LE TESTIMONIANZE DELLE ORGANIZZAZIONI SANITARIE

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2 Cambiamento Culturale Ferri - Zuin - Signani

3 Introduzione della Checklist Modena: novembre 2008 Forlì: luglio 2010 Bologna: dicembre 2010 Ferri - Zuin - Signani

4 Ogni Azienda ha adottato la propria strategia di applicazione e utilizzo Ferri - Zuin - Signani

5 Implementazione nell utilizzo Modena: ad oggi tutte le UU.OO. che afferiscono ai Blocchi Operatori dell AOU Policlinico di Modena adottano la checklist (Modulo 776/a), riportando le eventuali non conformità sull apposito Modulo Rilevazioni delle deviazioni dallo standard Regionale (Modulo 776/b). Forlì: sale operatorie di chirurgia generale e Orl. (entro l estate su tutte le sale operatorie). Bologna: sale operatorie di chirurgia generale, vascolare e toracica (entro l estate su tutte le sale operatorie). L inserimento è stato graduale nel tempo! Ferri - Zuin - Signani

6 Punti di Forza Punti Critici Ferri - Zuin - Signani

7 PUNTI di FORZA COMUNICAZIONE E COINVOLGIMENTO DELL EQUIPE PRESA DI COSCIENZA DELL INTERCETTAZIONE DI ANOMALIE STRUMENTO STIMOLANTE IL CAMBIAMENTO APPRENDIMENTO DALL ERRORE MODIFICA NEI PROCESSI DI MIGLIORAMENTO WORK IN PROGRESS. Ferri - Zuin - Signani

8 PROCESSI e AZIONI di MIGLIORAMENTO MODENA Incontri con i Direttori, i RAQ delle varie UU.OO. e con il personale infermieristico dei Blocchi Operatori; Analisi dei dati relativi alle non conformità forniti dal Controllo di Gestione; Modifica della cartella infermieristica al fine di migliorare le fasi di Sign-in e Sign-out; Revisione della procedura conteggio garze e strumentario chirurgico (Obiettivo 2 delle Raccomandazioni sulla Sicurezza in sala operatoria); Revisione del percorso relativo all invio dei pezzi in Anatomia Patologica e feed-back delle eventuali non conformità riscontrate, non rilevabili dal Modulo 776/b; Ferri - Zuin - Signani

9 PROCESSI e AZIONI di MIGLIORAMENTO FORLI Incontri con i Direttori, i RAQ delle varie UU.OO. e con il personale infermieristico dei Blocchi Operatori; ORL: modifica del timing di somministrazione dell antibiotico profilassi; Revisione della procedura aziendale conteggio garze e strumentario chirurgico, creazione di una nuova scheda infermieristica di conteggi; Revisione del percorso relativo all invio dei pezzi in Anatomia Patologica con la completa tracciabilità informatica; Ferri - Zuin - Signani

10 PROCESSI e AZIONI di MIGLIORAMENTO BOLOGNA Incontri con i Direttori, i RAQ delle varie UU.OO. e con il personale infermieristico dei Blocchi Operatori; Revisione della procedura aziendale conteggio garze e strumentario chirurgico, creazione di una nuova scheda infermieristica di conteggi; Adeguamento del dettaglio di compilazione delle note operatorie, rispetto ai requisiti del documento della sicurezza delle sale operatorie; Presenza del chirurgo in sala operatoria nella fase del time out. Ferri - Zuin - Signani

11 PUNTI CRITICI CRITICITA RILEVATE Modifica dei comportamenti tradizionali. Riconoscimento di parità tra i componenti del team. Difficoltà nella comprensione di alcuni item. Ridondanza. Condivisione delle responsabilità di redazione della check; Presenza dei componenti dell equipe non sempre rispettata nelle varie fasi di check Difficoltà nel mantenere alto il livello di motivazione nella redazione;

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18 Scheda Infermieristica di di Conteggio RIASSUNTO DELLA PROCEDURA DI CONTEGGIO

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