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1 A cura di Rosario Forlano * MEDICINA Quel pallone... BIB dentro me! Trattamento endoscopico dell'obesità obesità è una patologia in costante aumento e di difficile soluzione, il cui trattamento è ricco di fallimenti e povero di soddisfazioni. A lungo la medicina ufficiale ha mostrato scarso interesse per questo campo lasciandolo invadere da operatori non propriamente sanitari, e favorendo il proliferarsi di leggende metropolitane che ora risulta difficile rimuovere. Quindi parlando di obesità è necessario porre alcune giuste premesse per poter affrontare correttamente il problema. L obesità è una patologia cronica caratterizzata dall aumento della massa corporea grassa, soprattutto di quella intraddominale. Il termine cronico sottolinea come la persona obesa debba confrontarsi con questo problema per tutta la vita e che l abbassamento della guardia favorisce la recidiva dell obesità. La mancata accettazione del concetto di cronicità porta il paziente a dimagrire durante un breve periodo di sacrificio ed a riprendere successivamente i chili persi non appena ritiene di poter abbandonare il regime dietetico, queste variazioni del peso costituiscono il cosiddetto andamento a jo jo. La classificazione dell obesità si basa sul valore del BMI (Body Mass Index) anche detto IMC (Indice di Massa Corporea) che si calcola dal rapporto fra peso ed altezza (Tab. 1) del paziente; si identificano così il normopeso (BMI= ), il sovrappeso (BMI= ), l obesità lieve (BMI= ), l obesità moderata (BMI= ), l obesità severa (BMI= ), la superobesità (BMI>50) e la supersuperobesità (BMI>60). Tranne in ben individuate e rare malattie endocrine, l obesità si verifica a causa di un eccessivo introito alimentare e quindi calorico, che si prolunga nel corso di anni. La prima ed immediata terapia dell obesità è costituita da un regime dietetico controllato. Per ottenere risultati è necessaria molta convinzione e moltissima forza di volontà; il dimagrimento è ottenibile a costo di sacrifici e può diventare stabile solo quando si modificano definitivamente le abitudini alimentari. Uno studio condotto su pezzi anatomici, ha evidenziato che le dimensioni, il volume ed il peso dello stomaco di persone obese non presentano significative differenze rispetto a quelle dello Tab. 1 Ospedale pugliasalute - trenta - febbraio 2007

2 stomaco di persone normopeso. Questo studio esclude quindi che variazioni anatomiche dello stomaco possano essere causa dell obesità, conseguentemente punta il dito in modo chiaro sulla volontà ad alimentarsi in modo eccessivo; la famiglia, il mondo del lavoro e le frequentazioni sociali sono gli ambiti in cui le abitudini alimentari sbagliate vanno ricercate e corrette. Lo stato di salute del paziente obeso subisce, inizialmente in modo poco appariscente, l effetto nefasto dell obesità. Di questo effetto è necessario prendere coscienza perchè il paziente spesso collega il dimagrimento al solo miglioramento estetico, di cui può non sentirne il bisogno. Invece il dimagrimento è necessario per bloccare l evoluzione delle cosiddette comorbidità: ipertensione arteriosa, malattie cardiache, respiratorie ed epatiche, diabete mellito e ipercolesterolemia, malattie osteo-articolari della colona vertebrale, del ginocchio e delle caviglie. Queste malattie sono indotte o aggravate dall obesità, e la prevenzione o la terapia di queste malattie prevede innanzitutto il calo del peso. Quindi la proposta di una ben documentata tecnica di dimagrimento non deve preoccupare meno del persistere dell obesità. Il dimagrimento della persona obesa è strettamente legato alla capacità di seguire una dieta bilanciata, ipocalorica ed ipolipidica che ha l obiettivo di ridurre la massa grassa, lasciando inalterata la massa magra muscolare. Per ottenere questo in modo stabile è necessario costruirsi un nuovo stile di vita adattato alla dieta e non subire la dieta come una imposizione temporanea da cui liberarsi dopo breve tempo. Alla dieta deve accompagnarsi una attività fisica che deve essere costante nel tempo ed incrementata gradualmente; per esempio passeggiare quotidianamente per mezzora o un ora, salire e scendere le scale senza usare l ascensore, andare a fare la spesa a piedi; questo consentirà anche se lentamente di bruciare i grassi di deposito. E invece controproducente lo sforzo intenso ed acuto concentrato in un solo giorno; questa attività induce consumo di zuccheri, abbassa la glicemia e comporta un controproducente aumento dell appetito con effetto opposto al dimagrimento. Dopo numerosi fallimenti dietetici il paziente obeso entra a far parte di un folto gruppo di persone che vive con rassegnazione l aumento progressivo del proprio peso. Prima di proporre l intervento di chirurgia bariatrica, a questo gruppo di persone il trattamento endoscopico con il palloncino intragastrico offre una importante soluzione alternativa. Il palloncino intragastrico Il BIB è un trattamento temporaneo, efficace, non invasivo e reversibile. La non invasività è correlata alla tecnica perché il posizionamento del palloncino avviene attraverso la bocca senza dover creare aperture chirurgiche; la reversibilità è dimostrata dal ritorno alla normalità dello stomaco dopo la rimozione del palloncino intragastrico. L idea del palloncino intragastrico nasce negli anni ottanta, dall osservazione clinica di pazienti che presentano bezoari nello stomaco, cioè accumulo spontaneo di materiale alimentare indigerito. La presenza di questo materiale nello stomaco causava nei pazienti perdita di appetito e dimagrimento, fino ad uno stato quasi cachettico. Viene allora creato un beozaro artificiale di forma simile ad una lattina di coca-cola, riempito con aria e depositato nello stomaco. Questo sistema, noto come il palloncino di Garren-Edward, si dimostra però scarsamente efficace e gravato da un alto numero di complicanze, per cui viene abbandonato. Ma l esperienza maturata risulta utile per creare un palloncino con nuove caratteristiche; forma sferica, consistenza morbida, radiopaco, riempito con acqua, di volume modificabile: il Bioenterics Intragastric Balloon (BIB). Il suo meccanismo d azione è basato sulla occupazione di parte della cavità gastrica con riduzione dello spazio a disposizione per il cibo; il peso del palloncino induce distensione della parete dello stomaco e ritardato svuotamento gastrico; tutti questi elementi combinati fra di loro portano al senso di sazietà precoce; è poi presente un generico disconfort addominale con nausea, vomito e dolore che contribuiscono a ridurre ulteriormente il gusto per il cibo e quindi di fatto riducono l appetito. L effetto ultimo è la maggiore capacità del paziente a rispettare la dieta proposta. Le indicazioni al posizionamento del BIB sono rappresentate da: 1- Obesità lieve e moderata dopo fallimenti dietetici 2- Obesità severa, superobesità e supersuperobesità come preparazione alla chirurgia bariatrica per ridurre il rischio anestesiologico e cardiovascolare o per ridurre il rischio di conversione laparoscopicolaparotomico nell intervento di bendaggio gastrico; infatti con il dimagrimento si ha la riduzione del grasso intraddominale e del volume del lobo sinistro del fegato, che possono costituire un ostacolo durante l intervento laparoscopico; quando è controindicata la chirurgia bariatrica; quando il paziente rifiuta la chirurgia bariatrica. 3- Obesità lieve, moderata, severa, superobesità e supersuperobesità come preparazione alla chirurgia addominale, ortopedica, cardiaca e vascolare per ridurre il rischio anestesiologico e cardiovascolare. Il sistema BIB è controindicato nei seguenti casi: Antecedente intervento chirurgico sullo stomaco Ernia iatale di diametro oltre i 5cm pugliasalute - trentuno - febbraio 2007

3 Patologie in atto a carico di esofago, stomaco e duodeno come stenosi o diverticoli dell esofago, esofagite da reflusso, varici esofagee o gastriche, ulcera gastrica o duodenale Recente trattamento per neoplasia maligna Scarsa affidabilità per problemi psicologici, abuso di alcool o uso di droga. Costituiscono invece una controindicazione relativa l assunzione cronica di farmaci a rischio e la gravidanza o l allattamento. Quando sono risolte queste condizioni, è possibile posizionare il palloncino intragastrico. Trattamento Poiché l obesità è una condizione patologica complessa, è necessario costituire una equipe multidisciplinare per affrontare compiutamente tutte le problematiche correlate all obesità. Il reclutamento dei pazienti inizia con un colloquio fra l endoscopista e il paziente, per verificare l indicazione al trattamento, ed informare compiutamente il paziente dei vantaggi, dei limiti e delle complicanze legate alla metodica. Il reclutamento può anche iniziare con una valutazione dell internista, del Fig.7 dietologo o dell endocrinologo. Qualunque sia il punto iniziale, il paziente viene successivamente valutato anche dagli altri specialisti sopracitati. Quindi si passa ad una visita dello psicologo e/o dello psichiatra e di eventuali altri specialisti necessari in base alle condizioni cliniche del paziente. Fig.4 Fig.2 Questo iter si compie ambulatoriamente nell arco di 1-2 mesi, e ciò costituisce un lasso di tempo utile al paziente per maturare la convinzione sul trattamento. Il posizionamento del palloncino viene effettuato in regime di ricovero ospedaliero, in sedazione anestesiologica profonda. La presenza dell anestesista durante le manovre suscita un erroneo senso di paura, mentre costituisce un importante garanzia per il paziente le cui funzioni vitali (cardiaca e respiratoria) vengono costantemente monitorizzate; inoltre il paziente non ha alcun ricordo delle manovre e l endoscopista può concentrarsi esclusivamente sulla tecnica endoscopica. Il sistema BIB (Fig. 1-2) è costituito dal catetere di posizionamento; ad una estremità è collocato il palloncino di silicone sgonfiato mentre all estremità opposta è collegato un raccordo Luer per il sistema di riempimento. Il catetere presenta all interno un mandrino di irrigidimento. Le manovre cominciano con un esame endoscopico Fig.1 dell esofago, dello stomaco e del duodeno per accertarsi che questi visceri siano sani. Dopo il completamento dell esame endoscopico, si introduce dalla bocca il sistema palloncino-catetere come un normale sondino. Al raggiungimento del cavo gastrico, si ha la sensazione della cessata resistenza, corrispondente ad una misurazione di riferimento. Si sfila il mandrino, si collega il catetere alla siringa e sotto controllo endoscopico si riempie il palloncino con 500cc di soluzione fisiologica e 10cc di blu di metilene. Infine, con un lieve strappo, si stacca il catetere ed il palloncino rimane libero nel cavo gastrico (Fig. 3-4). Dopo il posizionamento del BIB il paziente osserva 24 ore di digiuno, che continua se persistono nausea, vomito e dolore addominale. A 24 ore si esegue un controllo ecografico (Fig. 5) della posizione e della dimensione del palloncino, che serviranno di riferimento per i controlli successivi. Alla cessazione dei disturbi il paziente riprende l alimentazione con Fig.3 una bevanda, prosegue con una dieta liquida e può essere dimesso. Successivamente si passa a cibi semiliquidi e quindi Fig.5 ad una alimentazione quasi normale con una dieta di Kcal/die osservando alcune precauzioni come bere almeno 1500cc di acqua, mangiare lentamente, masticare con cura, cenare almeno due ore prima di andare a dormire, escludere dalla alimentazione pesce spinato, cibo duro o altri alimenti che possono lesionare il palloncino. Il posizionamento del palloncino è seguito da una prescrizione dietetica, quindi Fig.6 non va visto in antitesi ma in associazione ad un regime dietetico. Durante il periodo di permanenza del palloncino nel cavo gastrico sono prescritti un antiacido ogni giorno e antispastici ed antiemetici al bisogno. La presenza del palloncino nel cavo gastrico non limita le normali attività del paziente. Nei mesi successivi il paziente deve controllare il peso corporeo, la quantità ed il colore delle urine; seguire la dieta prescritta, riprendere l attività fisica, usufruire del supporto multidisciplinare. I problemi che si possono verificare in corso di trattamento sono principalmente tre: 1- La mancanza di fastidi, come se il palloncino non fosse presente nel cavo gastrico; questo spesso corrisponde al fallimento del trattamento. 2- Un eccesso di sintomi, soprattutto dolore e vomito, possono portare il paziente a chiedere la rimozione precoce del palloncino. pugliasalute - trentadue - febbraio 2007

4 3- La rottura del palloncino si rende evidente con la colorazione azzurro-verde delle urine; in questi casi il palloncino può essere ritrovato nello stomaco ed estratto endoscopicamente oppure può attraversare il piloro e discendere nell intestino fino ad essere eliminato con le feci; in casi eccezionali ma descritti il palloncino può bloccarsi in un ansa intestinale e causare una occlusione intestinale risolvibile solo con un intervento chirurgico. Il sistema BIB viene rimosso entro 6 mesi dal posizionamento. La rimozione del BIB è anch essa eseguita in regime di ricovero ospedaliero ed in sedazione anestesiologica profonda. Le manovre prevedono il raggiungimento del cavo gastrico ove si localizza endoscopicamente il palloncino. Si lacera il palloncino (Fig. 6-7) con una pinza da corpo estraneo facendo fuoriuscire il liquido che si aspira fino al completo svuotamento del palloncino, che infine viene rimosso. Risultati La casistica personale si basa su 108 palloncini posizionati in 120 pazienti. Un quadro completo si ha con l esame dei dati del GILB Tabella. 1 - Risultati (1.2%) ed Ulcera gastrica in 5 casi (0.2%) trattati con terapia medica ad alte dosi. Ostruzione gastrica da blocco del palloncino nell antro in 19 casi (0.76%) risolti con rimozione precoce del palloncino. Rottura spontanea del palloncino in 9 casi (0.36%) trattati con la rimozione del palloncino o risolti spontaneamente con l evacuazione del palloncino con le feci; solo in due casi il palloncino si è bloccato nell intestino ed è stato necessario un intervento chirurgico per la sua rimozione. Perforazione gastrica 5 casi (0.19%) in pazienti sottoposti precedentemente a chirurgia gastrica; 2 di questi pazienti (0.08%) sono deceduti; in seguito a questa esperienza la precedente chirurgia gastrica è stata ritenuta controindicazione assoluta al posizionamento del palloncino intragastrico. Conclusioni L efficacia del BIB è stata dimostrata con studio prospettico, randomizzato, in doppio ceco incrociato. In pratica, dopo consenso informato, sono stati creati due gruppi di pazienti: all inizio nel gruppo A è stato posizionato il palloncino, mentre nel gruppo B non è stato posizionato. Maggio 2000 Settembre pz 722m / 1.793f Età media 38.9 ± 14.7 (range 12-71) BMI medio 44.4 ± 7.8 Kg/m2 (range ) Peso medio in eccesso 59.5 ± 29.8 Kg (range ) BMI medio 35.4 ± 11.8 Kg/m2 (range 24-73) BMI perso 4.9 ± 12.7 Kg/m2 (range 0-25) % Peso in eccesso perso 33.9 ± 18.7 (range 0-87) (Gruppo Italiano Lap-BIB) in cui confluiscono i dati di tutti i centri italiani. Una recente pubblicazione fa riferimento a pazienti trattati in Italia da Maggio 2000 a Settembre 2004 (Tab 2). Il BIB consente un calo ponderale medio di 18Kg, variabile fra 7Kg ed 30Kg. Il dimagrimento comporta riduzione del grasso intraddominale e della steatosi epatica. Malattie correlate all obesità come ipertensione arteriosa e diabete mellito di tipo 2, sono meglio controllate dalla terapia medica che può essere ridotta o sospesa. Con il dimagrimento migliorano inoltre la funzionalità cardiaca, la funzionalità respiratoria e la postura. Nei pazienti si sono verificate le seguenti complicanze (Tab. 3). Intolleranza psicologica in 11 pazienti (0.44%) nei Tabella 2 - Complicazioni quali il palloncino è Intolleranza psicologica 11 (0.44%) stato rimosso Esofagite da reflusso 32 (1.27%) precocemente Ulcera gastrica 5 (0.2%) in un periodo compreso fra Ostruzione gastrica 19 (0.76%) 24 ore ed 1 Rottura del pallone 9 (0.36%) m e s e. Perforazione gastrica 5 (0.19%) Esofagite da Mortalità post-operatoria 2 (0.08%) reflusso in 32 pazienti Tabella 4 Dopo 3 mesi nel gruppo A il palloncino è stato rimosso e nel gruppo B è stato posizionato. Tutte le manovre sono state eseguite tenendo i pazienti all oscuro (Tab. 4) della decisione presa. Alla fine dei 6 mesi si è potuto dimostrare che il dimagrimento è avvenuto solo nel trimestre in cui i pazienti avevano effettivamente il palloncino intragastrico (Tab. 5). Tabella 5 pugliasalute - trentatre - febbraio 2007

5 Il palloncino è un provvedimento temporaneo, che fa prendere coscienza del problema obesità, ne rende tangibile la soluzione rompendo il circolo vizioso non mangio, ma ingrasso. I risultati conseguiti sono rafforzati con il BIBsequenziale, cioè il posizionamento di un secondo BIB, dopo che il primo è stato efficace ed il paziente ha dimostrato stabilità nel dimagrimento. Il palloncino aiuta a compiere una rieducazione alimentare volta a cambiare lo stile vita. Nei pazienti giovani con obesità lieve e moderata presenta maggiore efficacia. Nei pazienti con obesità severa, superobesità e supersuperobesità, gravati dal rischio della recidiva, il trattamento con BIB deve normalmente costituire l atto preliminare alla chirurgia bariatrica, perché riduce il rischio operatorio ed il rischio di conversione laparoscopialaparotomia. Nell obeso da sottoporre ad interventi di chirurgia cardiaca, vascolare, addominale, ginecologica ed ortopedica, il BIB riduce il rischio chirurgico. Per il futuro è auspicabile una evoluzione tecnica del palloncino per risolvere alcuni problemi. Poter modificare il riempimento del palloncino consentirebbe di aumentare il contenuto liquido ed il peso del palloncino nei casi in cui è scarsamente percepito; oppure di aspirare il liquido e ridurre il peso annullando i fastidi eccessivi. Inoltre se il palloncino anche svuotato rimane nel cavo gastrico si annulla la pericolosità legata alla rottura ed alla migrazione del palloncino. Con questi accorgimenti si potrebbe migliorare l efficacia e ridurre le complicanze del palloncino intragastrico BIB. * Dirigente medico della Struttura Complessa di Endoscopia Digestiva Ospedale Casa Sollievo della Sofferenza, I.R.C.C.S. di San Giovanni Rotondo Bibliografia 1) A Csendes, AM Burgos. Size, Volume and Weight of the stomach in patients with morbid obesity compared to controls. Obesity Surgery, 15, 2005: ) A Genco, T Bruni, SB Doldi et al. Bioenterics intragastric balloon: the italian experience with 2,515 patients. Obesity Surgery, 15, 2005: ) A Genco, M Cipriani, V Bacci et al. BioEnterics Intragastric Balloon (BIB): a short-term, double-blind, randomised, controlled, crossover study on weight reduction in morbidly obese patients. Intern J Ob, 2006 (30): Menù di Carnevale Condannare l obesità non significa condannare la buona cucina e quello che rappresenta in fatto di salute e di cultura. Allora abbiamo pensato di inserire qui una proposta che possa onorare questa parte dell anno, la festa del Carnevale. Poi, con l'arrivo della primavera, ci rimetteremo in carreggiata mangiando mogi, mogi, una foglia di insalata A Carnevale dominano i colori e l'allegria. Ecco quindi un menù fantasioso e davvero coloratissimo che rispecchia i colori della nostra Murgia e della cultura contadina, dove nei mesi invernali il maiale la fa da padrone, complice anche la scienza alimentare, che ha sfatato molti dei miti assassini legati al maiale. Certo è un po grasso, ma semel in anno E poi ancora il nostro buon pane e i funghi Cardoncelli. Ma senza dimenticare il nostro mare azzurro con le triglie di scoglio. Questo menù di Carnevale è adatto sia a commensali di buon appetito che a quelli più pretenziosi e raffinati, ma, attenzione, per chi ha qualche centimetro di troppo, è saggio ridurre le porzioni ad assaggi. E poi, non è obbligatorio seguirlo tutto! Vi invitiamo perciò da noi, a Noci, nel Paese dell Enogastronomia a gustare questo Menù: Filetti di triglia su crema di cavolo nero al lardo di campagna tortino di melanzane con dadolata di pane di Altamura e pomoforino stufato Gnocchi arlecchino con verdurine Tagliata di filetto di manzo con canelle di patate ai funghi cardoncelli Carambola caramellata su salsa gianduia Chiacchiere Vi auguriamo intanto di passare un Carnevale spensierato e allegro senza pensare troppo alla dieta. Hotel Cavaliere - Noci (Ba) pugliasalute - trentaquattro - febbraio 2007