I percorsi di valutazione di anziani con declino cognitivo e la rete dei servizi: l'esperienza della Società della Salute Pisana

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1 I percorsi di valutazione di anziani con declino cognitivo e la rete dei servizi: l'esperienza della Società della Salute Pisana Le Demenze: il paziente e la famiglia nei percorsi assistenziali Dott.sa Rossella Di Beo Resp. UC servizi alla popolazione anziana zona pisana Resp. Unità di Valutazione Multiprofessionale zona pisana Centro Regionale di Neurogenetica Lamezia Terme 30 Novembre 2015

2 Nell anno 2014, nell area pisana, sono stati valutati dall UNITA di VALUTAZIONE MULTIDISCIPLINRE (UVM) n.1606 casi di cui 936 casi nuovi. Sul totale degli anziani non autosufficienti il 70% risulta avere un livello di gravità molto alta tale da essere incapace a svolgere le comuni attività della vita quotidiana (vestirsi, lavarsi, consumare i pasti.)

3 Dai dati elaborati risulta che le persone anziane sole assistite da badante o personale privato, rappresentano complessivamente il 49% del totale. Di queste il 38% è completamente sola mentre il 62%, pur avendo figli, vive da sola.

4 Demenza/Alzheimer I dati confermano come causa di non autosufficienza predominante nell anziano la demenza. La demenza da sola rappresenta il 43% del totale delle patologie (con una tendenza all incremento rispetto al 2010) Nell ambito delle demenze le forme più frequentemente diagnosticate risultano la malattia di Alzheimer e la demenza mista (vascolare + degenerativa).

5 Premessa demografica ed epidemiologica: La correlazione tra: aumento della popolazione anziana aumento percentuale dei non autosufficienti aumento delle persone affette da morbo di Alzheimer

6 La previsione regionale: Proiezione numero di non autosufficie nti in Toscana Proiezione numero di non autosufficie nti GRAVI in Toscana ,7 % rispetto al ,5 % rispetto al 2006 Studio di Agenzia Regionale di Sanità 2006

7 Quindi: 1) L invecchiamento della popolazione e l aumento della prevalenza delle patologie croniche determinano una evoluzione della domanda assistenziale con un forte impatto sui sistemi socio-sanitari. 2) I sistemi di welfare locali e regionali sono chiamati a ripensare la loro azione per essere sostenibili e garantire buone cure alla popolazione.

8 Le scelte regionali per arginare l impatto: Per adeguare il sistema alle sfide del crescente numero di persone anziane, garantendo appropriatezza, economicità e qualità si è scelto di operare su: Promozione della Salute / Prevenzione Riorganizzazione dei percorsi assistenziali e dei sistemi di accesso Riorganizzazione dei servizi sanitari territoriali e ospedalieri In una parola si è scommesso sull integrazione socio sanitaria, da realizzare nelle sue dimensioni complessive (integrazione istituzionale, organizzativa, professionale e comunitaria) adottando forme innovative di organizzazione territoriale dei servizi attraverso la costituzione delle Società della Salute, consorzi pubblici di Comuni e Aziende Sanitarie Locali. Prevedere un percorso e coordinamento di servizi basato su piani assistenziali personalizzati elaborati da un unità di valutazione fatta da professionisti sociali e sanitari che analizzano l assistito da diversi punti di vista tramite

9 Lo strumento istituzionale: LA SOCIETA DELLA SALUTE Legge Regionale 40/05 s.m.i.

10 40 anni di riforme nazionali..con l intento di: mettere al centro del sistema il cittadino, costruire un effettiva integrazione socio sanitaria, affermare il principi di sussidiarietà e cooperazione, riconoscere il ruolo dei soggetti comunitari variamente organizzati (Terzo Settore)

11 le conseguenti riforme della Regione Toscana..ricercando una risposta al bisogno di integrazione, per dare risposte intelligenti a bisogni complessi Leggi Sanitarie LR 22/2001; LR 40/2005 LR 60/2008 modificati 62 articoli su 135 della LR 40/2005 Leggi Sociali LR 72/97; LR 41/2005 Un unico Piano Sanitario e Sociale Integrato Regionale Società della Salute Piano Integrato di Salute Strumenti di partecipazione Terzo Settore Riforma del sistema di accesso e presa in carico per la non autosufficienza Regolamenti per l autorizzazione e l accreditamento dei servizi socio sanitari (L 82/2009)

12 L.R. 40/2005 Capo III bis Art. 71 bis octies decies Società della Salute: I comuni, compresi negli ambiti territoriali della medesima zona-distretto, e le aziende unità sanitari locali, fermo restando il rispetto dei livelli essenziali ed uniformi di assistenza ed il libero accesso alle cure, costituiscono, con le modalità di cui all articolo 71 quater, comma 1, appositi organismi consortili denominati società della salute, al fine di: a) consentire la piena integrazione delle attività sanitarie e socio-sanitarie con le attività assistenziali di competenza degli enti locali, evitando duplicazioni di funzioni tra gli enti associati; b) assicurare il governo dei servizi territoriali e le soluzioni organizzative adeguate per assicurare la presa in carico integrata del bisogno sanitario e sociale e la continuità del percorso diagnostico, terapeutico e assistenziale; c) rendere la programmazione delle attività territoriali coerente con i bisogni di salute della popolazione; d) promuovere l innovazione organizzativa, tecnica e gestionale nel settore dei servizi territoriali di zona- distretto. e) sviluppare l attività e il controllo sia sui determinanti di salute che sul contrasto delle disuguaglianze, anche attraverso la promozione delle attività di prevenzione, lo sviluppo della sanità di iniziativa, il potenziamento del ruolo della medicina generale e delle cure primarie

13 L.R. 40/2005 Capo III bis Art. 71 bis..octies decies Società della Salute: La società della salute è finanziata: a) dalla quota del fondo sanitario regionale, determinata dal piano sanitario e sociale integrato regionale finalizzata a finanziare le attività individuate dal piano sanitario e sociale integrale regionale ai sensi dell articolo 71 bis, comma 3, lettera c); b) dalla quota del fondo sociale regionale determinata ai sensi della lettera a); c) da conferimenti degli enti consorziati previsti nella convenzione; d) da risorse destinate all organizzazione e gestione dei servizi di assistenza sociale individuati dai comuni consorziati ai sensi dell articolo 71 bis, comma 3, lettera d).

14 .Pertanto la SdS si occupa di: Sanità Territoriale Socio Sanitario Socio Assistenziale Programmazione Strategica SdS SdS SdS Programmazione Operativa e Attuativa Annuale SdS SdS SdS Organizzazione e Gestione Az USL SdS direttamente o in convenzione con Az. USL, o altri soggetti attivati prima del 1/1/2008 Controllo, Monitoraggio e Valutazione SdS SdS SdS

15 Come programma la gestione dei servizi? -La Programmazione Strategica -La Programmazione Partecipata

16 Il Piano Integrato di Salute Il PIS è lo strumento di programmazione integrata delle politiche sanitarie e sociali a livello di zona-distretto che ha il compito di: a) definire il profilo epidemiologico delle comunità locali, con particolare attenzione alle condizioni dei gruppi di popolazione che, per caratteristiche socio-economiche, etnicoculturali, residenziali, sono a maggiore rischio. b) definire gli obiettivi di salute e benessere ed i relativi standard quantitativi e qualitativi zonali in linea con gli indirizzi regionali, tenendo conto del profilo di salute e dei bisogni sanitari e sociali delle comunità locali, ed in particolare: attivare progetti coerenti con la sanità d iniziativa (es. promuovere interventi rivolti ad aumentare la capacità delle persone a gestire con maggiore competenza e correttezza la propria salute); individuare efficaci zone di contrasto nei confronti delle diseguaglianze nella salute e nell assistenza sanitaria; adottare strategie per rendere più facili i progetti individuali di cambiamento degli stili di vita; c) individuare le azioni attuative; d) individuare le risorse messe a disposizione dai comuni, comprese quelle destinate al finanziamento dei livelli di assistenza aggiuntivi, e quelle provenienti dal fondo sanitario regionale; e) definire la rete dei servizi e degli interventi attivati sul territorio con indicazione delle capacità di intervento in termini sia di strutture che di servizi; f) definire il fabbisogno di strutture residenziali e semiresidenziali, in coerenza con la programmazione regionale; g) attivare gli strumenti di valutazione per misurare gli obiettivi specifici di zona.

17 17 Gli strumenti di partecipazione delle SdS (Programmazione partecipata) Comitato di partecipazione Rappresentanti della comunità locali, dell utenza e associazionismo di tutela, non produttore di servizi. Avanza proposte per gli atti di programmazione, esprime parere sul PIS e sulla Relazione Annuale e su : qualità delle prestazioni corrispondenza ai bisogni efficacia informazione Consulta del terzo settore (articolata nella SdS Pisana in tavoli di settore) Organizzazioni del terzo settore e del volontariato rilevanti nel territorio. Esprime proposte progettuali per la definizione del PIS Agorà della salute Almeno due incontri pubblici annui con i cittadini per comunicare lo stato di salute del territorio e rendere i dati epidemiologici facilmente comprensibili.

18 Il sistema della partecipazione nella SdS Pisana Consulta Terzo Settore: 64 organizzazioni del terzo settore Comitato di Partecipazione: 15 organizzazioni del terzo settore N progetti attivi divisi per settore/programma : Immigrazione 11 Marginalità e dipendenze 6 Materno infantile 7 Salute Mentale 3 Anziani non auto 21 Disabilità 16 Violenza donne 3

19 I Comuni gestiti dal consorzio SdS Pisana I Presidi Sociosanitari USL SdS per accedere ai servizi sociali, sanitari e sociosanitari I professionisti dei presidi a cui richiedere l accesso ai servizi Pisa Presidio CEP: Via Cilea 5 Presidio S. Marco: Via Pardi 4 Presidio Marina di Pisa: Via Andò 5 Presidio Riglione: Via Fiorentina 269 Presidio Via Garibaldi: Via Garibaldi 198 Presidio Via Torino: Via Torino San Giuliano Terme Presidio S. Giuliano: Via M. Luther King 10 Cascina Presidio Navacchio: Via T. Romagnola 1919 Vecchiano Presidio Vecchiano: Via Della Rocca 26 Calci Presidio Calci: Via Brogiotti 27 Vicopisano Presidio Vicopisano: Via Dei Mezzi 12 Assistenti sociali, medici di medicina generale, medici specialisti, punti insieme (solo per servizi per anziani non autosufficienti) Fauglia Presidio Fauglia: Via Della Repubblica 190 Crespina Lorenzana Orciano Pisano Presidio Pian di Laura: Via N. Livornese 33 Presidio Orciano: Via Roma

20 I percorsi per la valutazione della non autosufficienza e i dati di produzione Legge Regionale 66/08

21 Le quattro fasi: Accesso Valutazione Appropriatezza delle risposte Tempi

22 Percorsi non autosufficienza 1) Punto Insieme Porta d'ingresso preferenziale alle prestazioni verso non autosufficienti. La rete dei Punti Insieme: 3 Comune di Pisa 1 Comune di Vecchiano 1 Comune di Cascina 2) Punto Unico di Accesso (P.U.A.) 3) Unità di Valutazione Multidisciplinare (U.V.M.) Garantisce la continuità assistenziale Ospedale/Territorio Ha il compito di valutare il bisogno complesso sociale e sanitario della persona anziana non autosufficiente. E composta da: il medico di distretto; un assistente sociale; un infermiere professionale; un medico specialista neurologo; un medico specialista geriatra; un medico specialista fisiatra

23 Percorsi non autosufficienza MMG o Ass. Soc. Bisogno sanitario Bisogno complesso socio-sanitario Familiare Bisogno sociale Prestazioni veloci servizi sanitari Punto unico d accesso PUA Prestazioni veloci servizi sociali Unità di Valutazione multidimensionale ADI Centro diurno Altre risposte Residenza assistita RSA

24 IL SISTEMA INTEGRATO DEI SERVIZI SOCIO- SANITARI DELLA ZONA PISANA SULLA N.A. Unità di Valutazione multidimensionale PUA SERVIZI DOMICILIARI SERVIZI SEMIRESIDENZIALI SERVIZI RESIDENZIALI Riabilitazione Cognitiva Dom. (area sociosanitario) A.D.I. DIRETTA E INDIRETTA (area sociosanitario) ASS. INF.CA e MEDICA DOM. I-II-III livello (area sanitario) C.D.P. e Telesocc. (area sociale) CENTRO DI MANTENIMENTO (area sociosanitario) CENTRO DIURNO ALZHEIMER (area sociosanitario) RSA definitiva Modulo Cognitivo e Base (area sociosanitaria) RSA Ricoveri tempor. (area sociosanitaria) Hospice (area sanitario) H Comunità (area sanitario)

25 Tempi di attivazione dei Piani di Assistenza Personalizzati Da Regolamento UVM Zona Pisana modificato a seguito della LR 66/08 Art.5 L UVM, entro 30 gg. dalla registrata presentazione dell istanza del bisogno da parte dell utente o suo familiare, licenzia una risposta assistenziale ritenuta appropriata, da condividere con l utente ed i suoi familiari. In caso di istanza incompleta o errata il termine dei 30 gg. decorre dalla data dell avvenuta correzione. La UVM fissa in 60 gg. dalla corretta presentazione dell istanza il tempo massimo per l erogazione della prestazione prevista dal PAP. Nel caso di impossibilità di attivare le prestazioni assistenziali individuate dal Progetto entro il termine di 60 gg., la UVM assicura prestazioni di pari efficacia condivise con la famiglia e fissa entro 90 gg. dalla avvenuta corretta presentazione della domanda il tempo massimo di attivazione della nuova prestazione

26 Ruolo dell UVM e Follow up dei progetti assistenziali Da Regolamento UVM Zona Pisana modificato a seguito della LR 66/08 ART.2 L UVM svolge le seguenti funzioni: Effettua la valutazione multidimensionale delle condizioni di bisogno del richiedente. Verifica la sussistenza delle condizioni di bisogno per l attivazione del fondo regionale della non autosufficienza assegnato alla Zona. Definisce il PAP, di cui all Art.9 del presente Regolamento, con indicazioni quantitative e temporali relative alle prestazioni sociosanitarie appropriate, domiciliari, semiresidenziali, residenziali ed economiche Individua l indice di gravità del bisogno Condivide il PAP con la persona assistita o i suoi familiari fissando ordinariamente in sessanta giorni dalla corretta presentazione dell istanza da parte del richiedente il tempo massimo per l erogazione della prestazione Effettua la periodica verifica annuale degli obiettivi contenuti nei PAP e in coloro presi in carico con bisogni semplici. procede, nei casi previsti all eventuale rivalutazione delle condizioni di bisogno

27 Schede di valutazione dell assistito in base alla DGRT 402/04 e LR 66/08 SETTORE SCALE INFORMAZIONI PRODOTTE Clinico-Funzionale MDS ADL (Long Form IADL Scheda Clinica (GIC) Scheda Infermieristica Livello dipendenza nelle BADL e IADL Indice di comorbilità Complessità assistenziale infermieristica Cognitivo-Emotivo- Comportamentale PFEIFFER MDS-HC Disturbi del Comportamento MDS-HC Disturbi dell umore Livello di compromissione cognitiva Presenza disturbi del comportamento Presenza disturbi dell umore Socio-Ambientale Scheda di valutazione sociale CBI Livello adeguatezza ambientale Livello capacità copertura assistenza diretta e indiretta Livello stress del caregiver

28 La sperimentazione della continuità assistenziale sulle demenze senili Progetto in convenzione con l associazione di fisioterapisti La Tartaruga

29 2) Circolarità e continuità assistenziale per i malati di Alzheimer: Progetto basato su 3 moduli strettamente connessi Modulo 1- RIABILITAZIONE DOMICILIARE SPECIFICA Modulo 2 CENTRO DI MANTENIMENTO DELLE AUTONOMIE Modulo 3- GRUPPO DI AUTO-AIUTO U. V. M. Zona Pisana Modulo 3 Progetto Modulo 2 Progetto Residenza Domiciliare Modulo 3 Progetto Modulo 1 Progetto L UVM ha la regia di tutto il percorso e decide gli invii degli assistiti. La gestione del progetto è dell associazione La Tartaruga Centro Diurno Modulo 3 Progetto Modulo 2 Progetto

30 IL PROGETTO DI CONTINUITA ASSISTENZIALE ANZIANO FAMILIARE MODULO 1 RIABILITAZIONE COGNITIVA- COMPORTAMENTALE DOMICILIARE MODULO 2 RIABILITAZIONE SOCIO- RELAZIONALE CENTRO DI MANTENIMENTO MODULO 3 GRUPPO DI AUTO MUTUO AIUTO: LUOGO DI ASCOLTO, CONFRONTO,CONFORTO INCONTRI INFORMATIVI SULLA MALATTIA DI ALZHEIMER, LE STRATEGIE DA ADOTTARE, I SERVIZI. LA PRESA IN CARICO GLOBALE DEL UTENTE-FAMIGLIA

31 MODULO 1 VALUTARE LE REALI CAPACITA E AUTONOMIE DELL ANZIANO INSTAURARE RAPPORTO DI FIDUCIA E CONOSCENZA CON I FAMILIARI CONOSCERE L ANZIANO E LA FAMIGLIA NEL PROPRIO CONTESTO ABITATIVO STABILIRE ALLEANZA TERAPEUTICA CON I FAMILIARI INFORMARE E RENDERE PARTECIPE PERSONALE DI ASSISTENZA (BADANTI) OSSERVARE LE DINAMICHE RELAZIONALI E COMPORTAMENTALI DEL ANZIANO NELLA FAMIGLIA IMPRONTARE PROGRAMMI DI INTERVENTO SPECIFICI PER L UTENTE -FAMIGLIA

32 CARATTERISTICHE TECNICHE 25 interventi presso il domicilio con educatore TO, TDR Rivolto a 20 utenti per anno PAZIENTI CON DEMENZA ALLO STADIO INIZIALE DELLA MALATTIA NECESSARIA PRESENZA DI CAREGIVER Associazione La Tartaruga

33 RICORDI E AUTOBIOGRAFIA LETTURA E COMMENTO DI QUOTIDIANI ASCOLTO MUSICA,PROIEZIONE FILM MODULO 2 LE ATTIVITA STIMOLARE E MANTENERE LE CAPACITA SOCIO-RELAZIONALI DELL ANZIANO COLAZIONE E SOCIALIZZAZIONE ATTIVITA PSICO- MOTORIA GIOCHI DI SOCIETA AL FINE DI. MIGLIORARE LA COMUNICAZIONE VERBALE E NON INSTAURARE RELAZIONI POSITIVE CON L ALTRO MIGLIORARE IL TONO DELL UMORE

34 CARATTERISTICHE TECNICHE 4-6 MESI DI PERMANENZA ( cadenza bi o tri settimanale) 3 GIORNI ALLA SETTIMANA DALLE 9.00 ALLE PICCOLO GRUPPO :7 UTENTI Rivolto a utenti seguiti sul domicilio PAZIENTI CON DEMENZA ALLO STADIO INIZIALE DELLA MALATTIA, in ASSENZA DI GRAVI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO Associazione La Tartaruga

35 MODULO 3 SCAMBIO RECIPROCO DI ESPERIENZE, STRATEGIE, INFORMAZIONI UTILI SENTIRSI MENO SOLI E ISOLATI ACQUISIRE MAGGIOR CONOSCENZA E CONSAPEVOLEZZ A DELLA MALATTIA Aumento del senso di tranquillità e calma, utile per affrontare la quotidianità Aumento della capacità di accettare la malattia del proprio caro DARE SFOGO ALLE PROPRIE EMOZIONI: RABBIA,TRISTEZZA, AMORE

36 PERSONALE IMPIEGATO TERAPISTI DELLA RIABILITAZIONE TERAPISTI OCCUPAZIONALI MUSICOTERAPISTI EDUCATORI Counselor Biosistemici Associazione La Tartaruga

37 In sintesi: per i pazienti affetti da declino cognitivo, la presa in carico è continuativa e permanente, attivando percorsi circolari con monitoraggi periodici da parte dell U.V.M. neurologica sia per quanto riguarda: - servizi domiciliari - centri diurni Alzheimer - RSA modulo cognitivo - Cure Domiciliare di Prossimità 3 livello (riabilitazione cognitiva continuità assistenziale Progetto Tartaruga)

38 GRAZIE PER L ATTENZIONE