R E S P O N S A B I L E T E C N I C O

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1 R E S P O N S A B I L E T E C N I C O (Legge ) IlLa sottoscrittoa, natoa a Prov. il, in possesso del seguente Codice Fiscale:, e residente nel Comune di in ViaP.zza n. in Provincia di, C O N S A P E V O L E che: - tutte le dichiarazioni in questo documento rese, ove mendaci, inesatte o non veritiere ivi rese ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.p.r , sono punite ai sensi e per gli effetti dell art. 76 D.P.R. n , nonchè dalle disposizioni del codice penale ovvero contenute in altre leggi speciali ove applicabili; - in caso di carenza delle condizioni, modalità e fatti legittimati, la legge vigente dispone la decadenza dei benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere e la rimozione dei suoi effetti cui seguirà, nell ipotesi di notizie di reato, immediata trasmissione del relativo fascicolo alla Procura della Repubblica di Pisa; - la Camera di Commercio può procedere a verificare l esattezza di quanto dichiarato; D I C H I A R A D I essere il legale rappresentante dell impresa di seguito specificata:, N. Rea e codice d iscrizione 1

2 e svolgere in qualità di responsabile tecnico una, o più, delle attività di cui all art. 1, comma terzo, della L , letteralettere: - LETT. A) L ; MECCATRONICA - LETT. B) L ; CARROZZERIA - LETT. D) L ; GOMMISTA non essere il legale rappresentante dell impresa ma di accettare la nomina di responsabile tecnico effettuata in data dal Sig.. nella sua qualità di: Titolare Amministratore Legale Rappresentante dell impresa denominata:, avente N. Rea e codice d iscrizione: per una (o più) delle attività di cui all art. 1, comma terzo, della L , letteralettere:: - LETT. A) L ; MECCATRONICA - LETT. B) L ; CARROZZERIA - LETT. D) L ; GOMMISTA e di avere con detta impresa una relazione contrattuale sussumibile nell ambito di una delle seguenti fattispecie contrattuali: INSTITORE ASSOCIATO IN PARTECIPAZIONE SOCIO DIPENDENTE SOCIO ACCOMANDANTE AMMINISTRATORE COLLABORATORE FAMILIARE ALTRO: 2

3 e, quanto ai R E Q U I S I T I dichiara di: - avere la cittadinanza italiana ovvero di essere cittadino comunitario, ovvero ancora di essere cittadino di uno Stato non appartenente all Unione Europea verso cui opera la condizione di reciprocità con lo Stato Italiano; - non aver riportato condanne definitive ovvero la pena accessoria dell interdizione da una professione o un arte per reati commessi nella esecuzione degli interventi di sostituzione, modificazione e ripristino di veicoli a motore di cui all art. 1 c. 2 della legge per i quali è prevista una pena detentiva; - svolgere l attività di preposto esclusivamente presso la sede legale dell impresa ovvero solamente presso una sede secondaria dell impresa medesima ovvero solamente presso un unità locale della stessa ed esclusivamente presso l impresa in cui è preposto. Dichiara inoltre che: - non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dalla vigente normativa per la lotta alla delinquenza mafiosa nei propri confronti e nei confronti di tutti gli altri soci (in caso di società di persone) ed amministratori (in caso di società di capitali e cooperative) ai sensi del D.lgs n. 159 del 2011 (c.d. codice antimafia); - non sussistono cause ostative per ottenere una o più delle iscrizioni di cui all art. 67 del D. lgs n. 159; - il legale rappresentante ed il responsabile tecnico sono in possesso, laddove richiesto, di tutti i requisiti morali e professionali previsti dalle normative applicabili al procedimento in esame. e, quanto ai 3

4 T I T O L I A B I L I T A T I V I dichiara di essere in possesso di almeno uno fra i seguenti: 1) Titolo di Studio ( 1 ): Diploma di istruzione secondaria superiore; Diploma Universitario; Laurea Breve; Laurea Specialistica; Laurea Vecchio Ordinamento; conseguito presso ( 2 ) con sede nel Comune di ( ) il ; Specializzazione tecnica:, 2) Diploma in materia tecnica specifica acquisito al termine di scuola secondaria del secondo ciclo (5 anni) e: conseguito presso ( 3 ) con sede nel Comune di ( ) il ; Specializzazione tecnica:, 3) Diploma di qualifica a carattere tecnico professionale acquisito al termine di scuola secondaria del secondo ciclo (3 anni) e: conseguito presso ( 4 ) con sede nel Comune di ( ) il ; Specializzazione tecnica:, 1 Nel caso di più titoli di studio posseduti, indicare solamente quello di livello superiore se coerente con la specializzazione richiesta dalla legge. 2 Indicare l Istituto di Istruzione. 3 Indicare l Istituto di Istruzione. 4 Indicare l Istituto di Istruzione. 4

5 seguito da un periodo di inserimento di almeno 1 anno nell ultimo quinquennio alle dirette dipendenze di un impresa abilitata per una (o più) delle seguenti prestazioni: MECCANICA E MOTORISTICA ELETTRAUTO CARROZZERIA GOMMISTA MECCATRONICA Presso l impresa denominata:, avente N. Rea e codice d iscrizione: per il seguente periodo lavorativo: Dal al con la qualifica di: Dipendente ( 5 ) ALTRO: ( 6 ) 4) di avere esercitato l attività di autoriparazione, alle dipendenze di imprese operanti abilitate per una o più delle prestazioni di cui alle lettere: MECCANICA E MOTORISTICA ELETTRAUTO CARROZZERIA GOMMISTA MECCATRONICA nell arco degli ultimi cinque anni, come operaio qualificato per almeno tre anni nell impresa denominata:, avente N. Rea e codice d iscrizione: per il seguente periodo lavorativo: dal al con la qualifica di: 5 Nell ipotesi di dipendente allegare le buste paga a comprova dell effettivo espletamento delle prestazioni lavorative rese 6 Specificare ed allegare apposita documentazione a comprova di quanto dichiarato 5

6 Dipendente ALTRO: 5) Ulteriori requisiti tecnico-professionali diversi da quelli indicati ai punti precedenti: Il dichiarante si avvale del regime di cui transitorio di cui all art. 3, comma terzo, Legge 11 dicembre 2012, n. 224, in quanto la persona preposta alla gestione tecnica, ai sensi dell articolo 10 del regolamento di cui al decreto del Presidente della Repubblica 14 dicembre 1999, n. 558, anche se titolare dell impresa, ha già compiuto cinquantacinque anni alla data di entrata in vigore della legge 11 dicembre 2012, n. 224 e pertanto prosegue detta attività sino al compimento dell età prevista, ai sensi della disciplina vigente in materia, per il conseguimento della pensione di vecchiaia; (ovvero) Specificare: 6

7 Nel trasmettere i propri dati alla Camera di Commercio di Pisa si acconsente al loro trattamento da parte della stessa per le finalità di legge e nel rispetto delle disposizioni del decreto legislativo n. 196, recante disposizioni in materia di protezione dei dati personali., lì IL LEGALE RAPPRESENTATE, SIG: FIRMATO DIGITA LMENTE IL RESPONSABILE TECNICO, SIG.: ( SOTTOSCRIZI ONE AUTOGRAFA) 7