dott. FABIO CAPUTO Dirigente Medico di I Livello - U.O. Medicina Interna Ospedale SS. Annunziata - Cento (Ferrara)

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Gennara Moretti
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1 IL TRATTAMENTO MEDICO-FARMACOLOGICO dott. FABIO CAPUTO Dirigente Medico di I Livello - U.O. Medicina Interna Ospedale SS. Annunziata - Cento (Ferrara) Consulente del Centro per lo Studio ed il Trattamento Multidisciplinare dell Uso Inadeguato dell Alcol G. Fontana - U.O. Semeiotica Medica Università degli Studi di Bologna Presidente della Sezione Emiliano-Romagnola della SIA

Multidisciplinare dell Uso Inadeguato dell Alcol G. Fontana - U.O.

2 DISULFIRAM ACAMPROSATO NALMEFENE NALTREXONE SODIO OXIBATO

3 TIPOLOGIE DI CRAVING REWARD (ricompensa): disregolazione dopaminergica / oppioidergica (deficit oppioidi), alcolismo precoce e familiarità per alcolismo RELIEF (tensione): disregolazione GABA-ergica / glutammatergica (ipereccitabilità), alcolismo tardivo OBSESSIVE (ossessione): disregolazione serotoninergica (deficit di serotonina), bere ossessivo / compulsivo (Verheul et al., Alcohol. Alcohol, 1999)

GABA-ergica / glutammatergica (ipereccitabilità), alcolismo tardivo OBSESSIVE (ossessione):

DISULFIRAM inibitore dell enzima aldeide-deidrogenasi (ALDH) farmaco ad azione deterrente, da utilizzare nei pazienti altamente motivati nel mantenere l astinenza da alcol da utilizzare in presenza

4 DISULFIRAM inibitore dell enzima aldeide-deidrogenasi (ALDH) farmaco ad azione deterrente, da utilizzare nei pazienti altamente motivati nel mantenere l astinenza da alcol da utilizzare in presenza di un familiare di riferimento al quale affidare il farmaco e la sua somministrazione dovrebbe essere evitato nei soggetti con epatopatia severa e neuropatia periferica dosaggi: mg/die fino al 4 gg, poi 400 mg/die dal 5 al 7 gg, poi 200 mg/die per 5 6 mesi (Caputo et al., Eur Neuropsychopharmacol, 2013) (Mutscheler et al., Clin Neuropharmacol, 2011)

somministrazione dovrebbe essere evitato nei soggetti con epatopatia severa e neuropatia periferica dosaggi: 800 1200 mg/die fino al 4 gg,

5 (Barth & Malcolm, CNS Neurol Disord Drug Targets, 2010)

6 ACAMPROSATO antagonista del recettore N-metil-D-aspartato del glutammato farmaco anti-craving da utilizzare nei pazienti con relief craving una riduzione degli episodi di bere eccessivo può essere considerato un risultato positivo dovrebbe essere evitato nei pazienti con severa insufficienza renale dosaggi: g/die in 2 3 somministrazioni orali per 12 mesi (Umhau et al., (De Arch Witte, Gen Addict Psych, Behav, 2010) 2004) (Caputo et al., Eur Neuropsychopharmacol, 2013)

dovrebbe essere evitato nei pazienti con severa insufficienza renale dosaggi: 1.

7 NALTREXONE antagonista dei recettori µ e κ del sistema oppiodergico farmaco anti-craving da utilizzare nei pazienti con reward craving una riduzione degli episodi di bere eccessivo può essere considerato un risultato positivo dovrebbe essere evitato nei pazienti con epatopatia severa dosaggi: mg/die per os, per 3 6 mesi o 380 mg a lento rilascio i.m. 1 somministrazione ogni 30 gg, per 6 mesi (Caputo et al., Eur Neuropsychopharmacol, 2013)

positivo dovrebbe essere evitato nei pazienti con epatopatia severa dosaggi: 50 100 mg/die per os, per 3 6 mesi

9 (Anton et al, JAMA, 2006)

10 (Mann et al, Addict Biol, 2012)

SODIO OXIBATO agonista recettore GABA B sopprime i sintomi da astinenza da alcol farmaco anti-craving con proprietà alcol-mimetiche da utilizzare in soggetti con reward e relief craving da usare in

11 SODIO OXIBATO agonista recettore GABA B sopprime i sintomi da astinenza da alcol farmaco anti-craving con proprietà alcol-mimetiche da utilizzare in soggetti con reward e relief craving da usare in presenza di un membro della famiglia al quale affidare il farmaco e la sua somministrazione dovrebbe essere evitato in alcolisti con co-dipendenza da sostanze e co-morbidità psichiatrica (disturbo borderline di personalità dell Asse II) dosaggi: mg/kg/die ogni 4 6 h per 7 10 gg per trattare la sindrome da astinenza da alcol e (Skala,Caputo et al., Expert Opin Pharmacother, 2013, in stampa) mg/kg/die ogni 6 8 h per 3 12 mesi come anti-craving (Caputo et al., Eur Neuropsychopharmacol, 2013)

da sostanze e co-morbidità psichiatrica (disturbo borderline di personalità dell Asse II) dosaggi: 50 100 mg/kg/die ogni 4 6 h per 7 10 gg per trattare la sindrome da

12 Low doses of GHB VTA NAc DOPAMINE GHB (low dose) GABA B receptor GABA (alcohol-mimic effect, euphoria) High doses of GHB GABA VTA DOPAMINE NAc GHB (high dose) GABA B receptor (sedative effect) (Adapted from: Cruz et al., Nature Neurosci. 7: , 2004)

GHB GABA VTA DOPAMINE NAc GHB (high dose) GABA B receptor

13 A commentary: Sodium oxybate to treat alcohol dependence - twenty years of clinical experience 50-60% dei pazienti in trattamento con SO mantengono la continua astinenza da alcol nel breve (3 mesi) e medio periodo (6 mesi) (Leone et al. 2010); questi risultati sono migliori di quelli ottenuti con NTX ed ACM dove la continua astinenza risulta del 30-40% circa il 10% dei pazienti trattati con SO sviluppa craving per la molecola con episodi limitati di abuso (Leone et al. 2010) il vantaggio di utilizzare lo stesso farmaco sia nel trattamento della sindrome da astinenza da alcol che nel mantenimneto dell astinenza (anti-craving) è di importanza rilevante esiste una differenza sostanziale tra uso clinico e nonclinico, quest ultimo caratterizzato da facile accessibilità, scarsa purezza, dosaggio non controllato ed alto rischio di abuso (Carter et al. 2009) (Caputo & Bernardi, Addict Biol, 2013, in stampa)

2010); questi risultati sono migliori di quelli ottenuti con NTX ed ACM dove la continua astinenza risulta del 30-40% circa il 10% dei pazienti trattati con SO sviluppa craving per la molecola con

14 A commentary: Sodium oxybate to treat alcohol dependence - twenty years of clinical experience 20 Lesch type 2 sfortunatamente, l azione del SO non è conosciuta 18 Lesch type 3 Lesch type 4 completamente, 16 quindi è impossibile fornire consigli 14 su una terapia individualizzata, per 12 esempio, su una stratificazione con un approccio 10 farmacogenetico (Sturgess et al., 2011) Standard drinks/day tuttavia, indipendentemente dalla tipologia (es: 4 tipologia di Lesch), il SO sembra presentare una 2 efficacia 0 trasversale nel trattamento della -2 dipendenza alcolica (Caputo et al., 2013) T0 (1 week) T1 (2-4 week) T2 T3 T4 Time Lesch type 1 (Caputo & Bernardi, Addict Biol, 2013, in stampa)

15 OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO ASTINENZA RIDUZIONE DEL CONSUMO (Friedmann, N Engl J Med, 2013) (Aubin & Daeppen, Drug Alcohol Dep, 2013 van Amsterdam & van Den Brink, J Psychopharmacol, 2013)

16 Variazione fattori di rischio (dal 1990 al 2010) attraverso il calcolo del DALYs: [anni vissuti con disabilità + anni di vita persi] 6 3 (Lim et al., Lancet 2012)

17 NALMEFENE antagonista dei recettori µ and δ ed agonista parziale dei recettori κ del sistema oppiodergico da utilizzare durante Total un programma alcohol consumption di riduzione alcolica nei pazienti con consumo (TAC) (g/day) alcolico ad Risk elevato level rischio (>60 g/die Menper l uomo Women e >40 g/die per la donna) Low risk 1 to 40 1 to 20 dovrebbe essere evitato nei pazienti con una Medium sindrome risk da astinenza >40 da to alcol 60 che necessitano >20 to 40 di un approccio farmacologico sintomatico High risk >60 to 100 >40 to 60 (CIWA score >10 punti) e/o che necessitano di Very una high immediata risk disintossicazione >100 >60 dosagggi: 18 mg per os secondo necessità per 6-mesi (Caputo et al., Eur Neuropsychopharmacol, 2013)

evitato nei pazienti con una Medium sindrome risk da astinenza >40 da to alcol 60 che necessitano >20 to 40 di un approccio farmacologico sintomatico High risk >60 to 100 >40 to 60 (CIWA

18 Choice of therapy can be guided by the patient s history of alcoholism and stage of life and, in the future, pheraps by pharmacogenetics

19 Grazie per l attenzione!

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