Valutazione del rischio e prevenzione delle complicanze cardiologiche perioperatorie (chirurgia non cardiaca)

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1 AZIENDA SANITARIA OSPEDALIERA SAN GIOVANNI BATTISTA DI TORINO LG ~ Versione breve ~ LG Valutazione del rischio e prevenzione delle complicanze cardiologiche perioperatorie (chirurgia non cardiaca) Linee Guida Aziendali Gruppo Evidence Based Medicine Ottobre 2004

2 AZIENDA SANITARIA OSPEDALIERA SAN GIOVANNI BATTISTA DI TORINO Valutazione del rischio e prevenzione delle complicanze cardiologiche perioperatorie (chirurgia non cardiaca) ~ Versione breve ~ Linee Guida Aziendali Gruppo Evidence Based Medicine Ottobre 2004

3 Azienda Sanitaria Ospedaliera San Giovanni Battista Corso Bramante 88/ Torino Direttore Generale: Dott. Giovanni Monchiero Direttore Sanitario: Dott. Pierino Panarisi Direttore Amministrativo: Dott. Paolo Giunta Redazione a cura del Gruppo Evidence Based Medicine Progetto Grafico, Impaginazione e Stampa:Visual Data Sas - Torino La riproduzione, totale o parziale, di questa pubblicazione a scopo di lucro è vietata.

4 i Gruppo di Lavoro Dr. L. Scaglione Medicina Generale 9 e Epidemiologia dei Tumori Dr. C. Antro Medicina d Urgenza Dr. M. Baccega Medicina Nucleare 1 Dr.V. Bonicalzi Neurorianimazione Dr. G. Bonnet Chirurgia Generale 2 Dr. A. Buttiglieri Anestesia e Rianimazione 7 Dr. M. Campana Medicina Nucleare 1 Dr. R. Casoni Cardiologia 1 Dr. E. Cerutti Anestesia e Rianimazione 6 Dr. G. Ciccone Epidemiologia dei Tumori Dr. M.E. Clara Anestesia e Rianimazione 9 Dr. G. Cravero Anestesia e Rianimazione 4 Dr. A. Ferrando Epidemiologia dei Tumori Dr. P. Ferrero Specializzando in Cardiologia Dr. P. Gianferrari Anestesia e Rianimazione 9 Dr. M. Giorgi Cardiologia 2 Dr. R. Grimaldi Cardiologia 1 Dr.T. Inversi Anestesia e Rianimazione 8 Dr. M. Lauretta Controllo di gestione Dr. L. Mangiardi Cardiologia 1 Dr. M. Pasquino Medicina Generale 6 Dr. A. Resegotti Chirurgia Generale 7 Dr. F. Ripa Direzione Sanitaria Dr. S. Skurzak Anestesia e Rianimazione 6 Dr.T.Varetto Medicina Nucleare 2 Dr. A.Verri Chirurgia Vascolare 1 Dr.T Usmiani Dr. C. Moretti Dr. G.Teodori Hanno Collaborato; Cardiologia Ospedaliera Cardiologia Universitaria Cardiochirurgia Revisori Esterni; L. Ballini CEVEAS - Modena S. Minozzi CEVEAS - Modena E. Inglese Medicina Nucleare - Novara E. Commodo Cardiologia - CTO

5 ii Documento su cui è basata questa Linea Guida ACC/AHA Guideline update on perioperative cardiovascular evaluation for non cardiac surgery Altri documenti consultati Linee guida SIAARTI: raccomandazioni per la gestione del cardiopatico da sottoporre a chirurgia non cardiaca. Minerva Anestesiol 2000;66: ICSI Health Care Guideline: Perioperative evaluation Chassot P-G et al. Preoperative evaluation of patients with, or at risk of coronary artery disease undergoing non-cardiac surgery. BJA 2002;89: Livelli di Evidenza Livello 1 Metanalisi/Revisioni sistematiche di RCT o RCT Livello 2 Metanalisi/Revisioni sistematiche di studi caso-controllo/coorte. Studi caso-controllo o coorte Livello 3 Case reports o serie di casi Livello 4 Parere di esperti, revisioni non sistematiche Classe I Classe II Classe III Grado delle Raccomandazioni Condizioni per le quali esistono prove di efficacia e/o l accordo generale che la procedura/terapia sia utile ed efficace Condizioni per le quali le prove di efficacia non sono concordi e/o vi è divergenza d opinione circa l utilità o l efficacia di una procedura o terapia. IIa: il peso dell evidenza e/o opinione è a favore dell utilità/efficacia IIb: l utilità/efficacia non è chiara sulla base dell evidenza/opinione Condizioni per le quali esistono prove di efficacia e/o l accordo generale che la procedura/terapia non sia utile ed efficace ed in qualche caso possa essere dannosa Note di buona pratica clinica Sono aspetti per i quali non esistono studi ma che sono ritenuti importanti ai fini pratici; non sono classificate negli schemi usati per graduare le raccomandazioni

6 iii Note per gli utilizzatori Le raccomandazioni contenute in questo documento sono formulate per gruppi di pazienti; le decisioni nel singolo paziente devono essere prese dal medico, combinando le raccomandazioni di questa Linea Guida con il giudizio clinico e con le preferenze del paziente. In quest ottica il medico può doversi discostare in modo significativo dalle raccomandazioni fornite dalla Linea Guida e tale decisione dovrebbe essere documentata e giustificata nella cartella clinica. Abbreviazioni nel testo. ACC/AHA American College of Cardiology/ American Heart Association BB Blocco di branca BPAC Bypass Aorto-Coronarico CAD Malattia Coronaria Aterosclerotica ECG Elettrocardiogramma FdR Fattori di Rischio FE Frazione di Eiezione ventricolare Gruppo di Lavoro che ha prodotto questo documento GdR Grado della Raccomandazione ICU Unità di Terapia Intensiva IMA Infarto Miocardico Acuto LG Linea Guida LdP Livello di Prova: qualità metodologica della letteratura che sottende le raccomandazioni MET Equivalenti Metabolici (1 MET = consumo di O 2 a riposo di un maschio di 40 aa che pesa 70 kg). NNT Numero di Pazienti da Trattare per prevenire un evento PA Pressione arteriosa PES ECG da sforzo PTCA Angioplastica percutanea RCT Studio controllato e randomizzato

7 Indice La terapia ß-bloccante nel perioperatorio Note sull utilizzo dei ß-bloccanti nel periodo perioperatorio Algoritmo 1: Chirurgia in emergenza. Pazienti con cardiopatia ischemica nota Tabella 1: Fattori di rischio clinici e chirurgici. Capacità funzionale Algoritmo 2: Pazienti con fattori di rischio clinico minore Algoritmo 3: Pazienti con fattori di rischio intermedio Algoritmo 4: Pazienti con fattori di rischio maggiore Algoritmo 5: La scelta dei test diagnostici Raccomandazioni: Pazienti con cardiopatia ischemica nota Raccomandazioni: In quali pazienti può essere utile una valutazione cardiologica supplementare? Raccomandazioni: Esami per la stratificazione del rischio: quale utilizzare? Raccomandazioni: Misure per ridurre il rischio di eventi perioperatori: i farmaci ß-bloccanti Raccomandazioni: Misure per ridurre il rischio di eventi perioperatori: i farmaci 2-agonisti adrenergici (es. clonidina) Raccomandazioni: Misure per ridurre il rischio di eventi perioperatori: i calcio-antagonisti ed i nitrati Raccomandazioni: Misure per ridurre il rischio di eventi perioperatori: la rivascolarizzazione coronarica Raccomandazioni: Diagnosi delle complicanze cardiache ischemiche postoperatorie Farmaci antipertensivi utilizzabili in caso di impossibilità ad utilizzare la via orale

8 1 La terapia ß-bloccante nel perioperatorio In terapia con ß-bloccante (ipertensione, CAD, ecc)? In programma intervento di chirurgia vascolare maggiore e ischemia agli esami preoperatori? Iniziare o continuare ß-bloccante Cardiopatia ischemica? Ipertensione non trattata? Fattori di rischio per cardiopatia ischemica*? Considerare l inizio del ß-bloccante Scelta del farmaco Possono essere usati atenololo, metoprololo o bisoprololo. Sono simili per efficacia nella prevenzione della morte dopo IMA. Altri ß-bloccanti senza effetto intrinseco simpaticomimetico sono probabilmente equivalenti. Il dosaggio dovrebbe essere aggiustato in modo da mantenere una frequenza cardiaca <70 bpm. Se il paziente è in terapia con un altro ß-bloccante, non è necessario sostituirlo con un ß1-selettivo. * Fattori di Rischio maggiori per cardiopatia ischemica Ipertensione arteriosa (sistolica o diastolica) Fumatore attuale Ipercolesterolemia Diabete mellito Controindicazioni all uso dei ß-bloccanti Nota sensibilità ai ß-bloccanti Blocco cardiaco AV di II o III grado senza pacemaker Insufficienza cardiaca congestizia grave (FE<30%) Malattia reattiva delle vie aeree scarsamente controllata (asma, BPCO) Pressione arteriosa sistolica <100 mmhg Frequenza cardiaca <60 bpm Sindrome del seno sinusale senza pacemaker Ipersensibilità del seno carotideo

9 2 Note sull utilizzo dei ß-bloccanti nel periodo perioperatorio Inizio della terapia con ß-bloccanti Periodo preoperatorio Se FC >60 bpm e PA sist >100 mmhg, può essere iniziato molti giorni prima (preferibilmente almeno un mese prima), Metoprololo mg due volte/die oppure Atenolo mg una volta/die. FC target : >50 bpm e <70 bpm minuti prima del intervento Se FC >60 bpm e PA sist >100 mmhg, Metoprololo 5 mg ev in 10 minuti + 5 mg in 10 minuti se FC >60 bpm e PA sist >100 mmhg, monitorizzando FC, SpO2 e pressione arteriosa non invasiva ogni 5 minuti. Per un blocco massimale, considerare una dose addizionale ogni 10 minuti se FC rimane >70 bpm e PA sist >100 mmhg. FC target: >50 bpm e <70 bpm Prosecuzione della terapia con ß-bloccanti durante e dopo l intervento Durante l intervento Se FC >60 bpm e PA sist >100 mmhg, Esmololo 500 mcg/kg per 1 minuto, poi mcg/kg/min infuso ev titolando in modo da mantenere Fc<70 bpm durante l intervento. FC target per un blocco massimale: <70 bpm Dopo l intervento Se FC >60 bpm e PA sist >100 mmhg, Metoprololo 5-10 mg ev ogni 12 ore nel paziente stabile che non può assumere farmaci per os. Continuare Esmololo nel paziente emodinamicamente instabile. FC target: >50 bpm e <70 bpm Nel periodo postoperatorio Se il paziente non può assumere farmaci per os dovrebbe essere continuato Metoprololo 5-10 mg ev ogni 12 ore. FC target >50 bpm e <70 bpm e PA sist>100 mmhg Quando il paziente è in grado di assumere terapia orale, si può passare a Metoprololo mg, due volte/die oppure Atenololo mg, una volta/die, con aggiustamento posologico tale da mantenere FC >50 bpm e <70 bpm e Pa sist >100 mmhg. Il farmaco ß-bloccante dovrebbe essere continuato per almeno un mese postintervento. I pazienti con storia di CAD possono trarre beneficio da una terapia con farmaci ß-bloccanti a tempo indefinito.

10 3 Algoritmo 1: Chirurgia in emergenza. Pazienti con cardiopatia ischemica nota Valutazione chirurgica/multidisciplinare Tempistica intervento Emergenza? No Si Chirurgia ± ß-blocc ± ICU No Valutazione coronarica ultimi 2 aa? (PES/Coro/Scinti) Rivascolarizzazione coronarica ultimi 5 aa? Si Asintomatico e risultato del test favorevole Si Valutazione Fattori di Rischio Clinici/Capacità Funzionale /Rischio Chirurgico Vedi Tabella 1 e Algoritmi 2, 3, 4 Risultato del test alterato o nuovi sintomi Gli interventi chirurgici eseguiti in emergenza, in cui la vita del paziente dipende dall esecuzione dell intervento, non possono essere procrastinati per l esecuzione di una valutazione cardiologica approfondita e devono essere eseguiti quale che sia la situazione cardiologica del paziente. Se l intervento chirurgico non è un emergenza si deve valutare se il paziente è stato sottoposto a rivascolarizzazione negli ultimi 4-5 anni o se è stata eseguita una valutazione coronarica morfologica o funzionale. Se la risposta è sì, e il paziente da allora è asintomatico (e non è variata in modo significativo la sua attività fisica), si può procedere direttamente all intervento chirurgico. Se la risposta è no, o il paziente ha presentato nuovi sintomi, allora si deve procedere con la valutazione dei fattori di rischio.

11 4 Tabella 1 Fattori di Rischio Clinici Maggiori Sd coronariche instabili - Angina instabile/angina classe III/IV - IMA acuto ( 7 gg) o recente ( 30 gg) Insufficienza cardiaca con scompenso Aritmie importanti - BAV di grado elevato - Aritmie ventricolari sintomatiche e cardiopatia di base - Aritmie sopraventricolari con frequenza ventricolare non controllata Patologie valvolari gravi Intermedi Angina pectoris classe I/II IMA pregresso (storia o onde Q) Insuff. cardiaca in compenso/scompenso cardiaco pregresso Diabete mellito (soprattutto insulino dipendente) Insufficienza renale Minori Età avanzata ECG alterato (ipertr. ventr. sn/bbsn/alterazioni ST-T) Ritmi diversi dal RS (es. fibrillazione atriale) Ridotta capacità funzionale Storia di ictus Ipertensione non controllata (PAO >180/110 mmhg) Valutazione della Capacità Funzionale 1-4 MET Attività domestiche quotidiane Camminare per la casa Camminare lentamente per 1-2 isolati 5-9 MET Salire 1 piano di scale/camminare in salita Camminare a passo spedito in pianura Correre una breve distanza Attività sportive di intensità moderata 10 MET Attività sportiva intensa/attività lavorative pesanti Rischio intervento-specifico Alto (>5%) Chirurgia maggiore in emergenza (soprattutto in anziani) Chirurgia dell aorta e altra chirurgia vascolare maggiore Chirurgia vascolare periferica Interventi chirurgici in cui sono previsti importanti spostamenti di fluidi o perdite ematiche Intermedio (>1%, <5%) Chirurgia vascolare minore e endoarterectomia carotidea Chirurgia di capo e collo Chirurgia intraperitoneale ed intratoracica Chirurgia ortopedica Chirurgia prostatica Basso (<1%) Procedure superficiali e chirurgia della mammella Procedure endoscopiche Chirurgia dell occhio Chirurgia ambulatoriale Chirurgia plastica ricostruttiva

12 5 Algoritmo 2: Pazienti con fattori di rischio cardiovascolare minori FdR Clinici Valutazione Funzionale FdR Chirurgici FdR Minori > 4 MET Basso Intermedio Alto Chirurgia ± ß-blocc ± ICU 4 MET Basso Intermedio Alto Test Non-Invasivi 1. PES 2. Scinti/Ecostress Basso Rischio Alto Rischio Gestione seguente determinata da: risultato dei test esito della terapia Coronarografia I pazienti con buona capacità funzionale possono andare direttamente all intervento chirurgico, così come i pazienti con una bassa capacità funzionale sottoposti ad interventi con un rischio basso o intermedio; il loro rischio di eventi cardiaci perioperatori è basso I pazienti con una bassa capacità funzionale che devono essere sottoposti ad interventi chirurgici con rischio alto (es. chirurgia vascolare) possono beneficiare, su base individuale, di una ulteriore stratificazione del rischio mediante test di induzione di ischemia I pazienti in cui il test di induzione d ischemia è risultato ad alto rischio possono beneficiare dell angiografia e di eventuale rivascolarizzazione. I pazienti il cui test evidenzia un basso rischio possono essere sottoposti all intervento chirurgico senza ulteriori indagini

13 6 Algoritmo 3: Pazienti con fattori di rischio cardiovascolare intermedio FdR Clinici Valutazione Funzionale FdR Chirurgici FdR Intermedi 1-10 MET Basso Chirurgia ± ß-blocc ± ICU > 4 MET Intermedio 4 MET Alto Test Non-Invasivi 1. PES 2. Scinti/Ecostress Basso Rischio Alto Rischio Gestione seguente determinata da: risultato dei test esito della terapia Coronarografia I pazienti che devono essere sottoposti ad interventi a basso rischio possono essere operati direttamente senza ulteriori test, quale che sia la loro capacità funzionale. Possono essere considerate misure farmacologiche per ridurre il rischio I pazienti con una buona capacità funzionale, sottoposti ad interventi chirurgici con un rischio intermedio possono essere sottoposti ad intervento chirurgico senza un ulteriore valutazione I pazienti con moderata capacità funzionale (4-7 MET) sottoposti ad interventi a rischio elevato ed i pazienti con bassa capacità funzionale possono beneficiare di un ulteriore stratificazione del rischio - soprattutto quelli con 2 o più markers di rischio intermedio I pazienti in cui il test di induzione d ischemia rivela un quadro ischemico ad alto rischio possono beneficiare della coronarografia e di eventuale rivascolarizzazione coronarica. I pazienti il cui test evidenzia un basso rischio possono essere sottoposti all intervento chirurgico senza ulteriori indagini

14 7 Algoritmo 4: Pazienti con fattori di rischio cardiovascolare elevati FdR Clinici Valutazione Funzionale FdR Chirurgici FdR Maggiori Qualsiasi MET Basso Intermedio Alto Cancella/Posticipa Chirurgia Coronarografia Terapia medica e modificazione FdR Gestione seguente determinata da: risultato dei test esito della terapia Nei pazienti candidati ad intervento chirurgico d elezione, la presenza di patologie cardiologiche instabili (angina instabile, scompenso cardiaco riacutizzato, aritmie emodinamicamente instabili o grave patologia valvolare) di solito comporta la cancellazione dell intervento o la posticipazione dello stesso sino a risoluzione del problema cardiaco

15 8 Algoritmo 5: La scelta dei test diagnostici Il risultato del test ha un impatto sulle decisioni terapeutiche? No Non eseguire ulteriori test Si 2 o più dei seguenti? 1. Fattori di Rischio Clinici 2. MET 4 3. Rischio chirurgico elevato Si No Non eseguire ulteriori test Indicazioni a coronarografia? (es. angina instabile) Si Coronarografia preoperatoria No Il paziente è in grado di camminare ed eseguire uno sforzo? ECG normale? Si ECG sotto sforzo No Scintigrafia con test provocativo Eco dobutamina Controindicazioni alla Scintigrafia con test provocativo Controindicazioni a Eco dobutamina Broncospasmo BAV II Teofillina dipendente Storia di aritmia sintomatica (VT) Ipertensione grave Ipotensione Cattiva finestra ecografica

16 9 Fattori di rischio clinici e capacità funzionale IIa IIa La presenza dei fattori di rischio clinici maggiori, intermedi o minori dovrebbe essere valutata sistematicamente e chiaramente riportata sulla cartella clinica La capacità funzionale di tutti i pazienti che devono essere sottoposti ad intervento chirurgico dovrebbe sempre essere valutata.tale valutazione dovrebbe essere riportata in cartella La Duke Activity Status Index è uno strumento semplice e accurato per la stima della capacità funzionale del paziente Pazienti con cardiopatia ischemica nota Pazienti con pregressa rivascolarizzazione coronarica I pazienti sottoposti ad un intervento di rivascolarizzazione negli ultimi 4 anni e rimasti asintomatici possono procedere direttamente all intervento chirurgico senza un ulteriore valutazione cardiologica Pazienti con recente valutazione cardiologica approfondita I pazienti sottoposti ad una valutazione cardiologica approfondita (test d induzione d ischemia e/o coronarografia) negli ultimi 2 anni, in cui il risultato era favorevole e sono asintomatici da allora, possono procedere direttamente all intervento chirurgico senza ulteriore valutazione cardiologia Per i pazienti con capacità funzionale 4 MET è consigliabile una ulteriore valutazione cardiologica

17 10 In quali pazienti può essere utile una valutazione strumentale supplementare? Considerare l esecuzione di un test di induzione di ischemia: I Nei pazienti con probabilità intermedia di eventi cardiovascolari postoperatori; tali pazienti possono essere identificati in presenza di almeno due delle seguenti condizioni: Fattori di Rischio Clinici, soprattutto se più di 1 Capacità funzionale 4 MET Alto rischio chirurgico L esecuzione di un test di induzione di ischemia non dovrebbe essere considerata: III Nei pazienti con patologie tali da limitare l aspettativa di vita o la possibilità di rivascolarizzazione o quando l esito del test non determinerà una variazione della gestione perioperatoria Nel decidere se eseguire un test cardiologico preoperatorio si deve tener conto che l iter richiesto (prenotazione, esecuzione del test, rivalutazione e, soprattutto, decisione di eseguire una procedura di rivascolarizzazione) può determinare un ritardo nell esecuzione dell intervento chirurgico. E importante pesare bene, nel singolo paziente, i vantaggi derivanti da una migliore valutazione cardiologica con il ritardo che tale iter potrebbe comportare. Nei casi più complessi, tale valutazione va eseguita collegialmente (chirurgo, cardiologo, anestesista, altri specialisti); è importante che il paziente sia informato delle diverse opzioni e sui rischi/benefici che comportano

18 11 Esami per la stratificazione del rischio: quale utilizzare? Test di induzione di ischemia I Si raccomanda di utilizzare l ECG da sforzo o l ecocardiogramma da stress con dobutamina o la scintigrafia miocardica da stress con dipiridamolo nei pazienti che, a seguito della valutazione clinica, hanno un rischio tale da richiedere un ulteriore valutazione strumentale. ECG Holter e Angiocardioscintigrafia III Nei pazienti che, a seguito della valutazione clinica, hanno un rischio tale da richiedere un ulteriore valutazione strumentale, l ECG ambulatoriale (Holter) e l angiocardioscintigrafia non sono raccomandati come unici test per identificare i pazienti da sottoporre a coronarografia ed eventualmente a rivascolarizzazione. I ACC AHA Considerare l esecuzione dell Ecocardiogramma basale nei seguenti casi: Scompenso cardiaco in atto o scompenso cardiaco poco controllato (non necessario se precedenti valutazioni avevano documentato una disfunzione ventricolare grave). IIa ACC AHA Pazienti con anamnesi di scompenso cardiaco o con dispnea di origine sconosciuta. L ecocardiogramma a riposo non dovrebbe essere considerato III ACC AHA Come esame di routine nei pazienti senza storia di scompenso cardiaco. In considerazione della sua disponibilità, della possibilità di fornire una stima della capacità funzionale e del basso costo, l ECG sotto sforzo dovrebbe essere considerato come test di scelta in tutti quei pazienti che possono eseguirlo (ECG leggibile, buona motricità).

19 12 Misure per ridurre il rischio di eventi perioperatori: i farmaci ß-bloccanti I farmaci ß-bloccanti dovrebbero essere utilizzati nei: I ACC AHA IIa ACC AHA Pazienti in terapia con ß-bloccanti per controllare i sintomi dell angina o per trattare aritmie o l ipertensione. Pazienti che devono essere sottoposti a interventi di chirurgia vascolare maggiore in cui gli esami preoperatori hanno evidenziato ischemia. I farmaci ß-bloccanti dovrebbero essere utilizzati nei: IIa ACC AHA Pazienti in cui si riscontrano durante la valutazione preoperatoria: ipertensione non trattata, cardiopatia ischemica nota o fattori di rischio maggiori per cardiopatia ischemica. I farmaci ß-bloccanti non dovrebbero essere utilizzati nei: III ACC AHA Pazienti con controindicazioni all uso di ß-bloccanti. La sospensione improvvisa della terapia con farmaci ß-bloccanti nel periodo perioperatorio è potenzialmente pericolosa.

20 13 Misure per ridurre il rischio di eventi perioperatori: i farmaci ß-bloccanti Nei pazienti con diabete, arteriopatia periferica o bronchite cronica ostruttiva è controindicato l uso dei farmaci ß-bloccanti? IIa La presenza di diabete mellito o di arteriopatia periferica non costituiscono una controindicazione assoluta all uso dei farmaci ß-bloccanti ß1selettivi. I La presenza di bronchite cronica ostruttiva lieve-moderata non costituisce una controindicazione assoluta all uso dei farmaci ß-bloccanti ß1selettivi; tuttavia, non essendo possibile prevedere quali pazienti svilupperanno broncospasmo, tali farmaci dovrebbero essere utilizzati con cautela. La presenza di bronchite cronica ostruttiva severa costituisce una controindicazione all uso di questi farmaci. Nei pazienti con grave arteriopatia periferica tali farmaci dovrebbero essere utilizzati con cautela e sorvegliando l insorgenza di possibili effetti avversi. Misure per ridurre il rischio di eventi perioperatori: i farmaci 2- agonisti adrenergici (es. clonidina) IIb ACC AHA Se non è possibile usare i ß-bloccanti, gli 2- agonisti adrenergici sono verosimilmente utili: Per il controllo perioperatorio dell ipertensione o nei pazienti con CAD nota o fattori di rischio maggiori per CAD. III ACC AHA I farmaci 2-agonisti adrenergici non dovrebbero essere utilizzati nei: Pazienti con controindicazioni all uso di 2-agonisti adrenergici.

21 14 Misure per ridurre il rischio di eventi perioperatori: calcio-antagonisti e nitrati L uso profilattico dei nitrati e dei calcio-antagonisti III L uso dei calcio-antagonisti e dei nitrati per ridurre gli eventi cardiovascolari nel periodo perioperatorio non è raccomandato. L uso della nitroglicerina intraoperatoria è raccomandato: I ACC AHA Nei pazienti ad alto rischio già in terapia con nitroglicerina che hanno segni attivi di ischemia senza ipotensione. L uso della nitroglicerina intraoperatoria non deve essere considerato: III ACC AHA Nei pazienti ipovolemici o ipotesi. L uso profilattico della nitroglicerina intraoperatoria deve tenere conto del piano anestesiologico e dell emodinamica del paziente e del fatto che la vasodilatazione e l ipovolemia possono presentarsi improvvisamente durante l anestesia e l intervento chirurgico.

22 15 Misure per ridurre il rischio di eventi perioperatori: la rivascolarizzazione coronarica Indicazioni alla rivascolarizzazione coronarica I Si deve considerare la possibilità di una rivascolarizzazione coronarica prima di un intervento chirurgico non cardiaco in quei pazienti che hanno l indicazione alla rivascolarizzazione coronarica (chirurgica o percutanea) indipendentemente dall intervento chirurgico ed in cui l esito a lungo termine verosimilmente può essere migliorato da tale procedura. Le indicazioni alla rivascolarizzazione chirurgica o percutanea sono le medesime di quelle raccomandate per i pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico. A che distanza da una procedura di rivascolarizzazione coronarica (PTCA+/- stent, BPAC) può essere eseguito un intervento di chirurgia non cardiaca? III L intervento chirurgico non dovrebbe essere eseguito ad una distanza inferiore alle 4 settimane dopo la rivascolarizzazione percutanea o l intervento di bypass aortocoronarico. Si deve bilanciare attentamente l urgenza dell intervento chirurgico con i rischi legati al recente intervento di rivascolarizzazione. L aumento del rischio di sanguinamento perdura per circa 7 giorni dalla sospensione della terapia antiaggregante. La tipologia di rivascolarizzazione BPAC vs PTCA, tipologia di stent - deve essere attentamente pianificata considerando la patologia coronarica e l urgenza dell intervento chirurgico.

23 16 Diagnosi delle complicanze cardiache ischemiche postoperatorie Che pazienti dovrebbero essere sottoposti a monitoraggio routinario degli eventi ischemici postoperatori? IIa Si raccomanda di eseguire il monitoraggio di routine degli eventi ischemici postoperatori (ECG e troponina) nei pazienti con CAD nota, nei pazienti che sviluppano segni di disfunzione cardiovascolare e nei pazienti con fattori di rischio intermedi o maggiori sottoposti ad interventi chirurgici a rischio intermedio o alto. III Il monitoraggio postoperatorio di routine degli eventi ischemici postoperatori non è raccomandato nei pazienti con fattori di rischio clinici minori, sottoposti ad interventi chirurgici a basso rischio. I pazienti sottoposti a monitoraggio routinario postoperatorio dovrebbero eseguire l ECG e una determinazione di troponina T immediatamente dopo l intervento e quindi giornalmente nei primi tre giorni postoperatori.

24 17 Farmaci antipertensivi utilizzabili in caso di impossibilità ad utilizzare la via orale NB: prima dell utilizzo consultare sempre la documentazione allegata al farmaco Farmaco Captopril (es. Capoten) Nitroprussiato Nitroglicerina (es Venitrin) Fenoldopan (es. Corlopam) Quinaprilato (es Quinazil, Acequin) Forma farmaceutica cpr 25 mg fl 100 mg, 5 ml fl 5 mg, 1.5 ml fl 10 mg/ml fl 5 mg, 5 ml Dose mg sub-linguale mcg/kg/min, incrementi di 0.5 mcg/kg/min ogni 5 min in un intervallo di mcg/kg/min mcg/min mcg/kg/min, aumentare ogni 15 min di mcg/kg/min. Massima dose 1.6 mcg/kg/min Ipertensione mg/12 ore Scompenso cardiaco mg/6 ore Somministrare in >1 min Vasodilatatori Comparsa azione Durata d azione immediata 1-2 min 2-5 min 3-5 min < 5 min 30 min 30 min 12 ore Mix 1 fl in SG5% 500 ml (200 mcg/ml) Solo in soluzione glucosata 5% 3 fl in SG5%/SF 250 ml (60 mcg/ml) 2 ml (20 mg) in SG5% o SF 500 ml (40 mcg/ml) 1 ml = 1 mg Note Nel postoperatorio prestare attenzione al deficit di volume Non somministrare a bolo endovenoso, solo infusione continua con pompa meccanica. Attenzione l uso di questo farmaco è riservato ad ambienti dotati di personale e strumentazione adatti alla monitorizzazione continua della PAO. Sospendere in min. Monitorizzare funzione renale, epatica elettroliti e concentrazioni di metaemoglobina, cianuro (se usato > 3giorni anche di tiocianati) E uno dei più maneggevoli in corsia. Di scelta nello scompenso cardiaco acuto Non somministrare a bolo endovenoso, solo infusione continua con pompa meccanica. Monitorizzare PAO e Fc (15 ) e funzione renale ed elettroliti. Precauzione nel glaucoma Nel postoperatorio prestare attenzione alla presenza di deficit di volume. Monitorizzare funzione renale ClCr >30 ml/min: la dose deve essere 1/2 di quella orale. Se ClCr <30ml/min: la dose deve essere 1/4 di quella orale. Anziani: la dose deve essere 1/4 di quella orale

25 18 Farmaci antipertensivi utilizzabili in caso di impossibilità ad utilizzare la via orale NB: prima dell utilizzo consultare sempre la documentazione allegata al farmaco Farmaco Metoprololo (es Seloken) Labetololo (es Trandate) Esmololo (es Brevibloc) Clonidina (es Catapresan) Forma farmaceutica fl 5 mg, 5 ml fl 100 mg, 20 ml fl 100 mg, 10 ml fl 150 mcg, 1 ml Dose 5-10 mg ev a bolo/12 ore Boli: 20 mg ev in 2 min poi boli di mg ev a bolo ogni 10 min sino al raggiungimento dell effetto antipertensivo (massimo 200 mg). Infusione continua: mg/min sino al raggiungimento dell effetto antipertensivo(massimo 300 mg) Bolo 0,5 mg/kg in 1 min, poi infusione mcg/kg/min partendo da 50 mcg/kg/min e aumentando di 50 mcg/kg/min ogni 4 min. Massimo 200 mcg/kg/min Boli: 150 mcg in SF 100 ml/ogni 8-6 ore Infusione continua: 0,2-0,5 mcg/kg/min massimo 150 mcg Inibitori Adrenergici Comparsa azione Durata d azione 5 min 6-18 ore 1-2 min min Mix 1 fl in SG5% o SF 100 ml (1 mg/ml) 500 mg in 50 ml (10 mg/ml) Non mix con NaHCO3 Note Controindicazioni: BAV II-III, scompenso cardiaco non controllato, shock cardiogeno, sick sinus sindrome, grave bradicardia. Precauzioni: broncospasmo, arteriopatia periferica, diabete mellito, scompenso cardiaco, epatopatia, ipertiroidismo/ tireotossicosi. Evitare sospensione improvvisa Maggior parte delle emergenze ipertensive escluso scompenso cardiaco. Controindicazioni: vedi metoprololo Evitare sospensione improvvisa Dissezione aortica, perioperatorio. Controindicazioni: vedi metoprololo. Attenzione l uso di questo farmaco è riservato ad ambienti dotati di personale e strumentazione adatti alla monitorizzazione continua della PAO e Fc. Sospensione graduale. Monitorare terapia nei pazienti con insufficienza renale