TFA 2011/2012 Domanda di riconoscimento cfu ai sensi del DM 249/2010

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1 TFA 2011/2012 Domanda di riconoscimento cfu ai sensi del DM 249/2010 Classe di concorso DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ Rese ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 (allegare fotocopia del documento di riconoscimento) Il/La sottoscritto/a informato/a che le dichiarazioni false, l'indicazione di dati non corrispondenti al vero e l'uso di atti falsi sono puniti con specifiche sanzioni penali e con la perdita dei benefici eventualmente conseguiti (articoli 75 e 76 del D.P.R. 445/2000), dichiara che i dati riguardanti la propria persona sono i seguenti: Cognome Nome Matricola Codice fiscale Luogo e data di nascita Telefono/Cellulare CHIEDE: la valutazione del servizio sotto riportato/delle attività formative elencate nelle pagine seguenti ai fini di un eventuale riconoscimento di crediti formativi universitari nel Corso di Tirocinio Formativo Attivo, a.a , e a tal fine Domanda di riconoscimento cfu ai sensi del DM 249/2010. Da consegnare a partire dal 5 marzo al 25 marzo 2013 presso Ufficio Scuole di Specializzazione-TFA (Palazzo Ateneo) pag. 1/5

2 DICHIARA di possedere i/le seguenti servizi/attività: A) Servizio prestato Possono compilare la tabella sotto riportata gli immatricolati che intendano ottenere il riconoscimento del servizio prestato per almeno 360 giorni ai sensi del D. M. 249/2010 art. 15, co. 13. Servizio prestato nelle istituzioni del sistema nazionale dell istruzione, entro la data di iscrizione al corso di TFA, nella specifica classe di abilitazione o in altra classe che comprenda gli insegnamenti previsti nella classe di abilitazione per cui si è iscritti. Periodo dal al presso classe Per un totale di giorni Domanda di riconoscimento cfu ai sensi del DM 249/2010. Da consegnare a partire dal 5 marzo al 25 marzo 2013 presso Ufficio Scuole di Specializzazione-TFA (Palazzo Ateneo) pag. 2/5

3 B) SISS (sospesi) Possono compilare le tabelle sotto riportate gli immatricolati in soprannumero al TFA nella classe nella quale avevano superato la prova di ammissione alle scuole di specializzazione per l insegnamento secondario, che si sono iscritti e hanno in seguito sospeso la frequenza ai sensi del D. M. 249/2010 art. 15, co. 17; A) Insegnamenti di scienze dell educazione (vanno indicati gli esami sostenuti e regolarmente registrati): Sede amministrativa SISS A.A. Ciclo Classe abilitazione TFA (Riservato alla Commissione) Denominazione esame Data esame Voto CFU S.S.D. Denominazione esame Data esame Voto CFU S.S.D. Domanda di riconoscimento cfu ai sensi del DM 249/2010. Da consegnare a partire dal 5 marzo al 25 marzo 2013 presso Ufficio Scuole di Specializzazione-TFA (Palazzo Ateneo) pag. 3/5

4 B) Insegnamenti di didattiche disciplinari e laboratori pedagogico-didattici (vanno indicati gli esami sostenuti e regolarmente registrati) Sede amministrativa SISS A.A. Ciclo Classe abilitazione TFA (Riservato alla Commissione) Denominazione esame Data esame Voto CFU S.S.D. Denominazione esame Data esame Voto CFU S.S.D. Domanda di riconoscimento cfu ai sensi del DM 249/2010. Da consegnare a partire dal 5 marzo al 25 marzo 2013 presso Ufficio Scuole di Specializzazione-TFA (Palazzo Ateneo) pag. 4/5

5 C) SISS (Abilitati) Scuola di specializzazione per l insegnamento secondario (SISS), sede amministrativa, anno accademico, ciclo, classe/i di abilitazione. D) SOS (abilitazione sul sostegno SOS tramite le SISS) Scuola di specializzazione per l insegnamento secondario (SISS), sede amministrativa, anno accademico, ciclo, classe di abilitazione. Eventuali note della Commissione: Luogo e data Firma dell'interessato Dichiaro inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti du cui all'art.13 del D.Lgs 30 giugno 2003 n.196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Luogo e data Firma dell'interessato Domanda di riconoscimento cfu ai sensi del DM 249/2010. Da consegnare a partire dal 5 marzo al 25 marzo 2013 presso Ufficio Scuole di Specializzazione-TFA (Palazzo Ateneo) pag. 5/5

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