ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E CONTESTUALE MODULO DI DICHIARAZIONE DEI REQUISITI RICHIESTI (ALLEGATO 1)

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1 Spazio riservato al Timbro esteso del Candidato Spett.le ACEGAS-APS SpA Direzione Acquisti e Logistica Via del Teatro n Trieste ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E CONTESTUALE MODULO DI DICHIARAZIONE DEI REQUISITI RICHIESTI (ALLEGATO 1) Il sottoscritto, per se stesso ed in qualità di legale rappresentante/procuratore della Ditta, consapevole delle sanzioni previste dall articolo 76 DPR 445/2000 nei casi di dichiarazioni mendaci, e sotto la propria personale responsabilità, fa istanza di partecipazione al Sistema di Qualificazione 055/09/AGO per la partecipazione a successive procedure di gara per l affidamento di servizi di trasporto e smaltimento dei CER indicati nel bando-sistema e, contestualmente dichiara: a) di non trovarsi in stato di fallimento, liquidazione coatta, amministrazione controllata o concordato preventivo, e di non avere in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; b) l insussistenza di procedimenti pendenti per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'art. 3, L. 1423/56 o di una delle cause ostative previste dall'art. 10 L. 575/1965. Tale dichiarazione deve essere resa anche da tutti i sotto elencati soggetti, previsti dall art.38 c.1, lett. b del D.lgs. 163/06 e s.m.i. (indicare per ogni punto i nominativi dei soggetti e la relativa qualifica); i soggetti medesimi dovranno sottoscrivere la dichiarazione ed allegare fotocopia del proprio documento di identità: direttori tecnici in caso di impresa individuale: soci e direttori tecnici, se trattasi di società in nome collettivo: soci accomandatari e direttori tecnici, se trattasi di società in accomandita semplice: altri amministratori muniti di poteri di rappresentanza e direttori tecnici, in ogni altro caso di società o consorzio: 1

2 L assenza dell indicazione dei soggetti sopraelencati o, in alternativa delle relative autodichiarazioni da parte dei soggetti medesimi complete di copia dei rispettivi documenti di identità, equivale alla dichiarazione dell inesistenza di tali figure. c) l'insussistenza di sentenze di condanna passate in giudicato, o di decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'art. 444 CPP, per reati gravi in danno allo Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, nonché l insussistenza di sentenze di condanna passate in giudicato per uno o più reati di partecipazione ad un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'art. 45 paragrafo 1, direttiva CE 2004/18. Tale dichiarazione deve essere resa anche da tutti i sotto elencati soggetti, previsti dall art.38 c.1, lett. c del D.lgs. 163/06 e s.m.i. (indicare per ogni punto i nominativi dei soggetti e la relativa qualifica); i soggetti medesimi dovranno sottoscrivere la dichiarazione ed allegare fotocopia del proprio documento di identità: direttori tecnici in caso di impresa individuale: soci e direttori tecnici, se trattasi di società in nome collettivo: soci accomandatari e direttori tecnici, se trattasi di società in accomandita semplice: altri amministratori muniti di poteri di rappresentanza e direttori tecnici, in ogni altro caso di società o consorzio: soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente alla data del protocollo del bando di gara ovvero della lettera d invito, oppure, in alternativa: L assenza dell indicazione dei soggetti sopraelencati o, in alternativa delle relative autodichiarazioni da parte dei soggetti medesimi complete di copia dei rispettivi documenti di identità, equivale alla dichiarazione dell inesistenza di tali figure 1 (vedi nota 1) d) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all'art. 17 della L , n. 55; e) di non aver commesso gravi infrazioni definitivamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio; 1 1 Si ricorda che, ai sensi dell art. 38 lett. C del D.Lgs 163/2006, in caso di sussistenza nei confronti dei soggetti cessati, l impresa dovrà dimostrare di aver adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata agli stessi 2

3 f) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara, e di non aver in ogni caso commesso un errore grave nell'esercizio della propria attività professionale; g) di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o dello stato in cui sono stabiliti; h) di non aver reso, nell'anno antecedente la data di protocollo del bando di gara, ovvero della lettera d invito, false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio; i) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello stato in cui sono stabiliti; j) che in riferimento al disposto della legge nr. 68, che disciplina il diritto al lavoro dei disabili, si trova nella seguente posizione: di non essere assoggettato alla disciplina di cui alla Legge in quanto occupante un numero di dipendenti inferiore a 15 unità; di non essere assoggettato alla disciplina di cui alla Legge in quanto occupante un numero di dipendenti tra 15 e 35 unità e di non aver proceduto a nuove assunzioni successivamente alla data del ; di essere assoggettato alla disciplina di cui alla Legge in quanto occupante un numero di dipendenti tra 15 e 35 unità e di aver proceduto a nuove assunzioni successivamente alla data del ; di essere assoggettato alla disciplina di cui alla Legge in quanto occupante un numero di dipendenti superiore a 35 unità e di essere in regola al disposto di legge. Indicare altresì la denominazione dell'ente competente al rilascio di tale certificazione, ove prevista, con relativo numero telefonico e di fax l) che non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'art. 9 c. 2 lettera C) del D.lgs. 8/6/2001 n. 231 e nessuna altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art. 36 bis comma 1 del D.L. 223/2006 convertito in legge con L. 248/2006 (provvedimenti di sospensione dei lavori qualora si riscontri l impiego di personale irregolare); m) di non avvalersi di un piano individuale di emersione di cui all'art. 1bis L. 383/2001, così come sostituito dall'art. 1 del D.L. 210/2002; oppure di essersene avvalso, ma che il periodo di emersione è concluso; n) che l'elenco delle imprese (denominazione, ragione sociale e sede), rispetto alle quali, ai sensi dell'art c.c., si trova in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato, è il seguente: che non si trova in situazioni di controllo o come controllante o come controllato. o) di accettare incondizionatamente e senza riserva alcuna le prescrizioni contenute negli atti di gara e relativi allegati; p) di accettare espressamente il Codice Etico adottato da Acegas-Aps S.p.A. e di averne preso visione sul sito internet q) di obbligarsi a designare, nell ipotesi di aggiudicazione, un Responsabile della Gestione e Organizzazione del Servizio/della Fornitura ed un suo sostituto, in grado di esprimersi in lingua italiana e dotati di tutte le capacità professionali necessarie a saper gestire qualsiasi problematica derivante dalle obbligazioni contrattuali. Tali figure dovranno essere reperibili durante il normale orario di lavoro per tutta la durata del contratto e, qualora una di esse dimostri degli impedimenti prolungati, dovrà essere prontamente nominato un suo sostituto. 3

4 r) di aver ottemperato all'interno della propria azienda agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa e di obbligarsi, nell ipotesi di aggiudicazione provvisoria ed a fronte di eventuale richiesta della stazione Appaltante, a fornire la seguente documentazione: 1. documento di valutazione dei rischi o autocertificazione di cui all art. 29 c.5 del D.lgs 81/08 2. documentazione di conformità di macchine, attrezzature, etc. 3. elenco dei D.P.I. forniti ai lavoratori 4. nomine di R.S.P.P., addetti alla gestione delle emergenze e del medico competente 5. nominativo del R.L.S. 6. libro unico e attestati di idoneità sanitaria per il personale che intende impiegare nell appalto 7. attestati di formazione delle figure di cui ai precedenti punti 4 e 5 e, ove previsto, di quelle di cui al punto 6 8. D.U.R.C. in corso di validità s) di essere informato che, ai sensi e per gli effetti del D.L. 30 giugno 2003 n. 196, i dati personali e giudiziari raccolti ed elaborati potranno essere comunicati ai dipendenti o collaboratori del Titolare nonché a soggetti terzi e saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente viene resa e nel rispetto della legislazione vigente ed a tal fine concede espressamente il consenso al trattamento degli stessi; i dati suddetti potranno essere visionati anche da altre società del Gruppo Acegas-Aps; t) che la posizione INAIL della ditta è la seguente: u) che la matricola INPS della ditta è la seguente: v) che il numero degli addetti di cui intende avvalersi, in caso di aggiudicazione dell appalto, è il seguente: w) che la suddetta ditta è iscritta al n. nei registri tenuti dalla C.C.I.A.A. di con oggetto sociale inerente alla tipologia dell'appalto (allegare relativo certificato); x) di possedere i requisiti di idoneità tecnico-professionale necessari per l esecuzione del presente appalto; y) di essere iscritto all Albo Nazionale Gestori Ambientali per i rifiuti di cui ai CER * * alla categoria classe z) di aver smaltito/recuperato nel corso del triennio antecedente la pubblicazione del presente bando una quantità minima complessiva di rifiuti identificati dai CER * e/o * pari ad almeno tonnellate; aa) bb) di aver preso atto di quanto indicato nel documento Note Complementari. che l indirizzo dove dovranno essere inviate tutte le eventuali comunicazioni relative alla presente gara, compreso l eventuale invito a partecipare alla gara stessa, è il seguente: Via: Località: Comune: Provincia: CAP: Nominativo del referente preposto a seguire la procedura di gara: Nome Cognome: Numero di telefono: 4

5 Fax: Indirizzo cc) che la suddetta ditta intende subappaltare, in caso di aggiudicazione, nel rispetto delle disposizioni contenute nel bando nonché della normativa vigente, le seguenti attività: attività: attività: attività: a soggetto munito di autorizzazioni e/o abilitazioni in corso di validità per l esercizio delle stesse. Per le Società Cooperative e/o per i Consorzi di Cooperative : di essere in regola con gli obblighi di iscrizione ad Albi, Registri o Elenchi disciplinati dalla vigente normativa di settore. Data, TIMBRO E FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE SPAZIO PER LE FIRME DEI SOGGETTI INDICATI ALLE LETTERE b) e c) Si allegano alla presente: Fotocopia documento di identità dei sottoscrittori Copia Procura, se del caso Certificato camerale in corso di validità Certificato ISO 9001 se del caso Certificato ISO se del caso 5

6 1 Nota Bene: Ai fini degli accertamenti relativi alle cause di esclusione di cui ai punti sopra indicati, nei confronti dei candidati non stabiliti in Italia, qualora nessun documento o certificato sia rilasciato dallo Stato di residenza, sarà accettata una dichiarazione resa dall interessato davanti ad un autorità giudiziaria o amministrativa competente, ovvero ad un notaio o ad un organismo professionale qualificato a riceverla del Paese ove ha sede legale il candidato stesso. Allo stesso modo, qualora lo Stato di residenza non preveda alcuni degli obblighi normativi sopra richiamati, sarà sufficiente una dichiarazione resa dall interessato davanti ad un autorità giudiziaria o amministrativa competente, ovvero ad un notaio o ad un organismo professionale qualificato a riceverla del Paese ove ha sede legale il candidato stesso, che dichiari di non essere assoggettato a tali obblighi in quanto non vigenti nello Stato in cui il candidato risiede legalmente. 6