblica fognatura Il/la sottoscritto/a nato/a. provincia il.... codice fiscale/partita IVA. residente in... ( ), via/corso/piazza.. n. in qualità di. dell insediamento di seguito indicato, ubicato in... CHIEDE il rilascio dell autorizzazione allo scarico di acque reflue domestiche o ad esse assimilabili in ricettore diverso dalla pubblica fognatura. A tal fine dichiara che lo scarico è stato attivato in data..., ovvero che trattasi di nuovo scarico e che l istanza edilizia è stata presentata in data... a nome. Allega i seguenti atti, dichiarando che i dati ivi riportati sono completi e veritieri: 1. Scheda tecnica 2. Corografia in scala 1:10000 (o 1:25000) con individuazione dell immobile 3. Planimetria in scala 1:100 (o 1:500) contenente: a) indicazione del percorso complessivo della rete fognaria interna, distinta per acque nere e meteoriche b) ubicazione degli impianti di trattamento adottati c) ubicazione numerata e precisa dei punti di scarico e dei sistemi di dispersione adottati d) indicazione dei pozzetti di ispezione / controllo e) posizione di pozzi idropotabili, sorgenti, vasche e condotte dell acquedotto f) distanza del punto di scarico dalle abitazioni più vicine 4. Pianta e sezione in scala 1:100 del sistema di trattamento adottato e dei pozzi assorbenti o del sistema di subirrigazione (se presenti) 5. Relazione tecnica descrittiva del tipo di impianto, dei criteri di dimensionamento e dei sistemi di controllo adottati (per i sistemi di trattamento) 6. Attestazione qualificata o relazione idrogeologica (in caso di scarico sul suolo e nel sottosuolo) 7. Dichiarazione di non allacciabilità alla fognatura pubblica rilasciata dal Comune territorialmente competente. Chiede, inoltre, che ogni comunicazione relativa al procedimento in argomento venga inviata per posta elettronica al seguente indirizzo (omettere se non Il richiedente (luogo e data). (firma leggibile) N.B. Allegare copia di un documento di identità del richiedente se l istanza non è sottoscritta in presenza del funzionario addetto.

2 Comune di Mondovì 2 / 6 INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (art.13, Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196) In ordine ai dati personali da Lei forniti con la presente istanza, il Comune di Mondovì informa che: i dati richiesti sono raccolti per le finalità inerenti al procedimento, disciplinato dalla legge e dal regolamento comunale, cui la presente istanza si riferisce e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo; il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti, anche informatici, idonei a garantirne la sicurezza ed a prevenire la violazione dei diritti, delle libertà fondamentali e della dignità dell interessato; il conferimento dei dati richiesti ha natura obbligatoria e l eventuale rifiuto a fornirli non consente di dare ulteriore corso al procedimento; i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati raccolti possono essere comunicati sono : a) il personale interno del Comune coinvolto nel presente procedimento per ragioni di servizio; b) ogni altro soggetto, nell esercizio del diritto di accesso ai sensi della L. 7/8/1990 n. 241, nonché del D.Lgs. 267/2000; i diritti spettanti all interessato sono quelli di cui all art. 7 del D.Lgs. 196/2003 sotto riportati; titolare del trattamento dei dati è il Comune di Mondovì; responsabile del trattamento è il Dirigente della struttura cui è assegnato il presente procedimento ed a cui gli interessati potranno rivolgersi per l esercizio dei diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. 196/2003. Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti (art. 7, Decreto Legislativo 196/2003) 1. L interessato ha diritto di ottenere la conferma dell esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L interessato ha diritto di ottenere l indicazione: a) dell origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità di trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L interessato ha diritto di ottenere: a) l aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. *****

3 Comune di Mondovì 3 / 6 SCHEDA TECNICA da compilare unitamente alla domanda di autorizzazione allo scarico di cui costituisce parte integrante Identificazione dell insediamento Titolare dello scarico.. Ubicazione dello scarico. Comune di Mondovì Foglio. Mappale... " Nuovo insediamento il cui titolo abilitativo è stato rilasciato il.. " Nuovo insediamento il cui titolo abilitativo è stato richiesto il " Ristrutturazione di insediamento esistente: anno di costruzione. destinazione d uso (precedente alla ristrutturazione). Descrizione della destinazione d uso e/o attività svolta " Civile abitazione " Attività alberghiera " Attività turistica, sportiva o ricreativa " Attività culturale / culto " Attività scolastica " Attività commerciale " Altro Classificazione dello scarico.. (ai sensi del D.Lgs. 152/06 e della L.R. 13/90) Dati generali Per le case di civile abitazione Superficie totale coperta dell immobile mq. Consistenza dell immobile (n di vani) Numero di utenti presenti o previsti Per le seconde case: periodo di utilizzo Per le attività alberghiere, scolastiche, turistiche Superficie totale coperta dell immobile mq. Ricettività (posti letto, n coperti, n alunni) Presenze annue (media) N addetti all attività Approvvigionamento idrico pubblico acquedotto mc/anno pozzo privato.. Altro

4 Comune di Mondovì 4 / 6 Tipologia dello scarico per cui viene chiesta l autorizzazione continuo " discontinuo " portata media stimata. mc/giorno Ricettore " Acqua superficiale Denominazione... Destinazione d uso. Portata minima.l/sec (informazioni provenienti da ) Se è indicato sulle carte IGM 1:25000, allegare copia relativa al percorso " Suolo o sottosuolo " in pozzo assorbente " per sub-irrigazione " altro.. Natura del terreno... " Altro. Impianto di pretrattamento " unico per acque nere e grigie n. impianti:.. " separato per acque nere e grigie n. impianti:.. descrizione " fossa biologica tipo Imhoff compartimento sedimentazione mc.. compartimento digestione mc. volume totale mc. " impianto a fanghi attivi " altro n utenti dichiarati dalla Ditta fornitrice.. volume mc ab/eq... Caratteristiche costruttive conformi alla d.i. 4/2/77 " Si " No, in quanto Impianto di subirrigazione Indicare se la distanza delle fosse disperdenti da opere di attingimento (pozzi o sorgenti) del pubblico acquedotto sia maggiore o uguale a 200 metri " sì " no Indicare se la distanza delle fosse disperdenti da qualsiasi condotto di acqua potabile o pozzo privato o pubblico sia maggiore o uguale a 30 metri " sì " no Profondità di posizionamento dei tubi disperdenti : all inizio della tubazione disperdente cm.. alla fine della tubazione disperdente cm..

5 Comune di Mondovì 5 / 6 Pendenza media della tubazione Metri di tubatura per utente Area di terreno impigato (mq) Distanza dal fondo trincea disperdente e la falda in massima escursione.. Attestazione qualificata/relazione idrogeologica " sì " no Caratteristiche costruttive conformi alla d.i. 4/2/77 " Si " No, in quanto Pozzo assorbente Indicare se la distanza dal pozzo assorbente da opere di attingimento (pozzi o sorgenti) del pubblico acquedotto sia maggiore o uguale a 200 metri " sì " no Indicare se la distanza dal pozzo assorbente da qualsiasi condotto di acqua potabile o pozzo privato o pubblico sia maggiore o uguale a 50 metri (ad esclusione opere per distribuzione interna alla proprietà) " sì " no caratteristiche Rapporto superficie pozzo/n utenti.. dimensioni altezza (m) diametro (m) presenza di tubi di aerazione " sì " no Escursione max della falda dal piano campagna:. m Attestazione qualificata/relazione idrogeologica " sì " no Caratteristiche costruttive conformi alla d.i. 4/2/77 " Si " No, in quanto.. Scarichi acque meteoriche (reflue urbane) Sistema di smaltimento... Presenza di pozzetti di decantazione " sì " no Recapito finale.. (luogo e data) Il richiedente.. (firma leggibile)

6 Comune di Mondovì 6 / 6 Esaminata la pratica si esprime parere: " Favorevole " Sfavorevole Note: " Sospensivo Note: Mondovì, lì Il Responsabile del procedimento..