ELETTROCARDIOGRAMMA. dimensioni delle camere cardiache e spessore delle loro pareti;

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2 ELETTROCARDIOGRAMMA Registrazione e riproduzione grafica delle differenze di potenziale elettrico che si creano tra due punti durante un ciclo cardiaco. Su questi tracciati si studia la morfologia, la durata e il voltaggio degli eventi elettrici. Questi tre parametri permettono di trarre importanti informazioni su: dimensioni delle camere cardiache e spessore delle loro pareti; orientamento anatomico del cuore; insorgenza e propagazione dell'onda di eccitamento (depolarizzazione e ripolarizzazione); irrorazione del circolo coronarico (presenza di zone di ischemia); livelli elettrolitici; effetti dei farmaci; effetti del SN vegetativo e loro variazioni. SI RICORDI CHE CIASCUN ONDA NEL TRACCIATO NON RAPPRESENTA EVENTI MECCANICI MA ESCLUSIVAMENTE EVENTI ELETTRICI. Quando nel cuore, che è un sincizio funzionale, si origina un Potenziale d'azione, si può ipotizzare che esso (il cuore) si comporti come un'unica grande cellula, in cui una parte avrà una certa carica (negativa esterna), in quanto depolarizzata, mentre l'altra, essendo normalmente polarizzata, ne avrà un'altra (positiva esterna). Esso può quindi essere paragonato ad un Dipolo. Tra due punti, di cui uno è polarizzato ed uno depolarizzato, si determinano linee di corrente. E' possibile rappresentare tali forze elettriche in termini vettoriali, caratterizzati da Intensità, Direzione, Verso e Punto di Applicazione. Essendo incapaci di registrare i vettori di depolarizzazione delle singole cellule (vettori istantanei), si riesce a sintetizzarli registrando vettori risultanti, ottenuti dalla somma di più vettori istantanei che rappresentano la conduzione dell'impulso in ogni singola area. La registrazione Elettrocardiografica permette di registrare macropotenziali (potenziali tra più cellule), visto che non si registra la DV tra interno ed esterno della cellula ma potenziali extracellulari, registrati dalla superficie del corpo (torace). Ciò è possibile visto che il nostro organismo si comporta come un volume conduttore (conduttore di II classe, ossia una soluzione si H20 ed elettroliti).

3 DERIVAZIONI Per la corretta registrazione tridimensionale di queste attività elettriche è necessario considerare sia il piano frontale, sia quello orizzontale, su cui questi si propagano. Si utilizzano 12 derivazioni dai quali otteniamo 12 tracciati diversi, che ci permettono di analizzare la propagazione dell'impulso elettrico da diversi punti di osservazione. Esistono due tipi di derivazioni: Bipolari; Unipolari. DERIVAZIONI BIPOLARI Le derivazioni bipolari sfruttano una coppia di elettrodi, uno collegato al polo positivo ed uno a quello negativo, la cui DV, tenendo conto della loro posizione, ci da importanti indicazioni sulla direzione, sul verso e sull'intensità dell'attività elettrica, sia che si tratti di una depolarizzazione sia di una ripolarizzazione. L'indicazione vera e propria sul valore dell'intensità dell'attività elettrica è data dal Galvanometro a cui gli elettrodi sono collegati. Visto che la corrente, per convenzione, procederà dal polo negativo a quello positivo, durante l'attività elettrica: se l elettrodo positivo vedrà avvicinare il vettore che rappresenta l onda di depolarizzazione, o allontanare quella di ripolarizzazione, il galvanometro (attraverso l oscilloscopio, entrambi sono gli elementi costituenti l Elettrocardiografo) registrerà una DEFLESSIONE VERSO L ALTO; se invece l'elettrodo positivo vedrà avvicinare l'onda di ripolarizzazione, o allontanare quella di depolarizzazione, il galvanometro registrerà DEFLESSIONE VERSO IL BASSO. Qualora i due elettrodi si trovassero sulla linea perpendicolare al vettore dell'attività elettrica, questi non registreranno alcuna DV: tratto isoelettrico nel tracciato. Viceversa qualora i due elettrodi si trovassero su una parallela a quella della direzione del vettore dell'attività elettrica, questi registreranno una DV massima. I tratti isoelettrici possono anche derivare: dalla assenza di attività elettrica dalle piccole dimensioni dell'area che produce l'attività elettrica (vedi NSA o NAV). Se vengono stimolate due masse differenti, è chiaro che quella maggiore e influenzerà la minore, quindi tra i due eventi il maggioritario maschererà quello minoritario.

4 L'utilizzo delle derivazioni Bipolari fu introdotto da Einthoven, da cui le stesse derivazioni bipolari prendono il nome (derivazioni di Einthoven). Egli dimostrò la validità delle informazioni riportate dalle derivazione in questione considerando tre aspetti: 1. Il corpo umano è un volume conduttore, come accennato, perciò l attività elettrica generata nel cuore si propaga in tutta la sua superficie con un errore trascurabile; 2. Il cuore è posto al centro di un ipotetico triangolo equilatero i cui vertici sono le due spalle ed il pube; 3. Il cuore è un sincizio funzionale, come accennato, ed è perciò possibile registrare la DV tra la sua porzione depolarizzata e quella da depolarizzare; Gli elettrodi che permettono la registrazione di queste 3 derivazioni sono 4 e vanno posizionati nel: 1. Braccio Destro (rosso); 2. Braccio Sinistro (giallo); 3. Gamba Sinistra (verde); 4. Gamba Destra (nero). Tale disposizione è convenzionale e l'introduzione dell'elettrodo nero è dovuta all'utilizzazione di questi come messa a terra, evitando in tal modo la possibilità per il paziente di incorrere in scosse elettriche (a differenza di quanto in passato era accaduto). Le singole derivazioni di Einthoven si ottengono considerando per ognuna una coppia di elettrodi: I Derivazione: elettrodo del braccio Dx (- ) con elettrodo del braccio Sx (+) II Derivazione: elettrodo del braccio Dx (- ) con elettrodo della gamba Sx (+) III Derivazione: elettrodo del braccio Sx (- ) con elettrodo della gamba SX (+) Si osserva che questo circuito non rispetta il II Principio di Kirchoff sulle correnti. Infatti per rendere tutte le maggiori correnti della D2 positive si procede ad un artifizio di tecnica invertendo i poli degli elettrodi del braccio Dx, che risulta essere sempre negativo e quello della gamba Sx che risulta essere sempre positivo (inversione della II D). Perciò D2=D1+D3 (mentre secondo Kirchoff D1+D2+D3=0). Può risultare utile ricordare che sugli arti dx va il Milan, su quelli sx il Brasile e tra i due arti superiori la Roma.

5 Il Triangolo di Einthoven ci permette di calcolare quello che è l asse elettrico medio cardiaco, cioè l andamento delle forze di depolarizzazione dei due ventricoli. In clinica è importante quantificare queste forze elettriche, capire come sono orientate e come si possono modificare nel corso di eventi patologici. Per fare tutto ciò, è necessario costruire un sistema chiamato Triassiale, il quale si ottiene mediante la traslazione delle singole derivazioni verso un punto centrale che costituisce il centro del triangolo di Einthoven, cioè il centro delle forze bioelettriche originate dal cuore. Se facciamo scivolare D1 verso la parte centrale, lo stesso viene fatto con D2 e con D3, si ottiene un punto di intersezione con i singoli assi che saranno divisi in una metà positiva ed in una metà negativa; ciascuno dei segmenti rappresenta la derivazione che già si conosce. Se questo sistema triassiale viene inscritto in una circonferenza, si ha anche la possibilità di assegnare dei gradi alle singole posizioni, e quindi si può avere la possibilità di identificare un vettore in relazione a quella che è la propria posizione nel cerchio trigonometrico. In questo modo, grazie a questo sistema triassiale, il cerchio trigonometrico, viene diviso in sei spicchi, ciascuno di 60, e ogni punto di intersezione della derivazione con il cerchio rappresenta un punto di osservazione. Queste intersezioni rappresentano i punti dai quali osservare l evento elettrico. Come detto in precedenza, ogni segmento rappresentante la derivazione, presenta una metà positiva ed una negativa, e ciò dà la possibilità di rappresentare sul cerchio trigonometrico, la forza espressa dai ventricoli (la depolarizzazione); a seconda di dove stacca l onda, si andrà a staccare nella parte positiva o negativa.

6 DERIVAZIONI UNIPOLARI Ci si rese conto che le tre derivazioni bipolari non erano sufficienti a permettere l identificazione di alcune patologie, che quindi non venivano registrate tramite l ECG. Si cercò di individuare maggiori punti di osservazioni, con le corrispondenti derivazioni. La possibilità di registrare l attività elettrica, con altri tipi di derivazione, venne da Wilson e Goldberger, i quali insieme ad altri fisiologi, ipotizzarono un tipo di derivazioni, diverse rispetto a quelle bipolari: mentre nelle derivazioni bipolari i due elettrodi registrano la differenza di potenziale, nel nuovo tipo di derivazione posero un Central Terminal, a cui arrivavano i collegamenti da tutti gli elettrodi e in cui, quindi, secondo la II legge di Kirchoff la DV tot quindi è 0 e gli altri elettrodi venivano collegati, rispettivamente, al braccio destro, al braccio sinistro e alla gamba sinistra. L elettrodo definito Indifferente (a potenziale 0) venne collegato al polo negativo, mentre gli altri 3 al polo positivo (elettrodi Esploranti). (vedi figura) Questa nuova tecnica venne chiamata Tecnica Unipolare perché venne utilizzato un solo elettrodo capace di registrare la differenza di potenziale. Le nuove derivazione vennero chiamate VR, VL, VF in relazione al collegamento con il braccio destro, il braccio sinistro, la gamba sinistra. Quello che si ottenne fu un tracciato con un ampiezza molto ridotta. Così, fu ideato un piccolo artifizio: l elettrodo di riferimento (indifferente), costituito da un Central Terminal, è connesso, attraverso resistenze da 5000 ohm, solamente con due dei tre arti considerati nel triangolo di Einthoven, in modo tale da rendere la DV del Central terminal diversa da 0, mentre l elettrodo esplorante è posto sul terzo arto e collegato direttamente al galvanometro. (vedi figura) Esempio: se si deve registrare dal braccio destro, si collega l'elettrodo del braccio destro direttamente al Galvanometro mentre gli altri due elettrodi si collegano, attraverso una resistenza di 5000 Ohm, al Central terminal, che a sua volta li collega al Galvanometro. Questo fece in modo di aumentare notevolmente il voltaggio, aumentando così l ampiezza delle derivazioni. Per quest ultimo motivo, venne anteposta una a alle rispettive sigle (avr, avl, avf) per far capire che si trattava di una Derivazione Unipolare Degli Arti Aumentata.

7 Si individuano così tre derivazioni: avr con elettrodo esplorante posto sul braccio destro avl con elettrodo esplorante posto sul braccio sinistro avf con elettrodo esplorante posto sulla gamba sinistra. La derivazione avr (del braccio destro) vede meglio gli eventi che riguardano gli atri e la parte della cavità ventricolare (dalla parte destra). La derivazione avl (braccio sinistro) vede meglio gli eventi elettrici della parte superiore sinistra del cuore, quindi l atrio sinistro e, in parte, la parete sinistra del ventricolo. L'elettrodo esplorante, per osservare le attività elettriche, sfrutta la Teoria dell'angolo Solido: Se l'onda elettrica di depolarizzazione si allontana: Deflessione Negativa Se l'onda elettrica di depolarizzazione si avvicina: Deflessione Positiva Se l'onda elettrica è perpendicolare: tratto isoelettrico. Se poniamo sul cerchio trigonometrico la posizione delle tre derivazioni, avr, avl, avf, queste andranno a cadere rispettivamente su , bisettrici degli angoli creati dalle derivazioni di Einthoven. Si costituisce così il Cerchio di Cabrera in cui sono posizionate sia le 3 derivazioni bipolari degli arti sia le 3 derivazioni unipolari degli arti. Quindi si ha la possibilità di osservare l attività elettrica da una serie di punti diversi l uno dall altro. Si è passati da un Sistema Triassiale ad un Sistema Esassiale dato dalla sovrapposizione dei due sistemi.

8 La rappresentazione sul piano orizzontale (trasversale) dell'andamento dell'attività elettrica fu permessa da un tipo di Derivazioni Unipolari dette Precordiali, ideate da Wilson. Queste sfruttano il concetto appena spiegato e gli elettrodi esploranti vengono posti sulla superficie del torace: da V1 a V6 (in Inglese vengono indicate con C (chest) es. C1, C2 etc): V1 è posto sul quarto spazio intercostale sulla linea margino sternale di destra. V2 è posto sul quarto spazio intercostale sulla linea margino sternale di sinistra. Poniamo poi V4 sul quinto spazio intercostale di sinistra sulla linea emiclaveare. V3 viene posto al centro della linea che collega V2 a V4. V5 gira sempre sul quinto spazio al livello della linea ascellare anteriore V6 si pone sulla ascellare media. E possibile posizionare V7 sulla linea ascellare posteriore, V8 tra V7 e V9 e V9 nel V spazio intercostale sulla linea paravertebrale sinistra. V1 e V2 vedono meglio la parte destra, V3 e V4 apice e setto e infine V5 e V6 la porzione sinistra. I vettori osservati dalle diverse posizioni avranno intensità e segno diverso. Il vettore medio ventricolare sul piano anteroposteriore è normalmente diretto da avanti verso dietro: V1 e V2 vedono allontanare il vettore quindi producono un complesso QRS negativo V5 e V6 invece registreranno il vettore in avvicinamento e daranno un complesso QRS positivo V3- V4 è il punto di viraggio da negatività a positività (zona di transizione): in questo punto la somma algebrica della porzione negativa e di quella positiva sarà zero perché le due componenti si equivalgono.

9 Si verifica un cambiamento del segno proseguendo da V1 a V6: passiamo da una negatività a una positività del vettore. Riassumendo da V1 a V6 vedremo progressivamente: Piccola onda positiva R, grande onda negativa S Aumento della positiva, diminuzione della negativa (la S è più ampia perché rappresenta la depolarizzazione del ventricolo sinistro in allontanamento. Vediamo avvicinare leggermente la depolarizzazione del setto ma quella di sinistra si allontana. Il vettore risultante va posteriormente e crea una grande deflessione negativa nel complesso) Tra V3 e V4 osserviamo la zona di transizione: onda bifasica positiva o negativa che si trova davanti al setto Infine tra V5 e V6 si osserva l avvicinamento complessivo del vettore di depolarizzazione con 2 onde positive. L onda Q deve essere assente. In questo tratto si osserva, in caso di ischemia e infarto del miocardio, un onda Q.

10 DEPOLARIZZAZIONE E RIPOLARIZZAZIONE NEL CUORE Onda P: è l'onda di depolarizzazione degli atri. E' arrotondata e la sua durata è di 0,08 s. E' sempre positiva in I e II derivazione perché il vettore che rappresenta la depolarizzazione degli atri è diretto in basso e verso sinistra obliquamente sul piano frontale (in III derivazione è molto difficile osservarlo ma è comunque positivo). Segmento PR: è un tratto isoelettrico "falso" dovuto alla bassa intensità della depolarizzazione del tessuto del NAV e tronco comune del Fascio di His. La tecnica macroscopica non ci permette per mancanza di sensibilità di registrare attività elettrica seppur questa in piccola quantità si manifesta. Dura 0,08 s. Intervallo PR: rappresenta la somma dell'onda P e del segmento PR. Dura da 0,16 a 0,20 s e rappresenta il periodo di conduzione atrio ventricolare. Negli atleti questo t è maggiore fisiologicamente. Un aumento della sua durata è indice di un ritardo nella conduzione atrio ventricolare: Blocco Atrio- Ventricolare di I Grado. Nel caso non si tratta di un semplice ritardo dell'impulso ma NAV filtri gli impulsi del NSA si parla di Blocco Atrio- Ventricolare di II Grado. Qualora il NAV blocchi completamente gli impulsi provenienti dal NSA si parla di Blocco Atrio- Ventricolare di III Grado. Alla depolarizzazione degli atri segue la depolarizzazione dei ventricoli. Nel tracciato elettrocardiografico questo è rappresentato dal Complesso Rapido Ventricolare QRS. In concomitanza al complesso QRS avviene la ripolarizzazione degli atri che però viene mascherata dall'imponente depolarizzazione ventricolare. Complesso QRS: indica, come accennato, la depolarizzazione della muscolatura ventricolare. La sua durata fisiologica deve essere < 0,12 s, generalmente 0,08 s. Si osserva come un complesso di 3 onde ed il vettore che rappresenta la depolarizzazione ventricolare è diretto in basso, a sinistra ed indietro; sul cerchio di Cabrera è osservabile all'incirca a 60, anche se fisiologicamente è riscontrabile tra - 30 e 110. L onda Q rappresenta la depolarizzazione del setto interventricolare. Tale depolarizzazione si porta da sinistra a destra e leggermente verso l'alto. Spesso l'onda Q non è presente e la sua morfologia può essere utile alla diagnosi di IMA.

11 L'onda di depolarizzazione a questo punto si porta dal setto interventricolare all'apice del cuore e dunque alle parenti laterali. L'onda R rappresenta tale attività depolarizzante. Tale onda è molto più ampia di Q e P. L'ultima fase di depolarizzazione ventricolare è rappresentata dall'onda S. Rappresenta la depolarizzazione della base del cuore, della parte posteriore del setto e del cono dell'a. polmonare. La direzione del vettore di tale depolarizzazione è in alto e lievemente a Destra. Come osservato, la depolarizzazione degli atri viene espressa da un solo vettore, mentre quella dei ventricoli da 3 vettori. Ciò dimostra che mentre la depolarizzazione atriale procede in maniera uniforme (macchia d'olio), quella ventricolare cambia continuamente. Segmento ST: è un tratto isoelettrico "vero" dovuto alla fase di totale depolarizzazione del ventricolo. Quindi effettivamente in tale tratto esiste una DV nulla e l'isoelettricità non dipende dalla insufficienza della sensibilità degli strumenti. Esso ha una durata di 0,12 s. Intervallo QT: esso rappresenta il periodo di depolarizzazione dei ventricoli ed ha una durata fisiologica < di 0,43 s (anche se questo valore varia in base alla Frequenza QTc), generalmente è di 0,35 s. Onda T: rappresenta la ripolarizzazione ventricolare. Ha una durata di 0,22 s. Questa onda si presenta come positiva in II Derivazione e ciò è dovuto al fatto che: la prima parte del cuore che si depolarizza è l'endocardio mentre l'ultima è l'epicardio, mentre la prima che si ripolarizza è l'epicardio ed a seguire il miocardio e l'endocardio. Ciò è dovuto alla minore ampiezza del Potenziale d'azione. In tal modo, quindi, la porzione dell'apice del cuore si ripolarizza per prima ed il vettore T sarà diretto in alto ed a destra. L Intervallo ST può subire variazioni sia in caso di IMA che di alterazioni aspecifiche o secondarie a Ipertrofia, ad esempio su base Ipertensiva. Onda U: si tratta di una lieve deflessione positiva (in II D) ma non si sa a cosa corrisponda esattamente e non è costantemente presente. ASSE ELETTRICO MEDIO Sul piano frontale è un vettore diretto in basso, a sinistra ed indietro. Tale asse fornisce informazioni immediate sulla caratterizzazione dell intero tracciato. L asse elettrico cardiaco fisiologico deve essere compreso quindi tra - 30 e 110. Valutando il complesso QRS: Due valori positivi in I D e II D indicano un tracciato normale; I D negativo e II D positivo indica deviazione assiale destra ed il vettore è diretto a destra (II quadrante, tra 90 e 180 ); Due valori negativi sia in I D che in II D indicano che l asse cade nel III quadrante e si parla di estrema deviazione assiale destra: caratterizza casi di ipertrofia cardiaca destra di grave entità ID positivo e II D negativo indica deviazione assiale sinistra: caratterizza casi di ipertrofia cardiaca sinistra. Se si associa ad S in D3 > S in D2 si parla di ESA (Emiblocco Anteriore Sinistro)

12 TARATURA DELL'ELETTROCARDIOGRAFO Per eseguire l'ecg necessario un Elettrocardiografo, un macchinario, che permette di far scorrere la carta millimetrata a due velocità: 25 mm/s e 50 mm/s. Se tariamo lo strumento alla prima velocità, sulla carta millimetrata, 1s corrisponde a 25 mm, Essa è costituita da quadratini grossi e piccoli: in 25 mm, ci sono 5 quadrati e 25 quadratini. Ogni quadrato corrisponde a 0,20 secondi, ogni quadratino corrisponde a 0,04 secondi. Questa ulteriore suddivisione è importante per osservare, ad esempio, il complesso rapido ventricolare, quindi l onda Q, R ed S, che dura 2 quadratini (0,08 secondi). L apparecchio è tarato anche in ordinate, perché, delle onde deve essere valutato anche il voltaggio, il quale dipende dalla quantità di tessuto eccitato. Ad un quadrato corrisponde 0,5 mv (esiste la possibilità di fare valere un quadrato 1 mv). CALCOLO DELLA FREQUENZA CARDIACA Maggiore è il numero di quadrati tra due QRS, minore è la frequenza cardiaca. Se il Ritmo è Regolare si può contare il numero di quadrati (grandi) interi tra due complessi QRS: 1 quadrato à 300 bpm; 2 q. à 150 bpm; 3 q. à 100 bpm; 4 q. à 75 bpm; 5q à 60 bpm. Se il Ritmo NON è Regolare (funziona in ogni caso) basta contare il numero di QRS in una striscia ECGgrafica di 10 s e moltiplicare per 6 oppure contare il numero di QRS in una striscia ECGgrafica di 6 s e moltiplicare per 10.

13 VALUTAZIONI DELL ECG 1. Frequenza Cardiaca 2. Intervallo PR (velocità di conduzione atrioventricolare: 0,16-0,21s) 3. Onda P: DI,II e III positiva e avr negativa (se positiva: ipertrofia dx) 4. Complesso QRS (0,08s) 5. Segmento ST (isoelettrico) 6. Onda T 7. Intervallo QT 8. Asse Elettrico Medio Ventricolare DISTURBI DELLA CONDUZIONE Un disturbo della conduzione atrioventricolare o intraventricolare può emergere dall ECG. I disturbi atrioventricolari sono i blocchi di primo, secondo tipo ecc. Quelli intraventricolari riguardano le branche: in base a quale elemento viene intaccato parliamo di blocco totale o parziale della branca destra o della branca sinistra. BLOCCO DI BRANCA SINISTRA (BBS) Si presenta un complesso uncinato: se l impulso non passa per un blocco, il miocardio di sinistra è depolarizzato indirettamente a partire dal miocardio di destra e quindi in modo molto più lento: inizia la depolarizzazione del ventricolo destro e quindi la sua ripolarizzazione, ma intanto l impulso giunge a sinistra depolarizzando il ventricolo sinistro. Allungamento del QRS >0,12 s; Ampia, impastata onda R momofasica con plateau in D1, V5, V6; Onda S di durata aumentata o isolata o preceduta da una piccola onda R nelle derivazioni precordiali V1, V2; Onda T (ripolarizzazione) opposta al QRS; Deviazione dell asse del QRS a sinistra. BLOCCO DI BRANCA SINISTRA (BBS)

14 BLOCCO DI BRANCA SINISTRA (BBS) Allungamento del QRS >0,12 s; Morfologia rsr o rsr nelle derivazioni epicardiche destre (V1- V2); Onda S di durata > 40ms nelle derivazioni epicardiche sinistre (V5- V6) ed in D1; Onda T (ripolarizzazione) opposta al QRS; In presenza di plateau su R il blocco si classifica completo. IPERTROFIA VENTRICOLARE SINISTRA Si ha uno spessore della parete a sinistra nettamente superiore che a destra. Uno dei criteri più importanti è quello di Sokolov Lyon, secondo il quale: osservando le derivazioni precordiali si nota l aumento della profondità delle onde S in V1 e V2 e delle onde R in V5e V6 tale che la maggiore delle deflessioni in S sommata alla maggiore delle deflessioni in V5eV6 devono essere > 3,5 mv (4,5 se è presente BBS), ossia 7 quadrati. Il tratto deve essere isoelettrico e T DEVE ESSERE CONSENSUALE ad R IN CONDIZIONI NORMALI. Un onda T invertita esprime difetti della ripolarizzazione. Il sotto- slivellamento del tratto ST e l inversione dell onda T costituiscono un secondo e terzo criterio di valutazione delle ipertrofie. Un ulteriore elemento indicativo di Ipertrofia Ventricolare è la ampiezza di avl > 1,1mV (11 quadratini).

15 INFARTO DEL MIOCARDIO Le lesioni elettrocardiografiche possono riguardare diverse parti del cuore sebbene siano più comuni a sinistra visto che il Lavoro è maggiore e il circolo coronarico è stressato in misura maggiore. Si parla di infarti settali, apicali, del ventricolo sinistro o destro. Necessitiamo di numerosi punti di osservazione per mettere in evidenza i vari tipi di infarto. In generale parliamo di 2 grandi classi: condizioni in cui è presente l onda Q : STEMI (ST Elevation Myocardial Infarct), noto anche come infarto Q; condizioni in cui l onda Q è assente: NSTEMI (Non ST Elevation Myocardial Infarct), noto anche come infarto non- Q. L infarto Q inizia con un sopra- slivellamento del tratto ST isoelettrico e successivamente compare l onda Q patologica. Tale onda dura più di 0.04 s ed ha una ampiezza di circa 1/3 (o1/2) del complesso QRS. L onda Q persiste in tali condizioni per tutta la vita. L infarto non- Q presenta un sotto- slivellamento di ST simile all ipertrofia miocardica con inversione dell onda T. Si possono notare anomalie delle derivazioni bipolari e unipolari degli arti già a partire dalla non consensualità delle onde T ed R ma andando ad analizzare le precordiali si osservano una serie di eventi che consentono una diagnosi di infarto del miocardio: in V5- V6 l ampiezza del complesso QRS; inversione dell onda T per anomalie della ripolarizzazione; sopraslivellamento di ST in V2 V3.